LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

A DENGAN CKD DI
RUANG INSTALASI GAWAT DARURAT RSI SULTAN AGUNG

Disusun Oleh:

Novita Aulia

20902200160

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG

SEMARANG

2023
 FORMAT PENGKAJIAN ASKEP KEGAWATDARURATAN
1. Komponen Pengajian Primer (Primary Assesment)
 Airway ( Jalan nafas)
- apakah jalan nafas paten atau tidak ( )
Bersih () Sumbatan ( ) Sputum ( ) Lendir ( ) Darah ( )
- Vokalisasi (-)
- Ada/tidaknya aliran udara (-)
- Suara nafas abnormal :
Stridor (-) Snoring (-) Gurgling (-)
 Breathing ( Pernafasan )
- Apakah ada pernafasan efektif :
Melihat naik turunnya dinding dada () Mendengarkan suara nafas ( ) Merasakan
hembusan nafas ()
- Warna Kulit : Cynosis (-)
- Frekuensi nafas : 30x/mt
- Sesak ya () tidak ( )
- Tersengal-sengal : ya () Tidak ( )
- Pasien bisa berbicara dalam satu kalimat penuh : ya () Tidak ( )
- Pernafasan cuping hidung : ya () Tidak ( )
- Menggunakan otot tambahan : ya () tidak ( )
- Deviasi trakhea : ya ( ) Tidak ()
- Gerakan dinding dada yang asimetris : ya ( ) Tidak ()
- Irama teratur () ya ( ) tidak
- Kedalaman () dalam ( ) dangkal
- Suara paru : () vesikuler ( ) ronchi ( ) wheezing ( )
- Reflek batuk ( ) ada ( ) tidak
- BGA : -
 Circulation ( sirkulasi)
- Denyut nadi : 97 x/menit
- Apakah ada gangguan irama jantung : ya ( ) Tidak ()
- Warna kulit : Pucat
- Suhu Tubuh : 36.3 ᵒC
- Diaforesis : ya ( ) Tidak ()
 Disability
- Melibatkan sistem saraf pusat
- Nilai GCS : 15
- Periksa pupil :
 Exposure
- Tanda-tanda trauma : tidak ada
 - Oedema : tidak ada
A. Komponen Pengajian Sekunder (Secondary Assesment)
 Observasi umum
- Penampilan pasien : Lemah, pucat, napas tersenggal-senggal
- Postur dan posisi tubuh pasien : posisi fowler
- Keluhan umum pasien : klien mengatakan BAB darah berwarna hitam selama lebih
dari satu minggu, darah keluar banyak dan bercampur lender.
- Tingkat Kesadaran pasien : E4, M5, V6
- Perilaku pasien :Tenang ( ), Gelisah (), Ketakutan ( ), Kooperatif ( )
- Kemampuan beraktifitas pasien : mudah lelah
- Kemampuan komunikasi verbal pasien : baik
- Bau Pernafasan : -
- Tanda luka : tidak ada
 Kepala dan Wajah
- Luka/ perdarahan : tidak ada
- Bentuk : mosocepal, simteris
- Status visual pasien : baik
- Palpasi kepala : tidak ada nyeri tekan
- Pemeriksaan Hidung : terdapat pernapasan cuping hidung
- Pemeriksaan telinga : simteris, tidak terdapat alat bantu dengar
- Pemeriksaan mulut : bersih, tidak terdapat luka/perdarahan
- Ekspresi pasien : gelisah
 Leher
- Pembengkakan: tidak ada
- Perdarahan/luka : tidak ada
- Deviasi trakhea : tidak ada
- Luka jejas/nyeri pada tulang servikal : tidak ada
 Dada
- Benjolan/luka/perdarahan : tidak ada
- Pergerakan dada : kanan kiri simetris
- Penggunaan otot bantu pernaasan : terdapat penggunaan otot bantu napas
- Benjolan/nyeri pada dinding dada : tidak ada
- Auskulttasi suara nafas : vesikuler
- Auskultasi suara jantung : lup dup
 Abdomen
- Periksa adanya : Luka (-), distensi abdomen (-), benda yang menancap (-)
- Auskultasi bising usus : 15x/mnt
- Palpasi abdomen : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi abdomen : timpani
- Palpasi hepar : redup
- Periksa simfisis pubis dan iliaka : tidak ada nyeri tekan
 Ekstremitas :
- Benjolan (-), Memar (-), luka perdarahan (-), Oedem (-)
 - Bekas luka (-), Nyeri/patah tulang (-)
- Warna : pucat, sawo matang
- Suhu tubuh : 36,3
- Cappillary refil time (CRT) : kurang dari 2 detik
 Punggung
- Pemeriksaan log roll : tidak dikaji
- Palpasi : tidak dikaji
- Rectal touche ( RT ) :tidak dikaji
B. Riwayat Kesehatan
- Sign and symptoms (tanda dan gejala) : klien mengatakan lemas, pusing dan BAB
darah
- Allergies (Alergi) : tidak ada
- Medications (Pengobatan) : cuci darah
- Pertinent medical history (riwayat kesehatan terakhir) : CKD
- Last meal/ Medication/ menstrual period (terakhir makan /pengobatan/ menstruasi)
: makan nasi dan lauk/2 hari yang lalu cuci darah/2 bulan yang lalu
- Events surrounding this incident (kejadian yang menyertai) : tidak ada
- Kapan pertama kalinya keluhan muncul : satu minggu yang lalu
- Apakah ada faktor yang mempengaruhi : tidak ada
- Apakah ada gejala lain yang uncul selain keluhan utama : tidak ada
- Apakah sudah ada upaya kesehatan yang dilakukan sebelumnya : meminum obat dari
dokter
- Apakah keluhan pernah terjadi sebelumnya : belum pernah
- Apakah pasien pernah mengalami operasi : tidak pernah karena apa : - bagaimana
hasilnya : -
- Apakah ada riwayat keluarga yang mempengaruhi keluhan pasien saat ini : tidak ada
- Apakah ada faktof psikososial yang mempengaruhi keadaan pasien : tidak
- Apakah pasien mempunyai dokter pribadi : tidak
- Kapan terakhir minum obat : sore 15.30 wib
- Riwayat alergi : tidak ada
- Berapa umur, berat dan tinggi badan pasen : 49 thn, 50kg, 158 cm
- Kapan tanggal terakhir menstruasi normal ( bagi wanita ) : tidak dikaji
- Apakah pasien sedang hamil (bagi wanita) : tidak
- Apakah ada penggunaan alat khusus untuk membantu penglihatan: tidak ada

C. Pengkajian Obyektif
- Suhu tubuh : 36,3
- Denyut nadi : 97x/mnt
- Pernafasan : 30x/mnt
- Tekanan darah: 156/82 mmHg
- Berat badan : 50kg
- Tinggi badan : 158 cm
- Nyeri (PQRST) : tidak dikaji
 - Kecukupan Oksigen : nasal kanul 4 L/mnt
D. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem kardiovaskuler
- Nadi: 97 X/mt
- irama : () teratur ( ) tidak teratur
- Kekuatan: ( ) lemah () kuat
- TD : 156./82 mmHg
- Akral : ( ) hangat () dingin
- Warna kulit : ( ) cianosis () pucat ( ) kemerahan
- Capilleri refill : () < 3 detik ( ) >3 detik
- Nyeri dada : ( ) ya tidak () menetap ( ) hilang timbul ( )
- Karakteristik : (-) ditusuk-tusuk (-) menyebar (-) seperti terbaka (-) tertimpa benda keras
b. System saraf pusat
- Tingkat kesadaran :
(v) Cm ( ) apatis ( ) somnolen ( ) soporus ( ) semi coma ( ) coma
- Pupil : () isokhor ( ) unisokhor
- Reaksi terhadap cahaya:
ka :( ) positif ( ) negative
ki : () positif ( ) negative
- GCS : E : 4 M: 5 V :6
Terjadi: (-) kelumpuhan (-) kejang (-) pello (-) kelemahan (-) mulut moncong (-)
disartria (-) afasia
- Nilai kekuatan otot :
Ka: 5 dari 5
Ki : 5 dari 5
- Reflek fisiologi ( ) patologis ( )
- Tonus otot:
( ) baik ( ) sedang ( ) buruk
c. Sistem pencernaan
- Lidah kotor:
( ) ya () tidak
- Nyeri ulu hati:
( ) ya ( ) tidak
- Nyeri perut kanan bawah/ atas:
( ) ya () tidak
- Mual:
( ) ya () tidak
- Muntah:
( ) ya () tidak
- BAB: lebih dari 5x/hr
() darah ( ) lendir
- Bising usus: 15x/mt
- Mukosa mulut :
 () ya () tidak
- perut :
() supel ( ) lembek ( ) Kembung ( ) asites
d. Sistem muslukoskeletal
1) Terdapat luka:
( ) ya () tidak ( ) bersih ( ) kotor ( ) dalam ( ) dangkal
2) ukuran luka: tidak dikaji
3) fraktur:
( ) ya () tidak
4) dislokasi:
( ) ya () tidak
5) perdarahan:
( ) ya () tidak ( ) jumlah ….cc
6) nyeri :
( ) ya () tidak
e. System perkemihan
- BAK: 4-5x/hr
( ) sedikit () sedang ( ) banyak
- sering kencing :
( ) ya () tidak
- susah kencing;
( ) ya () tidak
- disuria:
( ) ya () tidak
- kencing tak lampias:
( ) ya () tidak
- hematuri:
( ) ya () tidak
- nyeri pinggang:
( ) ya () tidak
- distensi VU:
( ) ya () tidak
f. System integument
- Eritema:
( ) ya () tidak
- Pruritus;
( ) ya () tidak
- Luka:
( ) ya () tidak ( ) …..cm
- Gatal:
( ) ya () tidak
 I. Informasi lain-lain: (hasil pemeriksaan penunjang, terapi medis yang diberikan)
o Pemeriksaan laboratorium: -
o Terapi: Rl 20 tpm, omeprazole 40 mg Iv, asam tranexamat
II. Analisis Data
Tgl/jam Data Fokus Problem Etiologi Ttd
16/08/20 DS: klien mengatakan Pola napas Hambatan
23 j sesak tidakefektif upaya
19.00 DO: tampak adanya napas
pernapasan cuping
hidung, tampak
adanya penggunaan
otot bantu napas
RR: 30x/menit
SPO2: 94%
16/08/23 DS: klien mengatakan Resiko perdarahan
19.00 BAB darah sudah ketidakseimbangan
lebih dari seminggu, cairan
lemas
DO: tampak pucat,
tampak lemah,
konjungtiva anemis
TD: 158/82 mmHg
N: 97x/mnt
RR: 30x/mnt
S: 36,3
SPO2: 94%

III. Prioritas Masalah

1. Pola napas tidakefektif b.d hambatan upaya napas
2. Resiko ketidakseimbangan cairan d.d perdarahan
IV. Intervensi
Tgl/jam Diagnosa Tujuan Planning Tt
keperawatan d
16/08/202 Pola napas Setelah dilakukan Manajemen
3 j 19.00 tidakefektif b.d Tindakan jalan napas:
hambatan upaya keperawatan Observasi
napas selama 1x 2 jam, 1. Monitor
diharapkan pola pola napas
napas membaik (frekuensi,
dengan kriteria kedalaman
hasil: , usaha
1. Dispnea napas)
menurun 2. Monitor
2. Penggunaan bunyi
 otot bantu napas
napas tambahan
menurun (misalnya:
3. Pemanjanga gurgling,
n fase mengi,
ekspirasi wheezing,
menurun ronchi
4. Frekuensi kering)
napas Terapeutik
membaik 1. Posisikan
5. Kedalaman semi
napas fowler-
membaik fowler
2. Berikan
oksigen,
jika perlu
16/08/202 ketidakseimbanga Setelah dilakukan
3 j 19.00 n cairan d.d Tindakan Manajemen
perdarahan keperawatan Cairan:
selama 1x 2 jam, Observasi
diharapkan  Monitor
keseimbangan status
cairan meningkat hidrasi
dengan kriteria (mis:
hasil: frekuensi
1. Asupan nadi,
cairan kekuatan
meningkat nadi,
2. Membran akral,
mukosa pengisian
lembab kapiler,
meningkat kelembaba
3. Turgor kulit n mukosa,
membaik turgor
kulit,
tekanan
darah)
Terapeutik
 Berikan
cairan
intravena,
jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi
pemberian
diuretik,
 jika perlu

V. Implementasi
No.dx Tgl/jam Implemetasi Catatan Ttd
perkembangan
I 16/8/23 - Memonitor DS: klien mengatakan
19.05 pola napas masih sesak
- Memonitor DO:
bunyi suara Terdapat otot bantu
napas napas,napas dangkal,
tambahan tidak terdapat suara
napas tambahan
RR: 28x/mnt

19.10 - Memposisikan DS: klien mengatakan

pasien dengan masih sesak
posisi fowler DO: posisi fowler,
- Meberikan terpasang nasal kanul
oksigen nasal 4l/menit
kanul 4l/mnt RR: 28x/menit
SPO2: 99%

II 16/8/23 - Memonitor DS: klien mengatakan

19.15 status hidrasi lemas, sesak dan BAB
darah lebih dari satu
minggu
DO: tampak lemah,
pucat, turgor kulit
menurun, konjungtiva
anemis, akral dingin
TD: 138/80 mmHg
N: 82x/mnt
RR: 25x/mnt
S: 36.1
Spo2: 99%
- Pemberian
19.20 cairan DS: klien mengatakan
intravena (RL bersedia untuk diinfus
20 tpm) DO: terpasang infus Rl
20 tpm di tangan sebelah
kanan

19.25 - Pemberian
obat anti DS: klien mengatakan
 pendarahan bersedia untuk diberikan
(asam obat
tranexamat) DO: asam tranexamat
dan 100 mg/ml, omeprazole
omeprazole 40mg

VI. Evaluasi
No. dx Tgl/jam Evaluasi Ttd
I 16/08/23 S: Klien mengatakan sesak berkurang
21.00 O:
RR: 24x/mnt
Spo2: 99% (terpasang kanul 4L/mnt)
A: masalah teratasi sebagian
- Penggunaan otot bantu napas membaik
- sesak menurun
P: lanjutkan intervensi
- monitor pola napas
II 16/08/23 S: klien mengatakan masih BAB darah tetapi
21.10 sudah mulai sedikit berkurang, sesak berkurang
O:
TD: 130.80 mmHg
N: 80x/mnt
RR: 22x/mnt
S: 36.1
Spo2: 99% (terpasang kanul 4L/mnt)
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
- Kolaborasi Pemberian transfusi prc jika
Hb rendah
- Kolaborasi Pemberian obat anti
perdarahan