ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

Ch
DENGAN CVA HAEMORAGIK
DI RUANG ICU RSUD DR. SUTOMO SURABAYA

Case :
Tn “Ch” umur 53 tahun datang dibawa oleh keluarganya pada 16 Desember pukul 04.00 WIB
dengan keluhan penurunan kesadaran. Keluarga mengatakn dua hari yang lalu pasien mengalami
demam kemudian dibawa berobat ke dokter umum dan dikatakan ISK. ± 2 jam yang lalu pasien
tiba-tiba tidak sadar, tidak bisa dibangunkan saat tidur dalam kondisi ngorok. Sebelumnya tidak
ada keluhan nyeri kepala, tidak ada muntah dan tidak ada kejang sebelumnya. Keluarga
membawa pasien ke Rumah Sakit Kasih Ibu pukul 00.15 WIB. Kemudian dari RS Kasih Ibu
klien dirujuk ke IGD RSUD Dr Sutomo pukul 13.00 WIB. Klien datang di IGD RSUD DR.
Sutomo dalam keadaan tidak sadar dengan GCS E1M2V1. Kemudian klien dirujuk ke ruang ICU
untuk mendapatkan perawatan intensif dengan ventilator. Saat pengkajian di ICU klien
soporokoma dengan GCS E1M2VET, terpasang Ventilator dengan mode SIM V, FiO2 70%,
PEEP + 5, VT 487, RR 38x/menit. Vital Sign : TD 140/90 mmHg, Heart rate 160x/menit, Suhu :
38,5⁰C, dan SaO2 100%. Kondisi pupil keduanya miosis, reflek cahaya +/- . Ada akumulasi
secret di mulut dan di selang ET, tidak terpasang mayo dan lidah tidak turun. Terdapat retraksi
otot interkosta dengan RR 38 x/menit dan terdengar ronkhi basah di basal paru kanan. CRT < 3
detik. Di ICU klien sudah mendapatkan Brainact /12 jam, Alinamin F/12 jam, Ranitidin /12 jam,
dan infuse RL 20 tpm. Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat hipertensi kurang dari
satu tahun dan tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti klien.
 ANALISA DATA
Nama : Tn. Ch No CM : 01014680
Usia : 53 tahun DM : CVA Haemoragik

NO TGL/JAM DATA FOKUS MASALAH ETIOLOGI

1 16/08/14 DS : - Bersihan jalan napas Akumulasi secret di

10.20 DO : tidak efektif jalan napas
WIB KU soporokoma, terdapat
secret di ET dan mulut, RR
38x/menit, terdengar bunyi
ronkhi basah di basal paru
kanan
2 16/08/14 DS : - Pola napas tidak Depresi pusat
10.25 DO: efektif pernapasan (infark
WIB RR 38x/menit, terdapat serebri pada batang
retraksi intercosta, napas otak etcause
cepat dan dangkal, terpasang intracerebral
ventilator dengan mode P haemoragie)
SIMV dengan FiO2 70%,
PEEP + 5 dan SaO2 100%
3 16/08/14 DS : - Gangguan Kegagalan proses
10.30 DO: pertukaran gas difusi pada alveoli
WIB RR 38x/menit, terdapat
retraksi intercosta, napas
cepat dan dangkal, Hasil
BGA : PH 7,334; pCO2
27;pO2 236,9;HCO3 16,3;
BE -10,2 dengan interprestasi
Asidosis Metabolik
terkompensasi sebagian
4 16/08/14 DS : - Gangguan perfusi Perdarahan
10.35 DO: jaringan serebral intraserebal
WIB Kesadaran soporokoma, GCS
E1M2VET, pupil miosis
(2mm), reaksi pupil +/-
5 16/08/14 DS : - Resiko tinggi Prosedur invasif dan
10.40 DO: infeksi bedrest total
WIB Keadaan umum soporokoma,
panas dengan suhu 38,5⁰C,
terpasang ET dan infus line,
bedrest total, reflek motorik -
/-