Askep Ich Kelompok 4 Fix

Askep SH KMB Kelompok 4
Ners STIKES Kusuma Husada 2015
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Gaya hidup manusia dewasa ini semakin mengarah kepada gaya hidup yang
pragmatis. Semuanya memenuhi kebutuhan hidup secara instan dan praktis, dan
mengabaikan segala hal yang ada di balik pragmatisme dalam hidup tersebut. Hal
ini tentu akan membawa berbagai konsekuensi, dan konsekuensi yang paling
rentan adalah masalah kesehatan. Pola hidup yang instan seperti makan makanan
junk food, merokok dan minum kopi yang berlebihan untuk mengusir rasa
kantuk akibat lelah kerja, tidak pernah melakukan olah raga karena harus
mengejar karier serta gaya hidup yang selalu identik dengan narkoba, rokok dan
alkohol maka segala penyakit akan datang menyerang. Bermula dari kelebihan
kolesterol, kelelahan karena kurang istirahat, tingkat stres yang tinggi dan
hipertensi maka timbullah berbagai penyakit seperti jantung dan stroke.
Menurut Batticaca(2008) stroke masih merupakan masalah medis yang
menjadi penyebab kesakitan dan kematian nomor 2 di Eropa serta nomor 3 di
Amerika Serikat. Sebanyak 10% penderita stroke mengalami kelemahan yang
memerlukan perawatan. Penyakit ini juga menimbulkan kecacatan terbanyak pada
kelompok usia dewasa yang masih produktif. Tingginya kasus stroke ini salah
satunya dipicu oleh rendahnya kepedulian masyarakat dalam mengatasi berbagai
faktor resiko yang dapat menimbulakan stroke. Penyebab stroke adalah pecahnya

(ruptur) pembuluh darah di otak dan atau terjadinya trombosis dan emboli.
Gumpalan darah akan masuk ke aliran darah sebagai akibat dari penyakit lain atau
karena adanya bagian otak yang cedera dan menutup atau menyumbat arteri otak.
Secara sederhana stroke didefinisikan sebagai penyakit otak akibat terhentinya
suplai darah ke otak karena sumbatan atau perdarahan dengan gejala lemas,
lumpuh sesaat, atau gejala berat sampai hilangnya kesadaran, dan kematian.
Menurut ctella93 (2008), di Indonesia stroke merupakan penyakit nomor tiga
yang mematikan setelah jantung dan kanker. Bahkan, menurut survei tahun 2004,
stroke merupakan pembunuh no.1 di RS Pemerintah di seluruh penjuru Indonesia.
Diperkirakan ada 500.000 penduduk yang terkena stroke. Dari jumlah tersebut,
sepertiganya bisa pulih kembali, sepertiga lainnya mengalami gangguan
fungsional ringan sampai sedang dan sepertiga sisanya mengalami gangguan
fungsional berat yang mengharuskan penderita terus menerus di kasur.
B. Tujuan Penulisan
1. Tujuan Umum
Penulis mampu menggambarkan asuhan keperawatan secara komprehensif
yang meliputi aspek biopsikososiospritual pada klien dengan ICH (Intra
Cerebri Hemoragik) dengan menggunakan pendekatan proses keperawatan.
2. Tujuan Khusus
Penulis mampu menggambarkan:
a. Konsep teori penyakit ICH (Intra Cerebri Hemoragik).
b. Pengkajian status kesehatan pada Ny. W dengan masalah ICH (Intra
Cerebri Hemoragik) secara komprehensif melalui pendekatan proses
keperawatan.

c. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. W dengan masalah ICH

(Intra Cerebri Hemoragik).
d. Rencana asuhan keperawatan sesuai dengan diagnosa yang muncul pada
Ny. W dengan ICH (Intra Cerebri Hemoragik).
e. Pelaksanaan implementasi keperawatan terhadap Ny. W dengan ICH
(Intra Cerebri Hemoragik)
f. Evaluasi asuhan keperawatan pada Ny. W dengan ICH (Intra Cerebri
Hemoragik)
g. Pendokumentasian asuhan keperawatan yang benar pada Ny. W dengan
ICH (Intra Cerebri Hemoragik)
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Perdarahan intracerebral adalah perdarahan yang terjadi pada jaringan otak
biasanya akibat robekan pembuluh darah yang ada dalam jaringan otak. Secara
klinis ditandai dengan adanya penurunan kesadaran yang kadang-kadang disertai
lateralisasi, pada pemeriksaan CT Scan didapatkan adanya daerah hiperdens yang
indikasi dilakukan operasi jika Single, diameter lebih dari 3 cm. Perifer, adanya
pergeseran garis tengah. Secara klinis hematom tersebut dapat menyebabkan
gangguan neurologis/lateralisasi. Operasi yang dilakukan biasanya adalah
evakuasi hematom disertai dekompresi dari tulang kepala. Faktor-faktor yang

menentukan prognosisnya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan

prognosis perdarahan subdural (Paula, 2009).
Intracerebral hemoragik adalah perdarahan kedalam substansi
otak.
Hemoragik ini biasanya terjadi dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah
kecil dapat terjadi pada luka tembak, cedera tumpul (Suharyanto, 2009).
Intracerebral hemoragik adalah perdarahan dalam jaringan otak itu
sendiri. Hal ini dapat timbul pada cidera kepala tertutup yang berat atau cidera
kepala terbuka. Intracerebral hemoragik dapat timbul pada penderita stroke
hemoragik akibat melebarnya pembuluh nadi (Corwin, 2009)
B. Etiologi
Etiologi dari intracerebral hemoragik menurut Suyono (2011) :
a) Kecelakaan yang menyebabkan trauma kepala
b) Fraktur depresi tulang tengkorak
c) Gerak akselerasi dan deselarisasi tiba-tiba
d) Cedera penetrasi peluru
e) Jatuh
f) Kecelakaan kendaraan bermotor
g) Hipertensi
h) Malformasi arteri venosa
i) Aneurisma
j) Distrasia darah
k) Obat
l) Merokok
C. Manifestasi Klinis
Intracerebral hemoragik mulai dengan tiba-tiba. Dalam beberapa kasus, hal itu
diawali dengan sakit kepala berat, seringkali selama aktivitas. Meskipun begitu,
pada orang tua, sakit kepala kemungkinan ringan atau tidak ada. Dugaan gejala
terbtuknya disfungsi otak dan menjadi memburuk sebagaimana perluasan
perdarahan.
Beberapa gejala seperti lemah, lumpuh, kehilangan perasa, dan mati rasa,
seringkali mempengaruhi hanya salah satu bagian tubuh orang kemungkinan tidak

bisa, berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau

hilang. Mata bisa diujung perintah yang berbeda atau menjadi lumpuh. Pupil bisa
menjadi idak normal, besar atau kecil. Mual, muntah, serangan dan kehilangan
kesadaran adalah biasa dan bisa terjadi pada hitungan detik sampai menit.
Menurut Corwin (2009), manifestasi klinik dari intracerebral hematom, yaitu :
1) Kesadaran mungkin akan segera hilang, atau bertahap seiring dengan
2)
3)
4)
5)
membesarnya hematom
Pola pernapasan dapat secara progresif menjadi abnormal
Respon pupil mungkin lenyap atau abnormal
Dapat timbul muntah-muntah akibat peningkatan tekanan intra cranium.
Perubahan perilaku kognitif dan perubahan fisik pada berbicara dan gerakan
mtorik dapat timbul segera atau secara lambat.

6) Nyeri kepala dapat muncul segera atau bertahap seiring dengan peningkatan
tekanan intracranium.
D. Komplikasi
Pre operasi meliputi :
1. Defisit iskemik
2. Hidrocepalus oedema otak
3. Perdarahan ulang
4. Hematomaintrakranial
5. Kejang
6. Perdarahan gastrointestinal
7. Oedema paru-paru
E. Patofisiologi dan Pathway
Perdarahan intraserebral ini dapat disebabkan oleh karena rupture arteria
serebri yang dapat dipermudah dengan adanya hipertesi. Keluarnya darah dari
pembuluh darah didalam otak berakibat pada jaringan disekitarnya atau
didekatnya, sehingga jaringan yang ada disekitarnya akan bergeser dan tertekan.
Darah yang keluar dari pembuluh darah sangat mengiritasi otak, sehingga

mengakibatkan vasospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat

menyebar keseluruh hemisfer otak dan lingkaran wilisi, perdarahan aneorismaaneorisma ini merupakan lekukan-lekukan berdinding tipis yang menonjol pada
arteri pada tempat yang lemah. Makin lama aneorisma makin besar dan kadangkadang pecah saat melakukan aktivitas. Dalam keadaan fisiologis jaringan otak
pada orang dewasa jumlah darah yang mengali ke otak 58 ml/menit per 100 g
jaringan otak. Bila aliran darah ke otak turun menjadi 18 ml/menit per 100 gr
jaringan otak akan menjadi penghentian aktivitas listrik pada neuron tetapi
struktur sel masih baik., sehingga gejala ini masih reversible. Oksigen sangat
dibutuhkan oleh otak sedangkan O2 diperoleh dari darah, otak sendiri hampir
tidak ada cadangan O2 dengan demikian otak sangat tergantung pada keadaan
aliran darah setiap saat. Bila suplay O2 terputus 8-10 detik akan terjadi gangguan
fungsi otak, bila lebih lama dari 6-8 menit akan terjadi jelas/lesi yang tidak putih
lagi (ireversibel) dan kemudian kematian. Perdarahan dapat meninggikan tekanan
intracranial dan menyebabkan ischemia didaerah lain yang tidak perdarahan,
sehingga dapat berakibat mengurangnya aliran darah ke otak, baik secara maupun
local. Timbulnya penyakit ini sangat cepat dan konstan dapat berlangsung
beberapa menit, jam bahkan beberapa hari (Corwin, 2009)
Pathway
Trauma kepala, fraktur depresi tulang tengkorak, hipertensi,
malformasi arteri venosa, aneurisma, distrasia darah, obat merokok
Pecahnya pembuluh
darah otak (perdarahan
Darahintracerebral)
masuk kedalam
jaringan otak
6

Darah membentuk massa

atau hematoma
Terjadi peningkatan
tekanan intra kranial
Perdarahan intra serebral
Menghalangi peredaran
O2 ke otak
Perubahan perfusi
jaringan serebral
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
Gangguan otot motoric
Penurunan kesadaran
Hambatan mobilitas
fisik
Kekacauan pola
bahasa
Tidak mampu menyampaikan
kata-kata
Kerusakan pada hemisfer
bahasa/wicara
Hambatan komunikasi
verbal
sumber : Corwin (2009)
F. Pemeriksaan Penunjang
1. Angiografi
2. Ct scanning
3. Lumbal pungsi
4. MRI
5. Thorax photo
6. Laboratorium
7. EKG

G. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

1. Penatalaksanaan Medis
a. Terapi konservatif dan operatif
b. Pengendalian tekanan intracranial
c. Pengobatan hipertensi untuk memelihara tekanan perfusi serebral
antara 60 sampai 70 mmHg, anticonvulsant.
d. Pengendalian peningkatan TIK dilakukan Hiperventilasi, Diuretika
dan kortikosteroid tetapi dapat memberi kerugian, misalnya mudah
terkena infeksi hiperglikemia, perdarahan lambung (stress ulcer).
Perdarahan sub arakhnois:
a. Pemberihan oksigenasi, ventilasi, keseimbangan elektrolit
b. Nyeri dengan obat kortikosteroid, antikonvulsan profilaksis perlu
dipertimbangkan.
c. Obat anti hipertensi jangka pendek Short acting bila terjadi
hidrocepalus Obstruktif perlu pemasangan Pirau Ventriculo-peritoneal
(VP Shunt).
d. Kombinasi antagonis Kalsium (Nifedipin Diltiazem, Verapamil) harus
dihindari.
e. Tindakan operasi intrakranial merupakan terapi pilihan, tetapi operasi
segera sesudah perdarahan berbahaya karena retraksi otak (Non
compliant Brain), dapat menimbulkan iskemik otak.
H. Asuhan Keperawatan Teori

1. Pengkajian
1) Wawancara
a. Identitas klien: Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia
tua), jenis kelamin, pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku

bangsa, tanggal dan jam masuk rumah sakit, nomor register, diagnosa
medis.
b. Keluhan utama: Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak
sebelah badan, bicara pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.
c. Riwayat penyakit sekarang: Identifikasi faktor penyebab, Kaji saat
mulai timbul; apakah saat tidur/ istirahat atau pada saat aktivitas,
Bagaimana tanda dan gejala berkembang; tiba-tiba kemungkinan
stroke karena emboli dan pendarahan, tetapi bila onsetnya berkembang
secara bertahap kemungkinan stoke trombosis, Bagaimana gejalanya;
bila langsung memburuk setelah onset yang pertama kemungkinan
karena pendarahan, tetapi bila mulai membaik setelah onset pertama
karena emboli, bila tanda dan gejala hilang kurang dari 24 jam
kemungkinan TIA, Observasi selama proses interview/ wawancara
meliputi; level kesadaran, itelektual dan memory, kesulitan bicara dan
mendengar, Adanya kesulitan dalam sensorik, motorik, dan visual.
d. Riwayat penyakit dahulu: Ada atau tidaknya riwayat trauma kepala,
hipertensi, cardiac desease, obesitas, DM, anemia, sakit kepala, gaya
hidup kurang olahraga, penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin,
vasodilator dan obat-obat adiktif
e. Riwayat penyakit keluarga: Biasanya ada riwayat keluarga yang
menderita hipertensi ataupun diabetes militus.
f. Riwayat psikososial: Stroke memang suatu penyakit yang sangat
mahal. Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat
mengacaukan keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat
mempengaruhi stabilitas emosi dan pikiran klien dan keluarga.
g. Pola-pola fungsi kesehatan:
- Pola kebiasaan. Biasanya ada riwayat perokok, penggunaan
-
alkohol.
Pola nutrisi dan metabolisme , adanya keluhan kesulitan menelan,
nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut.

Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola

defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik
usus.
Pola aktivitas dan latihan, adanya kesukaran untuk beraktivitas
karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi,
mudah lelah,
Pola tidur dan istirahat biasanya klien mengalami kesukaran untuk
istirahat karena kejang otot/nyeri otot,
Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran

karena klien mengalami kesukaran untuk berkomunikasi akibat
gangguan bicara.
Pola persepsi dan konsep diri: Klien merasa tidak berdaya, tidak
ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

Pola sensori dan kognitif: Pada pola sensori klien mengalami
gangguan penglihatan/kekaburan pandangan, perabaan/ sentuhan
menurun pada muka dan ekstremitas yang sakit. Pada pola kognitif
biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

Pola reproduksi seksual: Biasanya terjadi penurunan gairah seksual
akibat dari beberapa pengobatan stroke, seperti obat anti kejang,
anti hipertensi, antagonis histamin.

Pola penanggulangan stress: Klien biasanya mengalami kesulitan
untuk memecahkan masalah karena gangguan proses berpikir dan
kesulitan berkomunikasi.
Pola tata nilai dan kepercayaan: Klien biasanya jarang melakukan
ibadah
karena
tingkah
laku
yang
tidak
stabil,
kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

2. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum: mengelami penurunan kesadaran, Suara bicara : kadang
mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti, kadang tidak bisa
bicara/afasia: tanda-tanda vital: TD meningkat, nadi bervariasi.
10

b. Pemeriksaan integument:
- Kulit: jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu perlu
juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol
karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3 minggu.
Kuku : perlu dilihat adanya clubbing finger, cyanosis.
Rambut : umumnya tidak ada kelainan.
c. Pemeriksaan leher dan kepala:
- Kepala: bentuk normocephalik
- Wajah: umumnya tidak simetris yaitu mencong ke salah satu sisi.
- Leher: kaku kuduk jarang terjadi.
d. Pemeriksaan dada: Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas
-
terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan

tidak teratur akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
e. Pemeriksaan abdomen: Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed
rest yang lama, dan kadang terdapat kembung.
f. Pemeriksaan inguinal, genetalia, anus: Kadang terdapat incontinensia
atau retensio urine.
g. Pemeriksaan ekstremitas: Sering didapatkan kelumpuhan pada salah satu
sisi tubuh.
h. Pemeriksaan neurologi:
- Pemeriksaan nervus cranialis: Umumnya terdapat gangguan nervus
-
cranialis VII dan XII central.

Pemeriksaan motorik: Hampir selalu terjadi kelumpuhan/ kelemahan
pada salah satu sisi tubuh.

Pemeriksaan sensorik: Dapat terjadi hemihipestesi.
Pemeriksaan refleks: Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh
akan menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.

3. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan
hipertensi
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas
11

c. Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan

system saraf pusat
4. Intervensi Keperawatan
Hari/
No
NOC
NIC
Tanggal
Dx
(Tujuan dan Kriteria Hasil)
(Intervensi)
NOC:
Circulation status
Tissue prefusion: cerebral
Kriteria hasil :
Mendemontrasikan
status
sirkulasi yang ditandai dengan:
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada tanda
tanda peningkatan tekanan intr
acranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan
Menunjukan
perhatian,
konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan
benar
Menunjukan fungsi sensori
motori cranial yang utuh:
tingkat kesadaran membaik
tidak ada gerakan-gerakan
involunter
12
NIC
Peripheral Sensasion
Management(Manajemen sensasi
perifer)
a. Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
b. Monitor adanya paretese
c. Instruksikan keluarga untuk
mengobservasi kulit jika ada isi
atau laserasi
d. Gunakan sarung tangan untuk
proteksi
e. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
f. Monitor kemampuanBAB
g. Kolaborasi pemberian analgetik
h. Monitor adanya tromboplebitis
i. Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi
j. Monitoring TTV
TTD

2.
NOC:
Joint movement: active
Mobility Level
Self Care: ADLs
Transfer performance
Kriteria Hasil
Klien
meningkat
dalam
aktivitas fisik
Mengerti
tujuan
dan
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat bantu untuk mobilisasi
(walker)
3.
NOC:
Anxiety self control
Coping
Sensory function: hearing &
vision
Fear self control
Kriteria hasil :
Komunikasi:
penerimaan,
intrepretasi dan ekspresi pesan
lisan, tulisan, dan non verbal
13
NIC:
Exercise therapy: ambulation
a. Monitoring
vital
sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
b. Konsultasikan dengan terapi
fisik tentang rencana ambulasi
sesuai dengan kebutuhan
c. Bantu klien untuk menggunakan
tomgkat saat berjalan dan cegah
terhadap cedera
d. Ajarkan pasien atau tenaga
kesehatan lain tentang teknik
ambulasi
e. Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
f. Latih pasien dalam pemenuhan
kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
g. Dampingi dan bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi
kebutuhan ADLs pasien
h. Berikan alat bantu jika klien
memerlukan
i. Ajarkan
pasien
bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan
NIC
Communication
Enhancement:
Speech Deficit
a. Gunakan
penerjemah,
jika
diperlukan
b. Beri satu kalimat simple setiap
bertemu, jika diperlukan
c. konsultasikan dengan dokter
kebutuhan terapi wicara
d. Dorong
pasien
untuk

meningkat
Komunikasi
ekspresif
(kesulitan berbicara) ekspresi
pesan verbal dan atau non
verbal yang bermakna
Komunikasi reseptif (kesulitan
mendengar):
penerimaan
komunikasi dan interpretasi
pesan verbal dan/atau non
verbal
Gerakan terkoordinasi: mampu
mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
Pengelolaan informasi: klien
mampu untuk memperoleh,
mengatur, dan menggunakan
informasi
Mampu mengontrol respon
ketakutan dan kecemasan
terhadap
ketidakmampuan
berbicara
Mampu
memanajemen
kemampuan fisik yang dimiliki
Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan dengan lingkungan
social
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
14
berkomunikasi secara perlahan

dan
untuk
mengulangi
permintaan
Dengarkan
dengan
penuh
perhatian
Berdiri didepan pasien ketika
berbicara
Gunakan kartu baca, kertas
pensi, bahasa tubuh, gambar,
daftar kosakatanbahasa asing,
computer, dan lain-lain untuk
memfasilitasi komunikasi dua
arah yang optimal
Ajarkan bicara dari esophagus,
jika diperlukan
Beri anjuran kepada pasien dan
keluarga tentang penggunaan alat
bantu bicara (misalnya, prostesi
trakeoesofagus
dan
laring
buatan)
Berikan pujian positive jika
diperlukan
Anjurkan
pada
pertemuan
kelompok
Anjurkan kunjungan keluarga
secara teratur untuk memberi
stimulus komunikas
Anjurkan ekspresi diri dengan
cara lain dalam menyampaikan
informasi (bahasa isyarat)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN

INTRA CEREBRA HEMORRAGIC
DI RUANG ANGGREK 2
Tgl/ Jam masuk RS
: 06/07/2015
Tanggal/ Jam Pengkajian
: 07/07/2015
Metode pengkajian
: Auto Anamnesa dan Allow Anamnesa
Diagnosa Medis
: Intra Cerebra Hemorragic
No. Registrasi
:-
PENGKAJIAN
1. BIODATA
1) IDENTITAS KLIEN
Nama Klien
Alamat
Umur
Agama
: Ny. W
: Pasar Kelewer / Surakarta
: 53 Tahun
: Islam
15

Status Perkawinan
: Menikah
Pendidikan
: SMP
Pekerjaan
: IRT
2) IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama
: Tn. Y
Umur
: 60 Tahun
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Pasar Kelewer / Surakarta
Hubungan dengan klien : Suami Klien
II. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan kepala pusing terus-terusan seperti tertimpa benda
berat, ekstremitas atas sebelah kanan sulit digerakkan, bicara pelo.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak 3 bulan yang lalu pasien mengeluh tekananan darahnya selalu
tinggi dan sering merasakan pusing, pasien sudah dianjurkan untuk
terus kontrol di dokter, namun pasien menolak karena alasan malas
minum obat, tapi pasien berusaha untuk mengatur pola makannya,
namun sejak sehari sebelum masuk rumah sakit tiba-tiba pasien
merasakan pusing yang sangat hebat saat ingin ke kamar mandi,
karena pasien merasakan kepalanya sakit sekali, lalu pasien berjalan
merangkak ke kamar mandi, tapi sampai di kamar mandi, pasien tibatiba tidak keluar kamar mandi lagi, saat penolong datang, pasien sudah
dalam keadaan terbaring di lantai, pasien muntah, mulut pasien miring
ke kanan dan bicara pelo, hingga akhirnya pasien dibawa oleh
keluarga ke RSDM dan sekarang pasien berada di Ruang Anggrek 2
untuk dilakukan perawatan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
16

Pasien mengatakan punya riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus,

namun sebelumnya tidak pernah mengalami sakit yang seperti
sekarang, pasien tidak pernah di rawat di rumah sakit sebelumnya.
alergi makanan (-), alergi obat (-)
4. Riwayat Kesehatan Keluaraga
Pasien mengatakan ada riwayat penyakit keluarga dari ibunya,
hipertensi dan DM.
GENOGRAM
17

Keterangan :
: Meninggal (LK)
: Meninggal (PR)
: Laki-Laki
: Perempuan
: Perempuan (Klien)
: Garis keturunan
: TInggal serumah
5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :

Pasien mengatakan tempat tinggalnya berada di pinggir jalan, agak
lembab dan berada di dalam perkampungan.
18

III. Riwayat Pola Kesehatan Fungsional

1. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Pasien mengatakan tahu penyebab penyakitnya, dan pasien tidak mau kontrol,
sebelumnya jika pasien merasa mulai pusing, pasien hanya mengontrol pola
makanannya, tidak pernah cek ke dokter ataupun minum obat-obatan dari
warung.
2. Pola Nutrisi dan Metabolik
a. Pengkajian Nutrisi
A : Antropometri : TB : 160 cm, BB : 75 kg, IMT : 29,29 (overweight)
B : Biokimia
:
Pemeriksaan
Kimia klinik
HbA1C
GDS
Protein Total
Albumin
Globulin
Asam Urat
Kolestrol Total
Kolestrol LDL
Trigleserida
C : Clinis
D : Diet
Hasil
Satuan
Nilai RUjukan
6,8
124
7,4
4,1
3,3
3,6
187
105
72
%
Mg/dl
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
72
4,8-5,9
70-110
6,4-8,3
3,5-5,2
2,4-6,1
50-200
57-92
< 150
: IMT pasien 29,29 (overweight)

: Diet B1 1700 kkal
b. Pengkajian Pola Nutrisi

Frekuensi
Jenis
Porsi
Keluhan
Sebelum Sakit
3-4 x/ hari
Nasi, lauk pauk, namun
membatasi
Membatasi
Makan dibatasi karena
tahu ada riwayat DM dan
Hipertensi
19
Saat Sakit
3x/hari
Bubur 3x/hari
Setengah (tidak habis)
Mual

3. Pola Eliminasi
a. BAB
Sebelum Sakit
3x/hari
Lunak
Kecoklatan
Tidak ada keluhan
Frequensi
Konsistensi
Warna
Penggunaan pencahar
Keluhan
Saat Sakit
Pasien belum BAB
Tidak bisa BAB selam
hari
b. BAK
Frequensi
Jumlah Urin
Warna
Pancaran
Perasaan Setelah
Berkemih
Total
Produksi
Urin
Keluhan
Sebelum Sakit
5x/hari
960 ml
Kuning terang
20 ml/detik
Tidak nyeri
Saat Sakit
240 ml
Kuning pekat
Tidak ada keluhan
1000 ml
720 ml
Tidak ada
c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Intake
a. Minuman : 400 cc
b. Makanan : 300 cc
c. Cairan IV : 1500 cc
Total :
Output
a. Urin : 1000 cc
b. Feses : c. Muntah : 150 cc
d. IWL : 1050 cc
Total :
2200 cc
2200 cc
20
Analisa
Intake : 2050 cc
Output : 2200 cc
Balance : 0 cc

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Kemampuan Perawatan Diri
Makan/Minum
Mandi
Toileting
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ ROM
Kesimpulan :
Semua kegiatan pasien dibantu orang lain, karena keadaan pasien yang tidak
memungkinkan untuk bergerak dengan sendiri
5. Pola Istirahat Tidur
Sebelum Sakit
2 Jam
7 Jam
-
Jumlah tidur siang

Jumlah tidur malam
Penggunaan obat tidur
Gangguan tidur
Perasaan waktu bangun
Kebiasaan sebelum tidur
Segar
Nonton TV
6. Pola Kognitif Perseptual
21
Saat Sakit
3 Jam
5 jam
Terbangun karena suasana
RS yg kurang nyaman
Tubuh terasa pegal semua
-

a. Status Mental :
Pasien dapat berbicara dan bergurau namun dalam keadaan bicara pelo,
keadaan umum terbaring lemah, dengan infus NaCl 0,9% di lengan
sebelah kiri,terpasang cateter yang baru saja diganti pada tanggal 07-072015,
b. Kemampuan Penginderaan :
Bahasa yang digunakan pasien bahasa Indonesia dan Jawa, berbicara pelo,
melihat dengan jelas, tidak menggunakan alat bantu (kaca mata), pasien
masih bisa merasakan nyeri jika dimasukkan obat dan ditusuk jarum
aboket pada saat pemasangan infus.
7. Pola Persepsi dan Konsep Diri
a. Gambaran Diri :
Pasien menerima dengan keadaannya yang sekarang, namun pasien ingin
cepat pulih kembali.
b. Ideal Diri :
Pasien mengatakan ingin cepat pulih agar bisa melakukan aktivitas seperti
biasanya, dan pasien mengatakan kapok dengan penyakitnya yang
sekarang sehingga menuruti apa kata dokter, perawat maupun keluarga.
c. Harga Diri :
Pasien menerima dengan keadaannya yang sekarang, dengan bantuan
semangat dari pihak keluarga yang terus memberikan motivasi dan
semangat agar pasien cepat kembali pulih.
d. Identitas Diri :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, mempunyai 2 orang anak dan 1
cucu.
22

8. Pola Hubungan dan Peran

Pasien tidak bisa mengurus rumah bahkan mengurus cucu seperti biasanya,
hubungan pasien dengan keluarga terjalin baik serta terjalin komunikasi yang
baik.
9. Pola Seksualitas Reproduksi
pasien mengatakan mempunyai 2 orang anak, yang pertama perempuan dan
yang kedua laki-laki, saat ini pasien tidak menggunakan KB lagi. pasien sudah
monopouse sejak setahun yang lalu.
10. Pola Mekanisme Koping
Pasien mengatakan jika ada masalah selalu dibicarakan bersama, yang
mengambil keputusan adalah suami sebagai kepala keluarga.
IV. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan/Penampilan Umum
a. Kesadaran
: Compos Mentis, GCS=13 (E4 V3 M6), suara
bicara kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti/pelo.
b. TTV :
1) TD
: 170/90 mmhg
2) Nadi :
- Frequensi
: 80x/Menit
- Irama
: Teratur
- Kekuatan
: Kuat
3) Pernafasan
- Frequensi
: 24x/menit
- Irama
: vesikuler
4) Suhu
: 36,4c
2. Kepala
a. Bentuk Kepala
: Bentuk normocephalik
b. Kulit Kepala
: Berkeringat
c. Rambut
: Hitam, lepek
3. Muka
a. Mata :
1) Palpebra
: Normal
2) Konjunctiva
: Tak anemis
3) Sclera
: Tak Ikterik
4) Pupil
: Isokor
5) Diameter Pupil
: 3-3
23

6) Reflek Cahaya
: Mengecil
7) Penggunaan Alat Bantu : b. Hidung
: Bersih
c. Mulut
: Bibir kering, lidah kotor
d. Telinga
: Bersih
4. Leher
a. Kelenjar Tiroid
: Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Kelenjar Limfe
: Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
c. JVP
: Tidak ada peningkatan JVP
5. Dada (Thorax)
a. Paru-paru
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Tidak ada krepitasi, tidak ada nyeri tekan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Vesikuler
c. Jantung
Inspeksi
: jantung tidak tampak (jantung terkompensasi)
Palpasi
: jantung tidak teraba (jantung terkompensasi),
kekuatan ic (tidak kuat angkat/terkompensasi)
Perkusi
: Bunyi Jantung kanan atas : SIC II Linea Para
sinalis dekstra, kanan bawah : SIC IV Linea Para SInalis Dekstra, Kiri
atas : SIC II Para Sinalis sinistra, kiri bawah : SIC IV Linea Medio
Clavicularis. Kesan tidak melebar.
Auskultasi
: Bunyi Jantung I-II, interval normal.
d. Abdomen
Inspeksi
: Tidak ada asites, tidak ada luka operasi, warna
kulit normal
Auskultasi
: Bising usus 10 x/menit (normal 15-30x/menit)
Perkusi
: Timpany
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
6. Genetalia : Sedikit kotor dan terpasang cateter sejak tanggal 07-07-2015
7. Rektum : Sedikit kotor karena jarang dibersihkan
8. Pemeriksaan Saraf
NC I
: Dapat mengenali bau
NC II
: Pasien mengalami penurunan penglihatan
NC III
: Pasien kurang mampu menggerakkan bola mata
24

NC IV
NC V
NC VI
NC VII
NC VIII
NC IX
NC X
: Gerakkan bola mata atas bawah baik

: Sensori wajah terdapat sedikit gangguan
: Pergerakkan otot wajah pasien belum maksimal
: Pergerakan otot wajah pasien belum maksimal
: pendengaran baik
: artikulasi baik
: Tidak ada masalah pada faring
Ekstremitas atas dan bawah
a. Atas
Kekuatan Otot
Rentang Gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan
Kanan
4
Terbatas karena masih kaku
Hangat
<2 detik
Terasa Kaku dan berat
Kiri
5
Aktif
Hangat
<2 detik
-
Kanan
4
Terbatas karena masih kaku
Hangat
<2 detik
Terasa Kaku dan berat
Kiri
5
Aktif
Hangat
<2 detik
-
b. Bawah
Kekuatan Otot
Rentang Gerak
Akral
Edema
CRT
Keluhan
25

V. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Pemeriksaan Thoraks
RD 0005 : Thoraks PA
Klinis : Stroke Hemoragik di Puns
Foto thoraks AP
Cor : kesan membesar, tampak klasifikasi aorta c knob
Pulmo : tak tampak ilfiltrasi di kedia lapang paru, corakan bronkovaskuler
normal
Sinus phrenicocostaks kanan kiri tajam
Hemidiaphragma kanan kiri tajam
Trachea ditengah
System tulang baik
Kesimpulan : cardiomegaly
Pulmo tak tampak kelainan
b. Pemeriksaan Laboratorium
Tanggal 06-07-2015
Pemeriksaan
Kimia klinik
HbA1C
GDS
Protein Total
Albumin
Globulin
Asam Urat
Kolestrol Total
Kolestrol LDL
Trigleserida
Hasil
Satuan
Nilai RUjukan
6,8
124
7,4
4,1
3,3
3,6
187
105
72
%
Mg/dl
g/dl
g/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
72
4,8-5,9
70-110
6,4-8,3
3,5-5,2
2,4-6,1
50-200
57-92
< 150
26

VI. Terapi Medis

Hari/tanggal/
jam
Jenis terapi
Dosis
Cairan IV:
-NaCL
0,9%
20 tpm
Obat
per
oral:
50mg/24
-Captopril
jam
Obat
Parenteral:
25mg/12
Ranitidine
jam
Ceftriaxone 1g/12
jam
Ketorolac
1 amp/12
jam
ANALISA DATA
27
Golongan
dan
kandungan
Fungsi dan
farmakologi

Nama : Ny. W
No. RM
: -
Umur : 53 tahun
Dx Medis
: ICH ( Intra Cerebral
Hemoragiek )
N
o
Hari/Tgl/J
am
Data Fokus
Etiologi
Problem
1.
Selasa/07/0
7/2015
Ds : Pasien mengatakan kepala

terasa berat, mual dan muntah.
Terjadi
peningkatan
tekanan intra
kranial
Ketidak efektifan
perfusi jaringan
serebral
Do : Pasien sudah muntah 2

kali, penurunan kesadaran,
(gelisah) namun pasien terlihat
cepat mengantuk, dan terlihat
mengantuk.
Observasi TTV : TD: 170/90
N: 75 RR: 20 S: 36
2.
Selasa/07/0
7/2015
Ds : Pasien mengatakan tidak

bisa
melakukan
aktivitas
seperti biasanya dikarenakan
tangan dan kakinya terasa kaku
dan berat.
Do : Pasien tampak berusaha
melakukan
gerakan
mengangkat tangan kanannya
dan
berusaha
menggapai
tangan perawat.
28
Perdarahan intra
serebral
Menghalangi
peredaran O2 ke
otak
Ketidak efektifan
perfusi jaringan
serebral
Perdarahan intra
serebral
Perubahan
perfusi jaringan
serebral
Gangguan otot
motoric
penurunan
kesadaran dan
Hambatan
mobilitas fisik
TTD

Kekuatan otot : ka/ki : 4/5

Rentang gerak : ka : pasif
3.
Selasa/07/0
7/2015
Ds : pasien mengatakan ingin

cepat sembuh dan pulang
kerumah agar bisa melakukan
aktivitas seperti biasanya.
Do : Pasien berbicara keras
namun dengan suara yang pelo
dan sering mengatakan kapok
dan sekarang ingin menuruti
apa kata dokter dan keluarga.
tonus otot
Hambatan
mobilitas fisik
Perubahan
perfusi jaringan
serebral
Penurunan
kesadaran
Kekacauan pola
bahasa
Tidak mampu
menyampaiakn
kata-kata
kerusakan pada
hemisfer
bahasa/wicara
Hambatan
komunikasi
verbal
Diagnosa Keperawatan :
29
Hambatan
komunikasi
Verbal

a. Resiko Ketidak efektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

hipertensi
b. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan intoleransi aktivitas
c. Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan
system saraf pusat
30

RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama : Ny. W
No. CM : -
Umur : 53 tahun
DxMedis : ICH ( Intra Cerebral Hemoragiek )
Hari/
No
NOC
NIC
Tanggal
Dx
(Tujuan dan Kriteria Hasil)
(Intervensi)
NOC:
Circulation status
Tissue prefusion: cerebral
Kriteria hasil :
Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada tanda
tanda peningkatan tekanan intr
acranial (tidak lebih dari 15
mmHg)
Berkomunikasi dengan jelas
dan sesuai dengan kemampuan
Menunjukan fungsi sensori
motori cranial yang utuh:
tingkat kesadaran membaik
tidak ada gerakan-gerakan
involunter
NIC
a. Monitor adanya daerah tertentu
yang hanya peka terhadap
panas/dingin/tajam/tumpul
b. Batasi gerakan pada kepala,
leher dan punggung
c. Kolaborasi pemberian analgetik
d. Monitor adanya tromboplebitis
e. Monitoring TTV
2.
NOC:
Joint movement: active
Mobility Level
Self Care: ADLs
Transfer performance
31
NIC:
Exercise therapy: ambulation
a. Monitoring
vital
sign
sebelum/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
b. Ajarkan pasien atau tenaga
TTD

Kriteria Hasil
Klien
meningkat
dalam
aktivitas fisik
Mengerti
tujuan
dan
peningkatan mobilitas
Memverbalisasikan perasaan
dalam meningkatkan kekuatan
dan kemampuan berpindah
Memperagakan penggunaan
alat bantu untuk mobilisasi
(walker)
3.
NOC:
Anxiety self control
Coping
Sensory function: hearing &
vision
Fear self control
Kriteria hasil :
Komunikasi:
penerimaan,
intrepretasi dan ekspresi pesan
lisan, tulisan, dan non verbal
meningkat
Komunikasi
ekspresif
(kesulitan berbicara) ekspresi
pesan verbal dan atau non
verbal yang bermakna
Gerakan terkoordinasi: mampu
mengkoordinasi gerakan dalam
menggunakan isyarat
Pengelolaan informasi: klien
mampu untuk memperoleh,
mengatur, dan menggunakan
informasi
Mampu mengkomunikasikan
kebutuhan dengan lingkungan
32
c.
d.
e.
f.

ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam
mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan
sesuai kemampuan
Dampingi dan bantu pasien saat
Ajarkan
pasien
bagaimana
NIC
Communication
Enhancement:
Speech Deficit
a. Dorong
pasien
untuk
dan
untuk
mengulangi
permintaan
b. Dengarkan
dengan
penuh
perhatian
c. Berdiri didepan pasien ketika
berbicara
d. Anjurkan kunjungan keluarga
secara teratur untuk memberi
stimulus komunikasi

social
33

IMPLEMENTASI
Nama : Ny. W
No. CM
Umur : 53 tahun
Dx Medis : ICH ( Intra Cerrebral Hemoragik )
Hari/Tgl/ No
Jam
dx
Selasa / 1.
07-072015
08.00
09.00
: -
Implementasi
Respon
a. Memonitor
adanya
daerah S : Pasien mengatakan hilang
tertentu yang hanya peka
rasa pada saat dokter
terhadap panas/dingin/tajam/tum
mencoret-coret
telapak
pul
kaki kanan pasien
O : pasien tdk ada respon saat
dokter
mencoret-coret
telapak kaki kananpasien.
b. Membatasi gerakan pada kepala,
S : Pasien mengatakan lelah jika
leher dan punggung
harus terus-terusan berbaring
di tempat tidur, namun jika
terllu
banyak bergerak
kepala pasien suka nyeri dan
kembali mual.
c. Memberikan terapi analgetik

08.30
d. Memonitor adanya
tromboplebitis
10.00
O : Pasien tampak menuruti apa

kata perawat, pasen tampak
berbaring dengan posisi head
up 30 derajat (semi fowler).
Pasien sudah muntah 2 x
S : Pasien mengatakan nyeri
kepala hilang.
O : - kolaboasi ketorolac 1
amp / 12 jam dimasukkan
- Pasien tampak rileks
S :-
34
TTD

e. Memonitoring TTV
10.30
14.00
S : Pasien bertanya berapa

tekanan darahnya
O : Hasil observasi TTV : TD :
170/90 mmHg, N : 75, RR :
20 x/menit, SH : 36,4
derajat C.
2.
S : Pasien
bertanya
berapa
tekanan
darahnya
dan
bagaimana
perkembangan
TTV, pola latihan dan
hasilnya
O: Pasien tampak tidak reflek
pada saat tangan dan kaki
kanannya
dicubit
pelan,
dicoret
pulpen
dan
di
rangsang dengan garukan.
Hasil observasi TTV:
TD: 160/90 N: 85
RR: 24
S: 36
S: Pasien mengatakan tidak dapat
b. Ajarkan pasien atau tenaga
berpindah atau berjalan.
O: Pasien hanya berbaring saja
ambulasi
ditempat
tidur.
pasien
a. Monitoring
vital
sign
sebelum/sesudah latihan dan lihat
respon pasien saat latihan
14.30
O : Pasien tampak
35

terpasang DC sejak masuk Rs

dan menggunakan pemper
sejak masuk Rs
16.00
17.00
18.00
19.00
c. Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi
d. Latih pasien dalam pemenuhan

sesuai kemampuan
S: Pasien mengatakan sudah bisa

memiringkan badan kekiri dan
kekanan dengan bantuan
keluarga
O: Pasien terlihat sudah bisa
memiringkan badan kekiri
dan kekanan saat
diperintakan perawat
S: Pasien mengatakan semua

kebutuhan biologisnya
dibantu keluarga
O: Kebutuhan makan minum
pasien masih dibantu
keluarga. pasien terpasang
DC dan menggunakan
pempers
S: e. Dampingi dan bantu pasien saat O: Semua kegiatan sehari-hari

pasien dibantu orang lain.
S :
f. Ajarkan
pasien
bagaimana
O:
36
Pasien mengatakan selalu

membutuhkan bantuan jika
ingin melakukan sesuatu
Keluarga tampak selalu ada
disaat pasien membutuhkan
sesuatu

19.30
20.00
20.30
21.15
3.
a. Dorong
pasien
untuk S : Pasien mengatakan ingin
segera sembuh dan rajin
dan untuk mengulangi permintaan
control tentang
hipertensinya.
O : Pasien tampak berbicara apa
adanya tentang keadaannya
walaupun dengan nada suara
pelo
b. Dengarkan
dengan
penuh
S
:
Pasien mengatakan ingin
perhatian
cepat sembuh dan ingin
pulang
kerumah
untuk
kembali
mengerjakan
aktivitasnya seperti biasa.
O : Pasien mengeluh ingin cepat
pulang
dengan
gaya
bahasanya yang pelo
c. Berdiri didepan pasien ketika
S : Pasien meminta perawat
berbicara
untuk selalu memantau
perkembangannya
O : Perawat tampak memantau
keadaan pasien dengan
berdiri didepan pasien
secara teratur untuk memberi S : O : Pada saat jam kunjung
stimulus komunikasi
keluarga pasien datang
untuk mengunjungi pasien
37

Hari/Tgl/ No
Implementasi
Respon
TTD
Jam
dx
Rabu / 08- 1. a. Memonitor
adanya
07-2015
tertentu
yang hanya peka
rasa pada saat dokter
08.15
terhadap panas
mencoret-coret
telapak
/dingin/tajam/tumpul
kaki kanan pasien
O : pasien tdk ada respon saat
dokter
mencoret-coret
telapak kaki kanan pasien.
09.00
S : Pasien mengatakan lelah jika
b. Membatasi gerakan pada kepala,
harus terus-terusan berbaring
leher dan punggung
di tempat tidur, namun jika
terlalu
banyak bergerak
kepala pasien suka nyeri dan
kembali mual dan muntah
Pasien muntah 1 x dan seprei
terlihat basah oleh muntah
pasien
c. Memonitor adanya tromboplebitis
08.40
d. Memonitoring TTV
10.00
14.15
2.
S :O : Tidak ada tanda-tanda

tromboplrbitis pada pasien
tekanan darahnya
160/90 mmHg, N : 80, RR :
20 x/menit, SH : 36,5
derajat C.
S
a. Monitoring
vital
sign
38
: Pasien bertanya berapa

tekanan
darahnya
dan
bagaimana
perkembangan

TTV, pola
hasilnya
latihan
dan
O: Pasien tampak tidak reflek

pada saat tangan dan kaki
kanannya
dicubit
pelan,
dicoret
pulpen
dan
di
rangsang dengan garukan.
TD: 150/90 N: 85
RR: 20
S: 36
14.35
16.00
17.20

b. Ajarkan pasien atau tenaga O: Pasien hanya berbaring saja
ditempat
tidur.
pasien
ambulasi
dan menggunakan pempers
sejak masuk Rs

keluarga
mobilisasi
O: Pasien terlihat sudah bisa
dan kekanan saat
d. Latih pasien dalam pemenuhan
dibantu keluarga
kebutuhan ADLs secara mandiri O: Kebutuhan makan minum
sesuai kemampuan
39

DC dan menggunakan
pempers
18.00
S: e. Dampingi pasien saat mobilisasi O: Semua kegiatan sehari-hari

dan bantu penuhi kebutuhan ADLs
pasien
19.00
f. Ajarkan
pasien
bagaimana
S : Pasien mengatakan selalu
O : Keluarga tampak selalu ada
sesuatu
19.30
20.00
3.
a. Dorong
pasien
dan
untuk
mengulangi
control tentang
permintaan
hipertensinya.
pelo
d. Dengarkan
dengan
penuh
S : Pasien mengatakan ingin
perhatian
pulang
kerumah
untuk
kembali
mengerjakan
O : Pasien mengeluh ingin cepat
pulang
dengan
gaya
bahasanya yang pelo
e. Berdiri didepan pasien ketika
40

20.30
berbicara

untuk selalu memantau
perkembangannya
O : Perawat tampak memantau
keadaan pasien dengan
secara teratur untuk memberi S : stimulus komunikasi
O : Pada saat jam kunjung
keluarga pasien datang
21.15
Hari/Tgl/
No
Implementasi
41
Respon
TTD

Jam
Kamis/
dx
1.
a. Memonitor
adanya
00-07-
tertentu
yang hanya peka
rasa
pada
saat
2015
terhadap panas
mencoret-coret
08.15
/dingin/tajam/tumpul
kaki kanan pasien
dokter
telapak
O : pasien tidak ada respon saat

dokter
mencoret-coret
telapak kaki kanan pasien.

09.00
b. Membatasi gerakan pada kepala, S

leher dan punggung
Pasien
keadaanya
mengatakan
sudah
mulai
membaik, dan tidak merasa

mual dan muntah lagi
e. Memonitor adanya tromboplebitis
08.40
S :O
: Tidak
ada tanda-tanda
f. Memonitoring TTV
tromboplrbitis pada pasien
10.00

tekanan darahnya
42


160/90 mmHg, N : 80, RR :
20 x/menit, SH : 36,5
derajat C.
14.15
2.
S : Pasien
a. Monitoring
vital
bertanya
berapa
sign
tekanan
darahnya
dan

bagaimana
perkembangan
TTV,
latihan

pola
dan
hasilnya
O: Pasien sudah ada reflek pada
saat tangan dan kaki kanannya
dicubit pelan, dicoret pulpen
dan
di
garukan.
43
rangsang
dengan


b. Ajarkan
pasien
atau
tenaga
TD: 160/90 N: 85

RR: 24
S: 36
ambulasi
14.35

O: Pasien hanya berbaring saja
ditempat
tidur.
pasien

dan menggunakan pempers
sejak masuk Rs
mobilisasi
16.00

keluarga
d. Latih pasien dalam pemenuhan O: Pasien terlihat sudah bisa
sesuai kemampuan
dan kekanan saat

17.20
dibantu keluarga
O: Kebutuhan makan minum
44


e. Dampingi pasien saat mobilisasi
dan
bantu
penuhi
DC dan menggunakan
kebutuhan
pempers
ADLs pasien
18.00
f. Ajarkan
merubah
pasien
posisi
bagaimana
dan
berikan
S: O: Semua kegiatan sehari-hari

19.00
S : Pasien mengatakan selalu

O : Keluarga tampak selalu ada
sesuatu
19.30
3.
a. Dorong
pasien
control tentang
hipertensinya.
b. Dengarkan
dengan
perhatian
penuh

pelo
45

20.00
S : Pasien mengatakan ingin

pulang
kerumah
kembali
untuk
mengerjakan

c. Berdiri
didepan
pasien
ketika O : Pasien mengeluh ingin cepat
berbicara
pulang
dengan
gaya
bahasanya yang pelo

20.30

untuk
selalu
memantau
perkembangannya
d. Anjurkan
secara
kunjungan
teratur
untuk
keluarga O : Perawat tampak memantau

memberi
keadaan
stimulus komunikasi
21.15
pasien
dengan

S:O : Pada saat jam kunjung
keluarga
pasien
datang
CATATAN KEPERAWATAN
46

NO
1.
Hari/Tgl/Jam
Selasa/07/07/15
EVALUASI
S : Pasien mengatakan tidak ada nyeri, namun perut masih
08.00-14.00
mual dan sudah muntah 2 kali, pasien juga mengatakan
Dilajutkan
nyaman dengan posisi tidur yang semi fowler dan tidak
14.00-21.00
memakai bantal, hanya tempat tidur ditinggikan saja.
Dilanjutkan
O : - Pasien tampak berbaring lemah, kesadaran compos
21.00-07.00
mentis GCS 13 dengan E4 V3 M6, kekuatan otot masih

kuat namun bicara masih pelo. Hasil observasi TTV : TD :
170/90 mmHg, N : 75, RR : 20 x/menit, SH : 36,4 derajat
C.
-
Pasien tampak dioleskan minyak kayu putih oleh

anaknya, karena perut masih mual dan baru saja
muntah 2 kali.
Terlihat sprei basah bekas muntahan pasien.
A : Masalah mual dan muntah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi a,b,,d,e
a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
b. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
e. Monitoring TTV
47
TTD

2.
Selasa/07/07/15
S : Pasien mengatakan tangan dan kaki kanannya terasa
08.00-14.0008.00-
berat dan kaku seperti sehabis dimasukkan dalam kulkas,
14.00
jika di suruh untuk meremat benda bisa ia lakukan, namun
Dilajutkan
jika telapak kaki dicoret-coret menggunakan pulpen ia
14.00-21.00
tidak bisa merasakan.
Dilanjutkan
21.00-07.00
O : Pada saat diperintahkan untuk menggenggam jari

perawat, pasien tampak menggenggamnya secara kuat,
pada saat diperintahkan menggapai suatu benda pasien
bisa menggapainya walaupun masih kurang lurus, apabila
dicubit tangannya pelan-pelan ia tidak bisa merasakan,
namun jika dicubit secara kuat, ia bisa merasakan begitu
juga dengan kaki kanannnya, pasien juga sudah bisa
mengangkat setengah bahunya untuk miring ke kanan dan
ke kiri, namun pasien belum bisa duduk dengan sendiri
(masih dibantu orang lain).
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi b,c,d,e
b.
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang

teknik ambulasi
c. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
48

d.
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs

secara mandiri sesuai kemampuan
e.
3.
Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
Selasa/07/07/15
bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien

S : Pasien mengatakan ingin cepat pulang dan beraktifitas
08.00-14.00
seperti biasanya, ingin menyetrika lagi di rumah,
Dilajutkan
membereskan rumah dan tidak akan bandel lagi apabila
14.00-21.00
disuruh dokter untuk mengontrol Tekanan Darahnya
Dilanjutkan
secara rutin.
21.00-07.00
O : Pasien tampak menceritakan semua keluhannya, serta

keinginannya dengan nada suara yang pelo, namun terlihat
sangat bersemangat untuk terus berlatih bicara. Pasien
juga bicara dengan volume suara yang kuat sambil
menatap wajah perawat dan berusaha menggapai tangan
perawat.
P : Lanjutkan lagi intervensi a,b dan c
a. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan
b. Dengarkan dengan penuh perhatian
c. Berdiri didepan pasien ketika berbicara
49

No.dx
1.
Hari/Tgl/Jam
Rabu/08/07/15
EVALUASI
S : Pasien mengatakan perut masih mual dan barusan
muntah 1 kali, badan terasa pegal semua seperti masuk
angina, pasien juga mengatakan masih nyaman tidur
dengan posisi head up 30 derajat.
O : - Pasien tampak berbaring lemah, kesadaran compos
mentis GCS 13 dengan E4 V3 M6, kekuatan otot sama
kuat seperti kemarin, bicara masih pelo. Hasil observasi
TTV : TD : 160/90 mmHg, N : 80, RR : 24 x/menit,
SH : 36,5 derajat C.
-
Pasien
50
tampak
habis
diberikan
terapi
TTD

komplementer dengan kerokan oleh anaknya,

akibat dari perut masih mual dan badan terasa
-
pegal-pegal.
Terlihat sprei basah bekas muntahan dan
keringat pasien.
A : Masalah mual dan muntah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi a,b,d,e

Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka
terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
b. Batasi gerakan pada kepala, leher dan punggung
2.
Rabu/08/07/15
e. Monitoring TTV
S : Pasien masih mengatakan tangan dan kaki kanannya
terasa berat dan kaku seperti sehabis dimasukkan dalam
kulkas, jika di suruh untuk meremat benda bisa ia
lakukan, namun jika telapak kaki dicoret-coret pelan
menggunakan pulpen ia masih belum bisa merasakan.
O : Pada saat pasien diminta untuk menggenggam jari
perawat pasien tampak menggenggamnya secara kuat,
diminta untuk bersalaman ia bisa melakukannya dengan
baik, pada saat diperintahkan menggapai suatu benda
51

pasien bisa menggapainya walaupun masih kurang

lurus, apabila dicubit tangannya pelan-pelan ia tidak
bisa merasakan, namun jika dicubit secara kuat, ia bisa
merasakan begitu juga dengan kaki kanannnya, pasien
juga sudah bisa mengangkat setengah bahunya untuk
miring ke kanan dan ke kiri, namun pasien belum bisa
duduk dengan sendiri (masih dibantu orang lain).
P : Lanjutkan intervensi b,c,d,e
b. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
d. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
e. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
3.
Rabu/09/07/15
S : Pasien mengatakan hal yang sama seperti

sebelumnya, ingin cepat pulang dan lekas sembuh.
O : Pasien tampak menceritakan semua keluhannya,
serta keinginannya dengan suara yang pelo, masih
dengan semangat yang sama.
52


P : Lanjutkan lagi intervensi a,b dan c
a. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
perlahan dan untuk mengulangi permintaan
No.dx
1.
Hari/Tgl/Jam
Kamis/09/07/15
EVALUASI
S : Pasien mengatakan kepala tidak lagi pusing, perut
tidak lagi mual, tapi tubuhnya masih terasa pegal semua
53
TTD

seperti masuk angin, pasien mengatakan takut minum

yang banyak, karena takut kembali mual, pasien juga
mengatakan sudah lelah berada di Rumah Sakit.
O : - Pasien tampak berbaring lemah, kesadaran
compos mentis GCS 13 dengan E4 V3 M6, kekuatan
otot sama kuat seperti kemarin, bicara masih pelo, bibir
tampak kering, keringat masih banyak terlihat dari
rambut pasien yang basah. Hasil observasi TTV : TD :
150/90 mmHg, N : 84, RR : 24 x/menit, SH : 36,0
derajat C.
A : Masalah mual dan muntah teratasi
P : Lanjutkan intervensi posisi tidur dengan head up 30
derajat, monitor TTV dan monitor terus mual dan
muntah.
2.
Kamis/09/07/15
S : Pasien masih mengatakan tangan dan kaki kanannya

masih terasa berat dan kaku, namun terus berusaha
untuk mengangkatnya ke atas agar tidak kaku, pasien
juga mengatakan sudah bisa memegang pulpen
walaupun terlihat agak aneh dan terasa kaku.
54

O : Pasien tampak memegang pulpen dengan posisi

mengot dan kaku, terlihat keluarga juga terus
membantu melatih pasien untuk terus beraktifitas kecil,
pasien tampak kooperatif dengan perintah perawat
maupun keluarga.
P : Lanjutkan intervensi
b. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain
tentang teknik ambulasi
d. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
e. Dampingi dan bantu pasien saat mobilisasi dan
3.
Kamis/09/07/15

S : Pasien mengatakan lengannya terasa sakit karena
jarum infus, dan lengannya bengkak.
O : Pasien tampak memegang lengannya, lengan pasien
tampak bengkak sehingga perawat melepas IVFD.
-
Pasien tampak mengeluh terus lengannya sakit.
A : Masalah komunikasi masih teratasi sebagian

P : Lanjutkan terus intervensi a,b dan c
a. Dorong pasien untuk berkomunikasi secara
55

perlahan dan untuk mengulangi permintaan

BAB IV
PEMBAHASAN
Pengkajian yang telah kami lakukan pada kasus Stroke Hemoragik (ICH)
pada pasien yang bernama Ny. W dengan dukungan data-data subjek pasien maka
kami mengangkat 3 diagnosa yang kami prioritaskan diperkuat dengan data
penunjang dari pasien tersebut yaitu pemeriksaan Thorak PA dengan kesimpulan dari
pemeriksaan adalah terjadinya cardiomegaly. Serta hasil pemeriksaan laboratorium
yang telah dilakukan tanggal 01 Julli 2015 serta 03 juli 2015 adalah adanya
peningkatan kadar HbAIc 6,8 %, GDS 124 mq/dl, Protein Total 7,4 q/dl, dll seperti
terlampir pada pemeriksaan penunjang, ada pula pemeriksaan yang lain adalah
56

eritrosit 1996-1997 /LPB, Leukosit 1957-1958 /LPB Kristal amrof (+) benang mucus
(+), bakteri (+) dengan dilakukan therapy diet Bubur.
Telah dilakukan pemeriksaan fisik dan hasilnya terlihat kesadaran pasien
Compos Mentis dengan GCS 13, E4 V3 M6, keadaan umum pasien tampak lemah,
bicara pelo, tangan dan kaki sebelah kanan kaku, dengan hasil observasi TTV setiap
harinya berfariasi, pasien juga terpasang DC sejak tanggal 07 Juli 2015. Sudah
ditelusuri dari riwayat kesehatan keluarga bahwa ada keturunan stroke dari ibu
kandung pasien, kemudian didukung lagi adanya riwayat DM dan HT sejak kurang
lebih 5 tahun yang lalu dan saat ini pasien berada di Ruang Anggrek 2 untuk
dilakukan proses perawatan sejak tanggal 06 Juni 2015 hingga 8 Juli 2015.
Dari penjabaran di atas kami menyimpulkan bahwa tidak ada kesenjangan
antara teori dan praktik, dimana penatalaksanaan medis dan keperawatan pada kasus
ICH atau stroke hemoragik adalah dengan terapi konserfativ. Namun ada beberapa
pemeriksaan penunjang yang tidak dilakukan pada Ny. W. Pada pasien ini hanya
dilakukan pemeriksaan CT Scanning, Photo Thorax, Laboratorium dan EKG untuk
membantu menegakkan diagnose medis dan keperawatan.
Pathway
Trauma kepala, fraktur depresi tulang tengkorak, hipertensi,
malformasi arteri venosa, aneurisma, distrasia darah, obat merokok
Pecahnya pembuluh
darah otak (perdarahan
Darahintracerebral)
masuk kedalam
jaringan otak
Darah membentuk massa
atau hematoma
Terjadi peningkatan
tekanan intra kranial
57

Perdarahan intra serebral

Menghalangi peredaran
O2 ke otak
Perubahan perfusi
jaringan serebral
Ketidakefektifan
perfusi jaringan
serebral
Gangguan otot motoric
Penurunan kesadaran
Hambatan mobilitas
fisik
Kekacauan pola
bahasa
Tidak mampu menyampaikan
kata-kata
Kerusakan pada hemisfer
bahasa/wicara
Hambatan komunikasi
verbal
58

BAB V
PENUTUP
A. Kesimpulan
Dari asuhan keperawatan yang telah dibuat, dapat ditarik kesimpulan bahwa
penyakit ICH (Stroke Hemoragik) sangat penting ditangani dengan cepat dan
tepat, sebab pada penyakit ini berhubungan dengan system saraf pusat, apabila
tidak ditangani dengan cepat dan tepat maka bisa mengalami kematian.
B. Saran
a. Bagi mahasiswa agar lebih memahami konsep penyakit Stroke Hemoragik,
asuhan keperawatan pada pasien dengan diagnose stroke hemoragik dan
mendalami penanganan pada pasien stroke hemoragik.
b. Bagi perawat agar mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dengan diagnose stroke hemoragik dengan didasari teori, pengetahuan dan
pengalaman.
c. Bagi petugas kesehatan agar mampu berkolaborasi secara optimal dalam
menangani pasien dengan diagnose medis stroke hemoragik.
d. Bagi keluarga pasien agar mampu berpartisipasi dengan meningkatkan
pengetahuan tentang stroke hemoragik agar asuhan keperawatan yang
diberikan pada pasien yang menderita stroke hemoragik bisa secara optimal.
DAFTAR PUSTAKA
Corwin, EJ. (2009)
59

Buku Saku Patofisiologi, 3 Edisi Revisi. Jakarta : EGC

Ikawati Zullies, 2011. Farmakoterapi Penyakit system Saraf Pusat. Bursa Ilmu,
Yogyakarta
Johnson, M., et all. (2013)
Nursing Outcomes Classification (NOC) Second Edition. New Jersey : Upper
Saddle River
Mc Closkey, C.J., et all. (2013)
Nursing Interventions Classification (NIC) Second Edition. New Jersey :
Upper Saddle River
Sudoyo Aru, dkk 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid 1,2,3, edisi keempat.
Internal Publishing, Jakarta
60

Askep Ich Kelompok 4 Fix

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Ich Kelompok 4 Fix

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep SH KMB Kelompok 4

Ners STIKES Kusuma Husada 2015

Askep SH KMB Kelompok 4

Askep SH KMB Kelompok 4

c. Diagnosa keperawatan yang muncul pada Ny. W dengan masalah ICH

Askep SH KMB Kelompok 4

menentukan prognosisnya hampir sama dengan faktor-faktor yang menentukan

Askep SH KMB Kelompok 4

bisa, berbicara atau menjadi pusing. Penglihatan kemungkinan terganggu atau

mtorik dapat timbul segera atau secara lambat.

Askep SH KMB Kelompok 4

mengakibatkan vasospasme pada arteri disekitar perdarahan, spasme ini dapat

Askep SH KMB Kelompok 4

Darah membentuk massa

Gangguan otot motoric

sumber : Corwin (2009)

Askep SH KMB Kelompok 4

G. Penatalaksanaan (Medis dan Keperawatan)

H. Asuhan Keperawatan Teori

Askep SH KMB Kelompok 4

Askep SH KMB Kelompok 4

Pola eliminasi: Biasanya terjadi inkontinensia urine dan pada pola

Pola hubungan dan peran: Adanya perubahan hubungan dan peran

ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

biasanya terjadi penurunan memori dan proses berpikir.

anti hipertensi, antagonis histamin.

kelemahan/kelumpuhan pada salah satu sisi tubuh.

Askep SH KMB Kelompok 4

terdengar ronchi, wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan

cranialis VII dan XII central.

pada salah satu sisi tubuh.

kembali didahuli dengan refleks patologis.

Askep SH KMB Kelompok 4

c. Hambatan komunikasi verbal yang berhubungan dengan perubahan

(Tujuan dan Kriteria Hasil)

Askep SH KMB Kelompok 4

Askep SH KMB Kelompok 4

berkomunikasi secara perlahan

Askep SH KMB Kelompok 4

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. W DENGAN

Tgl/ Jam masuk RS

Tanggal/ Jam Pengkajian

: Auto Anamnesa dan Allow Anamnesa

: Intra Cerebra Hemorragic

Askep SH KMB Kelompok 4

Askep SH KMB Kelompok 4

Pasien mengatakan punya riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus,

Askep SH KMB Kelompok 4

5. Riwayat Kesehatan Lingkungan :

Askep SH KMB Kelompok 4

III. Riwayat Pola Kesehatan Fungsional

: IMT pasien 29,29 (overweight)

b. Pengkajian Pola Nutrisi

Askep SH KMB Kelompok 4

c. Analisa Keseimbangan Cairan Selama Perawatan

Askep SH KMB Kelompok 4

4. Pola Aktifitas dan Latihan

Mobilitas di tempat tidur

Jumlah tidur siang

6. Pola Kognitif Perseptual

Askep SH KMB Kelompok 4

Askep SH KMB Kelompok 4

8. Pola Hubungan dan Peran

Askep SH KMB Kelompok 4