Patogenesis, Diagnosis

dan Penatalaksanaan
Infeksi HIV

RAVEINAL
 SISTEM IMUN NORMAL
Stem cell

Myeloid precursor Lymphoid precursor

Platelets Helper T cell
( CD 4 )

Monocyte
Eosinophil Supressor T cell
( T reg )
Cytotoxic T cell
B Cell ( CD 8 )
Neutrophil
Mast cell
Basophil
Macrophage Plasma Cell
 Sistim Kekebalan Tubuh Normal
• Melindungi tubuh dengan
mengenali antigen pada
bakteri/ virus
• Terdiri dari dari Organ dan
jaringan lymphoid
• Darah
• Bone marrow
• Thymus
• Lymph node
• Lien
• Lymphatic vessels
• Semua komponen penting
untuk produksi dan
pematangan limfosit
• Sel T dan Sel B diproduksi oleh
stem sel di sumsum tulang
 Sistim Kekebalan Normal

• Melindungi tubuh dengan mengenali antigen pada

bakteri/ virus

• Terdiri dari organ dan jaringan limfoid  penting

untuk produksi dan pematangan limfosit atau lekosit

• Sel T dan Sel B diproduksi oleh stem sel di sumsum

tulang
Sel Limfosit T
– Ada 2 fungsi: regulasi sistem imun dan
membunuh sel-sel yang membawa target
antigen spesifik.
– Sel CD4 merupakan sel pembantu yang
mengaktivasi sel B, killer cells, dan makrofag
saat ada antigen spesifik.
– Sel CD4 melakukan replikasi sekitar 100 juta /
hari
– Sel CD4 merfupakan sel target utama virus HIV
– CD8+ membunuh sel yang terinfeksi virus atau
bakteri, juga sel-sel kanker
(effector/fighter/cytotoxic)
Sel Limfosit B
– mengenali antigen spesifik dan
menghasilkan antibodi spesifik
– Antibodi bekerja :
* membungkus antigen lalu memicu sistem
komplemen
* membungkus antigen & membuat
antigen
mudah utk di fagosit
– IgG, IgA, IgM, IgD, IgE
 Jika sistem imun melemah atau rusak oleh
virus seperti HIV, tubuh akan rentan
terhadap infeksi oportunistik (IO)

 HIV menyebabkan kerusakan sistem imun

yang hebat dengan menggunakan DNA dari
limfosit-T CD4+ untuk bereplikasi, dan
menghancurkan limfosit-T CD4+ itu sendiri
 Klasifikasi HIV
• HIV termasuk dalam family retrovirus, genus
lentivirus
• Lentivirus mempunyai ciri :
– Menyebabkan infeksi kronis
– Kemampuan replikasi yg persistent
– Menyerang SSP
– Long period clinical laten
• Retrovirus mempunyai ciri ciri
– Dikelilingi oleh membran lipid
– Mengandung 2 copy ssRNA
– Mempunyai variabel genetik yg banyak
– Menyerang semua vertebrata
– Mempunyai kemampuan replikasi unik
Type dan subtype HIV
Struktur HIV
• Envelop
– gp 120
– gp41

• Enzym
– Reverse transcriptase
– Integrase
– Protease

• Inti
– P17 (matrix)
– P24 (kapsid)
– P7/P9 (nucleocapsid)
 Siklus Replikasi HIV

5 fase replikasi virus HIV :

1. Binding dan entry (fusion)

2. Reverse transcription
3. Replication
4. Budding
5. Maturation
Copied from Graeme Meintjes
 Transmisi HIV
1. Seksual

2. Jarum suntik yang tercemar

3. Ibu ke anak
Transmisi
HIV
1. HIV masuk ke dalam tubuh
dengan 2 cara
 Penetrasi permukaan
mukosa
 Inokulasi langsung
melalui darah

2. Masuk sebagai virus

bebas atau sel yg
terinfeksi HIV

3. HIV dapat ditranmisikan

dari virus ke sel atau sel
ke sel
 Target Sel dan
Jaringan
Sasaran Mayor :
1. Limfosit T CD4+
2. Monosit/makrofag

Sasaran Minor :
- Sel-sel Langerhan
- Precursor monosit CD34+
- Timosit triple negatif
(CD3/CD4/CD8)
- Sel dendritik
HIV masuk kedalam tubuh pada awal
infeksi

• HIV masuk
kedalam host
melalui imun
sistem yang ada
dalam mukosa
epitelium
• Terjadi dalam 2
hari pertama
infeksi
• Infeksi menjalar ke
seluruh jaringan
dalam 3 hari
• Infeksi menyebar ke
makrofag jaringan
mengaktifkan sel CD4
dalam kelenjar lymfe
• Masuk dalam
peredaran darah
• Masuk ke dalam
organ
Perjalanan Alamiah Infeksi HIV dan
Komplikasi Umum

Primer
– Replikasi HIV yg
cepat (107 partikel
infeksius /mm3 per
hari)
– Respons imun anti-
HIV muncul (Cell
mediated + humoral)
– Faktor antiviral sel
CD8 meningkat
Stadium Penyakit pada Infeksi HIV
1. Stadium Klinis I
2. Stadium Klinis II
3. Stadium Klinis III
4. Stadium Klinis IV
 Stadium Klinis I
• Asimptomatik
• Limfadenopati generalisata
 Stadium Klinis II

• Berat badan berkurang <10%

• Manifestasi kulit dan mukosa ringan :
dermatitis seboroik, prurigo, infeksi jamur di
kuku, ulserasi oral berulang, kheilitis angularis
• Herpes zoster
• Infeksi saluran napas bagian atas yang
berulang
 Stadium Klinis III
• BB berkurang >10%,
• diare kronik >1 bulan,
• demam >1 bulan,
• kandidiasis oral,
• TB paru,
• Infeksi bakterial berat
 Stadium Klinis IV

• Wasting sindrome, PCP, Toksoplasmosis otak,

Diare kriptosporidiosis >1 bulan, Kriptokokosis
ekstra paru, inf CMV selain hati, limpa, kgb,
Herpes simpleks >1 bulan, PML (kelainan
syaraf), infeksi jamur luas (koksidiomikosis,
histoplasmosis), kandidiasis esofagus, trakea,
bronki MAC, Septikemia salmonela non-tifoid, TB
ekstra paru Limfoma, S Kaposi, Ensefalopati HIV
 Kegagalan Sistim Imun dan Sistim
pertahanan Virus
Sistim pertahanan diri virus
HIV :
1. HIV provirus “Tidur” (laten)
dalam sel yg terinfeksi
 Virus berada diantara
folikel dendrit
2. Terjadi mutasi baik genotype
maupun fenotype akibat
tekanan oleh CTL &
neutralizing antibodi
3, Perubahan struktur envelop
 Pola Progresi
Penyakit

Typical 5-10
Progressor tahun
90 %
Infeks Rapid Progressor <3
i <5 % tahun
HIV
Long-term
<10% Non- >10-15
progressor th
VL rendah, CD4 stabil
 Pola Progresi Penyakit HIV
pada anak-anak

Peripartum
70-80%
Typical Progressor 6 tahun

Intra
20-30% uterine
Infeksi
HIV Rapid Progressor <2
perinatal tahun
<5 %
Long-term
Non- >10-15
progressor tahun
 Perjalanan alamiah infeksi
HIV-1 yg tidak diobati

1000

800
CD4 200-
500
Gejala
Sel
600 Konstitusional
CD4+

400

200

0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Infeksi Waktu dalam Tahun

 Tes HIV
1. Consent (persetujuan pasien)
2. Confidentiality (konfidensialitas)
3. Counseling (konseling)
4. Correct test result (hasil tes yang sahih)
5. Connect to care, prevention and
treatment services ( dihubungkan dengan
layanan pengobatan, perawatan dan
pencegahan )
 Tes HIV

• Sampel diambil dari darah atau cairan tubuh

• Ada 2 tes :
1. Tes antibodi  mendeteksi antibodi thd
HIV
a) Tes Elisa  positif bila 3 kali reaktif
dengan reagen yang berbeda
b) Tes cepat / rapid test : positif bila
reaktif dengan 3 reagen yang berbeda
 banyak di pakai
2. Tes viral load  mendeteksi jumlah virus
 diagnostik dan follow up
 Alur layanan tes
HIV
Kelompok pasien yang di tes
HIV
Pasien di sarana rawat
 LSL, Waria, WPS/PPS, jalan dan rawat inap
Penasun dan Pelanggan
 Ibu hamil
 Anak dari Ibu HIV
 Pasien TB
 Pasien IMS atau dengan
keluhan IMS
 Pasien hepatitis Menerima verbal
 Pasien dengan gejala
penurunan kekebalan consent
tubuh (IO)
 Pasangan ODHA
 WBP
 Di daerah Epidemi
Meluas semua orang
yang datang ke Menerima Tes Menolak tes
Fasyankes

Ke laboratorium Tanda tangan surat pernyataan, beri informasi

manfaat tes, dan edukasi pencegahan
Hasil lab baik reaktif atau non reaktif dikembalikan ke nakes pengirim

Positi Inkonklusif Negati

f f

Jelaskan makna hasil tes, jelaskan secara garis besar, apa

langkah yang akan dilakukan di klinik terpadu untuk akses
layanan ARV beserta semua paket perawatan
 Penularan HIV pada Anak
1. Transmisi vertikal: >90%
– Sebagian besar infeksi HIV pada anak didapat
pada periode perinatal lewat transmisi dari ibu
HIV+ ke bayinya.
– Epidemiologi infeksi HIV anak yang didapat
pada periode perinatal berkaitan erat dengan
epidemiologi infeksi HIV pada perempuan
2. Transmisi horizontal
– Transfusi darah
– Jarum suntik – remaja pengguna narkoba
– Hubungan seks (perkosaan, dll)
 Transmisi HIV dari Ibu ke Anak

Setelah
Intrauterin Saat Persalinan
melahirkan (ASI)
5-10% 10-20%
5-20%
<
ARV ibu ARV ibu ARV bayi 2%
Pilihan persalinan Susu formula
aman
Keseluruhan risiko tanpa pemberian ASI : 15-30%
Risiko dengan pemberian ASI 6 bulan : 25-35 % JAMA 2000;283:1175–82
Risiko dengan pemberian ASI 18-24 bulan : 30-45% WHO, 2006
ALUR DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA ANAK USIA
<18 BULAN
Uji virologis tersedia

Usia 6-8
minggu
ALUR DIAGNOSIS INFEKSI HIV PADA ANAK USIA
<18 BULAN
Uji virologis tidak tersedia
Diagnosis HIV presumtif pada bayi dan anak <18
bulan
bila uji virologi tidak tersedia
Diagnosis presumtif infeksi HIV ditegakkan apabila:
Pemeriksaan serologi HIV reaktif (seropositif) DAN
Terdapat dua gejala dari:
 Oral thrush
 Pneumonia berat
 Sepsis berat
ATAU
Penyakit yang merupakan indikator AIDS:
Pneumonia pneumosistis, meningitis kriptokokus, gizi buruk, kandidosis
esofageal, sarkoma kaposi dan tuberkulosis ekstraparu

Petunjuk lain yang mendukung infeksi HIV pada anak HIV seropositif,
termasuk:
 Kematian ibu terkait infeksi HIV
 Penyakit pada ibu terkait HIV
 CD4 <20%
 • Jika PCR tidak bisa dilakukan, • Jika antibodi 9 bulan
profilaksis kotrimoksasol negatif: bayi tidak
diteruskan, lakukan terinfeksi (kecuali masih
pemeriksaan antibodi pada
ASI): stop kotrimoksasol
usia 9 bulan • Jika antibodi 9 bulan
Bayi sehat dari Ibu positif: ulangi antibodi di
12-18 bulan
HIV+
USIA 6 USIA 4- USIA 9 USIA
LAHIR
MINGG 6 BULAN 18
U BULAN BULAN

PROFILAKSIS ARV: PROFILAKSIS

• AZT – SF KOTRIMOKSASOL
• AZT + NVP – ASI
EKS
EID (PCR EID (PCR ANTIBODI ANTIBODI
DNA HIV) DNA HIV) (KONFIR
I II MASI)
• Profilaksis ARV dihentikan, berikan profilaksis • Jika hasil PCR II negatif,
kotrimoksasol profilaksis kotrimoksasol
dihentikan
• Jika hasil PCR I atau II positif  terapi ARV (3
obat), konfirmasi ulang PCR
 Tatalaksana
Terapi Antiretroviral (ART)
 Tujuan Terapi
ARV
• Menurunkan jumlah virus dalam
darah sampai tidak terdeteksi dan
mempertahankannya
• Memperbaiki kualitas hidup
• Mencegah infeksi oportunistik
• Mencegah progresi penyakit
• Mengurangi transmisi kepada yg lain
 Klasifikasi ARV
1. Nucleoside reverse transcriptase inhibitor
(NRTI)
2. Non nucleoside reverse transcriptase inhibitor
(NNRTI)
3. Protease inhibitor (PI)
4. Entry inhibitor
• CCR5 inhibitor
• CXCR4 inhibitor
• Fusion inhibitor (FI)
5. Integrase inhibitor
6. Maturation inhibitor
7. CD4 binding inhibitor (ibalizumab)
 Target Terapi
Antiretroviral

Attachme
nt
Inhibitor,
Corecepto
r
Fusion
Antagonis
Inhibitor NRTI,
t
Entry NNRTI
Inhibitor

Reverse PI
Transcriptas
e Inhibitor
Integrase Protease
Inhibitor Inhibitor Maturatio
n Inhibitor
 Cara kerja NRTI
• Obat kelas NRTI ini akan berkompetisi dengan
virus untuk menduduki nukleosid yang terdapat
di enzim reverse transcriptase yang terdapat
pada virus dengan akibat tidak terjadi
pembentukan DNA-HIV yang diperlukan untuk
replikasi.

• Obat yang termasuk kelas NRTI adalah:

zidovudin (AZT, ZDV), lamivudin (3TC),
abacavir (ABC), emtricitabin (FTC), tenofovir
disoproxil fumarat (TDF)
 Cara kerja NNRTI

• Obat kelas NNRTI ini secara langsung

akan mengikat enzim reverse transcriptase
yang terdapat pada virus, sehingga HIV
RNA tidak dapat membentuk HIV DNA.

• Obat yang termasuk kelas NNRTI adalah:

nevirapin (NVP), efavirienz (EFV), rilpivirine
(RPV).
 Cara kerja PI

• Obat kelas PI menghambat aktivitas

enzim protease, yang digunakan HIV
untuk memecah poliprotein besar menjadi
ukuran kecil yang diperlukan untuk
membentuk partikel virus baru.

• Obat yang termasuk kelas PI adalah:

lopinavir/boosted-ritonavir (LPV/r).
 Obat ARV yang tersedia
NRTI NNRTI PI
Zidovudine (AZT) Efavirenz (EFV) Indinavir (IDV)
Stavudine (d4T) Delavirdine (DLV)  Nelfinavir
(NFV)
Lamivudine (3TC) Nevirapine (NVP) Saquinavir
(SQV)
Didanosine (ddl) Etravirine (ETV) Amprenavir
(APV) 
Abacavir (ABC) Rilpivirine (RPV)) Ritonavir (RTV)
Zalcitabine (ddC)  Doravirine (DOR) Lopinavir (LPV)

Emtricitabine (FTC) Atazanavir

(ATV)
Integrase inh Fosamprenavir
(FPV)
Raltegravir (RAL) Tipranavir
(TPV)
Dolutegravir (DTG) Darunavir
(DRV)
Elvitegravir (EVG)
Bictegravir (BTG)
(EVG)
NtRTI CCR5 antagonis FI
Tenofovir (TDF) Maraviroc (MRV) Enfuvirtide
(ENF)
Tenofovir Alafenamid (TAF)
 Siapa yang berhak
untuk mendapat ART

Semua ODHA perlu

mendapat
ANTIRETROVIRAL!
 ART – Menurunkan
stigmatisasi

Apabila orang mengetahui tersedianya

pengobatan HIV, maka :
– Meningkatkan jumlah orang yang
meminta tes HIV
– Meningkatkan kepedulian masyarakat
– Meningkatkan motivasi petugas
kesehatan “mereka dapat melakukan
sesuatu untuk pasien HIV”
 Supresi virus yg lengkap
menyebabkan respons
imunologis yg kuat
200
Perubahan jumlah CD4
(sel/mm3)

100

Perubahan jumlah HIV-1 RNA

6 12 24 36 48 72 96
0 0

(log10 copies/mL)
Minggu

–1.5

–2.5

Lengkap 17110073 131 118 122 123 133

Deeks et al. J Infect Dis 2000;

Pengkajian setelah diagnosis HIV
1. Melakukan penyaringan terhadap
infeksi oportunistik dan komorbid yang
mungkin timbul
2. Menentukan stadium klinis, termasuk
definisi penyakit HIV lanjut dan AIDS
3. Paket layanan perawatan dukungan
pengobatan
 Penyakit HIV Lanjut / Berat
• Dewasa, remaja, anak > 5 tahun :
jumlah sel CD4 < 200 sel/mm3 atau Stadium Klinis 3
atau 4 pada saat masuk perawatan HIV

• Semua anak < 5 tahun yang terinfeksi HIV pada saat

masuk perawatan HIV dipertimbangkan sebagai
penyakit HIV lanjut

• Dewasa dengan supresi imun yang berat : jumlah CD4

<50 sel/mm3.
 Intervensi utk penyakit HIV
lanjut
1. Skrining, pengobatan dan / atau
profilaksis terhadap infeksi oportunistik
yg sering terjadi,

2. Inisiasi dini ART

3. Meningkatkan dukungan kepatuhan

berobat
 “HAART”

Highly
Active
Anti
Retroviral
Therapy

Selalu gunakan minimal kombinasi tiga

obat antiretroviral
 Paduan ART untuk Dewasa
Paduan pilihan
TDF + 3TC (atau FTC) + EFV dalam bentuk FDC ( Fixed Dose
Combination )

Paduan alternatif
• AZT + 3TC + NVP
• AZT + 3TC + EFV
• TDF + 3TC (atau FTC) + NVP
• AZT + 3TC + *EFV400
• TDF + 3TC (atau FTC) + *EFV400

Rilpivirin (RPV) adalah obat alternatif pada ODHA yang tidak

dapat mentoleransi EFV dan NVP. RPV sebaiknya tidak
digunakan pada ODHA dengan CD4 < 200 sel/mm3 atau viral
load banyak > 100.000 kopi/mL
 Terapi ARV utk Ko-infeksi
TB-HIV
Jumlah CD4 Paduan yang Dianjurkan Keterangan
Berapapun Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
jumlah CD4 Gunakan paduan: EFV (AZT atau segera setelah terapi
TDF) + 3TC + EFV (600 mg/hari). TB dapat ditoleransi
Setelah OAT selesai maka bila perlu (antara 2 minggu
EFV dapat diganti dengan NVP hingga 8 minggu)
Pada keadaan dimana paduan
berbasis NVP terpaksa digunakan
bersamaan dengan pengobatan TB
maka NVP diberikan tanpa lead-in
dose (NVP diberikan tiap 12 jam sejak
awal terapi)
CD4 tidak Mulai terapi TB. Mulai terapi ARV
mungkin segera setelah terapi
diperiksa TB dapat ditoleransi
(antara 2 minggu
hingga 8 minggu)
 Gagal Pengobatan
1. GAGAL VIROLOGIS
Viral Load > 1000 copies/mL berdasarkan pemeriksaan 2 kali berurutan dengan interval 3
bulan, dengan dukungan adherence yg baik setelah pemeriksaan ke-1, setelah paling sedikit
iniasisi ART 6 bulan

2. GAGAL IMUNOLOGIS
Dewasa dan Remaja
Jumlah CD4 < 250 sel/mm3 setelah gagal klinis atau CD4 persisten < 100 sel/mm3
Anak-anak
< 5 tahun
CD4 persisten < 200 sel/mm3
> 5 tahun
CD4persisten < 100 sel/mm3

3. GAGAL KLINIS
Dewasa dan Remaja
Munculnya IO baru atau berulang yg mengindikasikan defisiensi imun berat setelah 6 bulan
pengobatan yg efektif
Anak-anak
Munculnya IO baru atau berulang yg mengindikasikan defisiensi imun berat atau lanjut
setelah 6 bulan pengobatan yg efektif
 Paduan ART Lini Kedua
pada Dewasa dan Remaja
Paduan ARV yang
Paduan lini kedua
Populasi target digunakan pada lini
pilihan
pertama
Dewasa dan remaja (≥ 10 Berbasis AZT atau d4T* TDF + 3TC (atau FTC) +
tahun) LPV/r
Berbasis TDF AZT + 3TC + LPV/r
HIV dan koinfeksi TB Berbasis AZT atau d4T* TDF + 3TC (atau FTC) +
LPV/r dosis ganda
Berbasis TDF AZT + 3TC + LPV/r dosis
ganda
HIV dan HBV koinfeksi Berbasis TDF AZT + TDF + 3TC (atau FTC)
+ LPV/r
*d4T tidak lagi digunakan pada dewasa
 Paduan ART Lini Ketiga

ETR + RAL + DRV/r

ETR = Etravirinie, gol NNRTI; dosis 2 x 200mg

RAL = Raltegravir, gol Integrase Inhibitor; dosis 2 x
400mg
DRV = Darunavir, gol PI; dosis 2 x 600mg
Rising numbers of people living with HIV

Number of new HIV Number people living with HIV,

infections and deaths among global, 1990–2017
the HIV population (all
causes), global, 1990–2017
5 000 50 000
and deaths among those living with HIV

000 000

Number of people living with HIV

Number of new HIV infections

4 000 40 000
000 000

3 000 30 000
000 000

2 000 20 000
000 000
2008

2014
1990

1999
2002
2005

2011

2017
1993
1996

1999
2002
2005
2008
2011
2014
2017
1990

1993
1996
1 000 10 000
000 000
New HIV infectionsDeaths among people living with HIV Number of people living
0 with0 HIV

Source: UNAIDS 2018 estimates.