I.

Identitas Klien
1. Nama : Tn. S
2. No. RM : 32xxxx
3. Umur : 35 tahun
4. Alasan masuk RS :Klien merupakan rujukan dari RS Elisabeth, karena
mengalami kecelakaan dan fraktur pelvis
5. Diagnosa medis : Fraktur pelvis + Syok hipovolemik

II. Pengkajian
A. Primary Survey
1. Respon
Klien dapat merespon dengan dipanggil
2. Airway
Jalan napas paten
3. Breathing
Dada simetris, pengembangan dada maksimal, SpO2 98% dengan bantuan oksigen
simple mask 10 lpm, RR: 31x/menit.
4. Circulation
Nadi: 125x/menit, tekanan darah: 115/54 mmHg, Suhu: 36°C, CRT 3 detik, akral
dingin, klien mengeluhkan nyeri pada luka terbuka karena kecelakaan di pinggul
sebelah kanan hingga permukaan testis dengan skala 7 (NRS), nyeri dirasakan terus
menerus, nyeri seperti tertusuk dan menjalar.
5. Disability
Kesadaran composmentis, GCS normal 3-5-6, pupil isokor, reflek cahaya +/+,
6. Exposure
Terdapat cedera pada tulang pinggul, luka terbuka di pinggul sebelah kanan hingga
permukaan testis, terdapat luka terbuka pada telapak kaki kiri, akral dingin, suhu
36°C.

B. Secondary Survey
1. Riwayat Penyakit Sekarang
 Klien datang ke IGD RSD dr. Soebandi pada tanggal 08 November 2021 pukul
17.20, klien merupakan rujukan dari RS Elizabeth karena mengalami fraktur pelvis
dan syok hipovolemik. Klien mengeluhkan nyeri pada luka kecelakaan di pinggul
sebelah kanan, sebelumnya keluarga membawa klien ke RS Elizabeth Situbondo
untuk mendapatkan pertolongan pertama dengan dipasang pelvis sling serta kassa
untuk menahan perdarahan dan dipasang elastic bandage di paha kanan hingga
bawah lutut kaki kanan kiri serta pemberian infus RL sebanyak 10 botol dan obat
analgesik. Saat dilakukan pengkajian, klien mengeluhkan nyeri pada luka terbuka di
pinggul sebelah kanan dengan skala 7 (NRM), nyeri dirasakan terus menerus, nyeri
seperti tertusuk dan menjalar, hasil pemeriksaan TTV didapatkan Nadi: 125x/menit,
tekanan darah: 115/54 mmHg, Suhu: 36°C, SPO2: 98% dengan bantuan oksigen
simple mask 10 lpm, terdapat luka terbuka di pinggul sebelah kanan hingga
permukaan kulit testis.
2. Riwayat Kesehatan Terdahulu :
a. Penyakit yang pernah dialami
Klien tidak pernah mengalami penyakit yang serius sebelumnya
b. Alergi (Obat, Makanan, dll).
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat maupun makanan.
c. Obat-obat yang digunakan
Klien mengatakan mengkonsumsi obat bodrex jika sakit
3. Pengkajian Head To Toe
Keadaan Umum
GCS 3-5-6 kesadaran composmentis.
Tanda-tanda Vital :
a. TD: 115/54 mmHg
b. RR: 31 x/menit
c. N: 125 x/menit
d. S: Suhu: 36°C
e. SpO2: 98% dengan bantuan oksigen simple mask 10 lpm
Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Rambut : Tidak ada lesi pada kulit kepala, tidak ada benjolan, rambut berwarna
hitam dan persebaran rambut merata
Mata : Konjungtiva anemis, pupil isokor, tidak ada nyeri tekan
Hidung : Simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak ada
nyeri tekan
Mulut : Mukosa bibir kering
Telinga : Bentuk dan ukuran simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada
benjolan
Wajah : Ekspresi wajah meringis.
b. Leher
Inspeksi : Bentuk leher simetris, tidak ada lesi, tidak ada jejas, tidak ada benjolan
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
c. Dada
Jantung:
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba
Perkusi : Pekak
Auskultasi : Suara S1 S2 tunggal

Paru – Paru:
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada jejas, tidak ada benjolan, tidak
ada retraksi dada.
Palpasi : Vokal fremitus teraba kanan kiri simetris
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Suara nafas wheezing
d. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada asites, tidak ada hiperpigementasi,
tidak ada lesi
e. Urogenitas
Inspeksi : Adanya luka terbuka di permukaan testis, terpasang selang
kateter dengan jumlah urin 200cc
f. Ekstremitas
 Atas
Look : Terdapat luka robek pada telapak tangan dan siku kanan.
Feel : CRT kembali 3 detik, akral dingin
Move : Kekuatan otot ekstrimitas atas kanan dan kiri 4/4
Bawah
Look : Terdapat luka robek pada telapak kaki bagian kiri
Feel : CRT kembali 3 detik, akral dingin
g. Pinggul
Terdapat luka terbuka pada daerah pinggul hingga permukaan testis disertai dengan
perdarahan di area tersebut
h. Keadaan lokal
Keadaan lokal meringis, kesadaran composmentis, GCS normal 3-5-6
7. Tindakan Pre-Hospital
Klien dibawa ke RS Elizabeth untuk mendapatkan pertolongan pertama dengan
pemberian cairan infus RL sebanyak 10 botol, dipasang pelvis sling serta kassa
untuk menahan perdarahan di area pinggu dan testis, dipasang elastic bandage di
paha kanan hingga bawah lutut kaki kanan kiri serta pemberian obat analgesik
ranitidin 50 mg, ketorolac 30 mg

Pemeriksaan Penunjang 08 November 2021

Jenis Nilai Normal Satuan Nilai
Pemeriksaan 01 Juni 2021
Hemoglobin 13,5-17,5 Gr/dL 4,7
Eritrosit 4,40-5,90 109/L 1,84
Hematokrit 40-52 % 15,3
Lekosit 4,5-11,0 109/L 27,1
MCH 26,0-34,0 pg 25,5
Esinofil 2,0-4,0 % 0,0
Neutrofil 50,0-70,0 % 86,6
Limfosit 25,0-40,0 % 7,4
ACL < 1,5 109/L 2,00
NLR > 3,13 11,8

Pemeriksaan Rontgen 08 November 2021

Intepretasi:
Tampak pelebaran simfisis pubis
 Mahasiswa

Nur’aini Elita Putri

202311101146

III. Analisa Data

No. Data Penunjang Masalah Etiologi Paraf
1 DS: Hipovolemia Trauma
- Keluarga klien ↓
mengatakan jika klien Fraktur
mengalami ↓ Rani
kecelakaan yang Laserasi kulit
menyebabkan luka ↓
terbuka pada pinggul Putus vena/arteri
klien ↓
- Klien mengeluh haus Perdarahan
DO ↓
 Tampak luka terbuka Kehilangan volume
di bagian pinggul cairan
kanan hingga ↓
permukaan testis klien Hipovolemia
 Intepretasi
Pemeriksaan Rontgen
08 November 2021:
 Tampak pelebaran
simfisis pubis.
 Tanda-tanda vital :
a. TD: 115/54 mmHg
b. RR: 31 x/menit
c. N: 125 x/menit
d. S: 36°C
e. SpO2: 98% dengan
bantuan oksigen
simple mask 10 lpm

2 DS: Nyeri Akut Trauma

P : Nyeri luka terbuka ↓
pada pinggul kanan Fraktur
Q : Nyeri seperti tertusuk ↓ Rani
R : Nyeri dibagian Pergeseran fragmen
pinggul kanan, nyeri tulang
menjalar ↓
S : Skala nyeri 7 (NRS) Nyeri Akut
T : Nyeri terus menerus

DO:
 Tampak meringis
 Intepretasi
Pemeriksaan Rontgen
08 November 2021:
Tampak pelebaran
simfisis pubis.
 Tanda-tanda vital :
a. TD: 115/54 mmHg
b. RR: 31 x/menit
c. N: 125 x/menit
d. S: 36°C
e. SpO2: 98% dengan
bantuan oksigen
simple mask 10 lpm

3. DS: Risiko infeksi Trauma

- Keluarga klien ↓
mengatakan jika klien Fraktur
mengalami ↓ Rani
kecelakaan yang Luka terbuka
menyebabkan luka ↓
terbuka pada pinggul Terkontaminasi
klien kuman
↓
DO Risiko Infeksi
 Tampak luka terbuka
 di bagian pinggul
kanan hingga
permukaan testis klien
 Intepretasi
Pemeriksaan Rontgen
08 November 2021:
Tampak pelebaran
simfisis pubis.
 Lekosit 27,1
 Tanda-tanda vital :
a. TD: 115/54 mmHg
b. RR: 31 x/menit
c. N: 125 x/menit
d. S: 36°C
e. SpO2: 98% dengan
bantuan oksigen
simple mask 10 lpm

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Hipovolemia b.d. d.d kehilangan cairan secara aktif (perdarahan) d.d keluarga klien
mengatakan jika klien mengalami kecelakaan yang menyebabkan luka terbuka pada
pinggul klien, klien mengeluh haus, tampak luka terbuka di bagian pinggul kanan
hingga permukaan testis klien, intepretasi pemeriksaan rontgen 08 November 2021:
tampak pelebaran simfisis pubis, TD: 115/54 mmHg, RR: 31 x/menit, N: 125
x/menit, Suhu: 36°C, SpO2: 98% dengan bantuan oksigen simple mask 10 lpm
2. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma) d.d P : Nyeri luka terbuka pada
pinggul kanan, Q : Nyeri seperti tertusuk, R : Nyeri dibagian pinggul kanan, nyeri
menjalar, S : Skala nyeri 7 (NRS), T : Nyeri terus menerus, tampak meringis,
 intepretasi pemeriksaan rontgen 08 November 2021: tampak pelebaran simfisis
pubis, TD: 115/54 mmHg, RR: 31 x/menit, N: 125 x/menit, S: 36°C, SpO2: 98%
dengan bantuan oksigen simple mask 10 lpm
3. Risiko infeksi d.d keluarga klien mengatakan jika klien mengalami kecelakaan yang
menyebabkan luka terbuka pada pinggul klien, tampak luka terbuka di bagian
pinggul kanan hingga permukaan testis klien, intepretasi pemeriksaan rontgen 08
November 2021: tampak pelebaran simfisis pubis, lekosit 27,1, TD: 115/54 mmHg,
RR: 31 x/menit, N: 125 x/menit, S: 36°C, SpO2: 98% dengan bantuan oksigen
simple mask 10 lpm
 IV. Intervensi Keperawatan
N DIAGNOSIS
o KEPERAWATAN
1 Hipovolemia (D.0023)
2 Nyeri akut (D.0077)
TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
Tujuan:
Setelah dilakukan intervensi keperawatan
selama 1x5 jam maka hipovolemia membaik
dengan kriteria hasil :
Status Cairan ( L.05046)
1. Tekanan darah membaik
2. Membran mukosa membaik
3. Frekuensi nadi membak
4. Keluhan haus menurun
Tujuan:
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 1x5 jam tingkat nyeri klien
menurun dengan kriteria hasil :
Tingkat Nyeri (L.08066)
1. Keluhan nyeri menurun
2. Meringis menurun
3. Gelisah menurun
INTERVENSI
Manajemen Syok Hipovolemik (I.02050)
Observasi
1. Monitor status kardiopulmunol (nadi, napas, TD)
2. Monitor status oksigenasi
3. Monitor status cairan (masukan dan haluaran, CRT)
4. Periksa tingkat kesadaran dan respon pupil
5. Periksa seluruh permukaan tubuh adanya luka
terbuka
Terapeutik
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
7. Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
Edukasi
8. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid
9. Kolaborasi pemberian tranfusi darah
Manajemen Nyeri (L.108238)
Observasi
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
Kolaborasi
4. Pemberian analgetik
3 Risiko infeksi (D.0142) Setelah dilakukan intervensi keperawatan Perawatan luka (I.14564)
selama 1x5 jam maka risiko infeksi menurun Observasi
dengan kriteria hasil : 1. Monitor karakteristik luka
Tingkat infeksi (L.03032)
2. Monitor tanda infeksi
1. Kemerahan menurun
2. Nyeri menurun Terapeutik
3. Bengkak menurun 3. Lepaskan balutan dan plester secara perlahan
4. Bersihkan dengan cairan non toksik
5. Pasang balutan sesuai jenis luka
6. Pertahankan teknik steril saat melakukan perawatan
luka
 CATATAN PERKEMBANGAN
Waktu: Senin, 08 November 2021
WAKT IMPLEMENTASI WAKTU EVALUASI PARAF
U
17:50 1. Memonitor status kardiopulmunol (frekuensi nadi, 18:00 S:
WIB frekuensi napas, TD) WIB - Klien mengatakan nyeri pada
R: N: 125 x/mnt, RR: 31 x/mnt, TD: 115/54 pinggul
O: Rani
mmHg
- Klien tampak merintih kesakitan
2. Memonitor status oksigenasi
- Klien mengatakan haus
R: Spo2 98% dengan bantuan oksigen simple - Akral dingin
mask 10 lpm - Klien dapat merespon jika
3. Memonitor status cairan (masukan dan haluaran, dipanggil
CRT) - Membran mukosa kering
R: Klien diberi infus sodium chloride 2 botol 20 - Klien tampak lemas
tpm, urin 200 cc, CRT 3 detik - TTV
a. TD: 115/54 mmHg
4. Memeriksa tingkat kesadaran dan respon pupil
b. RR: 31 x/menit
R: GCS E6/V5/M6 c. N: 125 x/menit
5. Memeriksa seluruh permukaan tubuh adanya luka d. S: 36°C
terbuka e. SpO2: 98% dengan bantuan
R: Terdapat luka terbuka di pinggul kanan hingga oksigen simple mask 10 lpm
permukaan kulit testis ditutup dengan kassa steril A: Hipovolemia belum teratasi
yang diberi betadin P: Lanjutkan intervensi di ruangan
6. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen >94%
R: Klien diberikan oksigen simple mask 10 lpm
7. Pasang kateter urin untuk menilai produksi urin
 R: Urin 200 cc
8. Kolaborasi pemberian infus cairan kristaloid
R: Klien diberikan infus sodium chloride 2 botol
20 tpm saat di RSD dr. Soebandi dan diberikan
infus sodium chloride 10 botol 20 tpm saat di RS
Elizabeth
9. Kolaborasi pemberian tranfusi darah
R: Klien diberikan tranfusi darah 2 kolf

17:50 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 18:30 S:

WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri WIB - Klien mengatakan nyeri pada
R: Klien mengatakan nyeri pada pinggul, nyeri daerah pinggul
seperti ditusuk-tusuk Rani
2. Mengidentifikasi skala nyeri O:
R: Klien mengatakan skala nyeri 7 (NRS) - Klien tampak merintih, meringis
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal kesakitan
R: Klien tampak merintih, meringis kesakitan - Akral dingin
4. Memberikan analgetik - Klien tampak gelisah saat diberi
R: Klien diberikan obat analgetik ketorolac 30mg tindakan
- Skala nyeri 7 (NRS)
- TTV
a. TD: 115/54 mmHg
b. RR: 31 x/menit
c. N: 125 x/menit
d. S: 36°C
e. SpO2: 98% dengan bantuan
oksigen simple mask 10 lpm
A: Nyeri akut belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
19:00 1. Memonitor karakteristik luka 20:30 S:
WIB R: Luka terbuka pada pinggul kanan hingga WIB - Klien mengatakan nyeri pada
permukaan kulit testis yang disertai dengan darah daerah pinggul
O: Rani
mengalir, dengan warna daging merah
- Akral dingin
2. Memonitor tanda infeksi - Luka terbuka di pinggul kanan
R: Klien mengatakan nyeri pada area luka terbuka hingga permukaan testis sehingga
3. Melepaskan balutan dan plester secara perlahan dilakukan operasi pemasangan c-
R: Pelvis sling dan kassa steril untuk clamp
menghentikan perdarahan sudah dilepaskan - Klien tampak kesakitan saat
4. Membersihkan dengan cairan non toksik dipasang alat c-clamp
- Tidak ada tanda-tanda infeksi
R: Area luka terbuka dibersihkan dengan betadin
- TTV
5. Memasang balutan sesuai jenis luka a. TD: 115/54 mmHg
R: Setelah dilakukan pemasangan c-clamp luka b. RR: 31 x/menit
terbuka ditutup dengan kassa steril yang sudah c. N: 125 x/menit
dicampur dengan betadin d. S: 36°C
6. Mempertahankan teknik steril saat melakukan e. SpO2: 98% dengan bantuan
perawatan luka oksigen simple mask 10 lpm
A: Risiko infeksi belum teratasi
R: Teknik steril sudah dilakukan
P: Lanjutkan intervensi