FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Diah Mangestuti

NIM : 202311101137
Sumber Pengkajian : Jurnal Medikal

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM -
Umur : 41 tahun Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : laki-laki Status Perkawinan :-
Agama :- Tanggal MRS : - Jam : -
Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : - Jam : -
Alamat : China Sumber Informasi :-

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
Covid-19 dengan hipertensi
2. Keluhan Utama:
Nyeri pada dada dan pusing
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengalami batuk kering, demam (37.50C), dan dinyatakan positif covid-19.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Tn. M memiliki riwayat hipertensi 3 tahun yang lalu.
b. Obat-obat yang digunakan:
Selama pengobatan hipertensi, Tn. M di berikan terapi drochlorothiazide dan telmisartan.
5. Riwayat penyakit keluarga:
Kedua orang tua, nenek atau kakek klien tidak memiliki gangguan pada fungsi jantung.

III. Pengkajian Keperawatan

1. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Antropometry
- BB: 55 kg
- TB: 168 cm
- Serum kreatin : 6.37 mg/dL
- Serum urea : 185 mg/dL

FKEP UNEJ 2021 1

 - Endognous kreatinin : 33mL/min
- Hormon paratiroid : 580.3 ng/L
- Sodium : 140 mmol/L
- Pottasium : 4.0 mmol/L
- Chloride : 107 mmol/L
- PH : 7.30
- Bikarbonat : 18.2 mmol/L
- PCO2 : 52.2 mmHg
- Albuminuria : 3.01 g
- Proteinuria : 3.98 g
- Serum kreatinin kinase : 5.995 U/L
- CKMB aktivitas : 66.4U/L
- Myoglobin : 1554µg/L
- Albumin : 36 g/L
- Protein : 64 g/L
- Serum kolesterol : 180 mg/dL

Clinical Sign :
- Tn. M tampak lemas
Interpretasi :

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Mukosa bibir kering
CRT >2 detik
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 143/100 mmHg
- Nadi : 64 X/mnt
- RR : 20 X/mnt
- Suhu : 37,5oC

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

- Radiografi digunakan untuk memindai lapang dada, ditemukan paru dengan keadaan
ubnormal

FKEP UNEJ 2021 2

 ANALISIS DATA

KEMUNGKINAN Paraf &

NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DO: Covid -19 Intoleransi Aktivitas
- Tn. M mengalami covid-
19+hipertensi Ketidakseimbangan DM
- Akral dingin antara suplai dan
- Konjungtiva anemis kebutuhan oksigen
- Sesak napas pada ekstremitas

DS: kekurangan oksigen

Tn. M mengatakan badan klien terasa
lemas. Intoleransi aktivitas

2. DO: Trauma paru-paru Nyeri Akut

- Tn. M mengalami limfoma pada
panggul kann Mengeluh nyeri DM
- Akral dingin
- Mukosa bibir kering Diaforesis
- CRT >2 detik
- Konjungtiva anemis Nyeri Kronis
- Suhu : 37,50 C
- P : trauma pada jantung
Q : rasanya seperti ditusuk
R : didada menjalar keseluruh tubuh
S : skala 7 (1 dari 10)
T : nyeri terasa terus menerus

DS:
Ty. N mengatakan badan klien terasa
lemas.

FKEP UNEJ 2021 3

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1. Intoleransi aktivitas yang berhubungan dengan kelemahan 6 April 2021
otot yang ditandai dengan klien mengatakan merasa lemah, DM

dan konjungtiva anemis.

2. Nyeri Akut yang berhubungan dengan limfoma pinggul 6 April 2021
kanan ditandai dengan mengeluh nyeri skala 7, tampak
DM
meringis, bersikap protektif, gelisah, sulit tidur, dan
diaphoresis.

FKEP UNEJ 2021 4

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

PARAF
DIAGNOSIS
NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI &
KEPERAWATAN
NAMA
1. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, pasien
1.3101 I.05178. Manajemen Energi
intoleransi aktivitas dapat teratasi dengan kriteria Definisi : mengidentifikasi dan mengelola DM
hasil: penggunaan enrgi untuk mengatasi atau
L.05047. Toleransi Aktivitas mencegah kelelahan dan mengoptimalkan
Definisi : respon fisiologis terhadap aktivitas yang proses pemulihan.
membtuhkan tenaga
Indikator Skala Ket Skala 1.Observasi
Awal Akhir 1.1. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
Warna 1 : memburuk mengakibatkan kelelahan
1 3
kulit 2 : cukup memburuk2. 2. Monitor keleahan fisk dan emosional
Tekanan 3 : sedang 3.3. Monitor pola dan jam tidur
2 4 4.4. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan
darah 4 : cukup membaik
Frekuesnsi 5 : membaik selama melakukan aktivitas
2 4 5.Terapeutik
napas
EKG 6.1. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
1 4 stimulus
iskemia
7.2. Lakukan latihan gerak rentang aktif dan
pasif
8. Berikan aktivitas distrak yang
menenangkan.
9. Edukasi
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas secara
bertahap
3. Ajarkan strategi koping untuk
mengurangi kelelahan

FKEP UNEJ 2021 5

 2. Nyeri Akut Kriteria hasil: 1.08238 Manajemen Nyeri
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam klien Definisi : mengidentifikasi dan mengelola DM
dapat mengontrol nyeri dengan baik. pengalaman sesnorik atau emosional yang
L.080066. Tingkat Nyeri berkaitan dengan kerusakan jaringan atau
Definisi: pengaalaman sensorik atau emosional yang fungsional dengan onset mendadak atau
berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual dan lambat dan berintensitas ringan hingga berat
fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan dan konstan
berintensitas ringan hingga berat 1. observasi
SKala 1. 1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
Indikator Ket. Skala
Awal Akhir frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
Keluhan 1 : meningkat 2. 2. identifikasi skala nyeri
nyeri 1 3 2 : cukup meningkat3. 3. identifikasi respon nyeri non verbal
meringis 3 : sedang 4. 4. identifikasi faktor yang memperberat
Sikap 4 : cukup menurun dan memperingan nyeri
protektif 2 4 5 : menurun 5. 5. identifikasi pengetahuan dan keyakinan
gelisah nyeri
Mual 2 4 6. 6. identifikasi pengaruh nyeri dengan
Berfokus kualitas hidup
pada diri 1 4 7. 7. monitor keberhasilan terapi
sendiri komplementer yang sudah diberikan
8. 8. Monitor efek samping penggunaan
analgetik
2. terapeutik
9. 1. berikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
2. kontrol lingkungan yang memperberat
rasa nyeri
3. fasilitasi istirahat dan tidur
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri
dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
3. edukasi
1. jelaskan penyebab, periode dan pemicu
nyeri
2. jelaskan strategi meredakan nyeri

FKEP UNEJ 2021 6

 anjurkan memonitor nyeri secra mandiri
3. anjurkan menggunakan analgetik secara
cepat
4. kolaborasi
1. kolaborasi pemberian analgetik jika
perlu

FKEP UNEJ 2021 7

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx
No IMPLEMENTASI
KEP
1. 1 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
2. Memonitor kelelahan fisk dan emosional
3. Memonitor pola dan jam tidur
4. Memonitor lokasi dan ketidaknyamanan
selama melakukan aktivitas
5. Menyediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
6. Melakukan latihan gerak rentang aktif dan
pasif
7. Memberikan aktivitas distrak yang
menenangkan.
8. Menganjurkan tirah baring
Paraf dan
EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
Nama
1. Tn. M menjawab dengan gelisah sambil
menyetuh kepala. DM
2. Klien terlihat meringis, dan mengatakan nyeri
berskala 7 dari 1-10.
3. Tn. M terlihat cemas hingga mengeluarkan
keringat dingin dan mengatakan susah tidur
serta mudah terbangun. Hingga waktu tidur
kurang.
4. Tn. M mengatakan badan terasa lemas dan
tidak mampu beraktivitas seperti sebelum sakit.
5. Tn. M mengatakan tidak bisa mendengar suara
bising dari alat mauapun suara sesseorang
karena akan menambah nyeri.
6. Tn. M mamapu mengikuti instruksi untuk
dilakukan ROM aktif dan ROM pasif secara
kooperatif.
7. Tn. M mengatakan merasa tenang saat
mendengarkan lagu rohani.
8. Tn. M mampu mengikuti instruksi untuk
melakukan tirah baring setiap 2 jam sekali

FKEP UNEJ 2021 8

 2. 2 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
2. Mengidentifikasi skala nyeri
3. Mengidentifikasi respon nyeri non verbal
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5. Memonitor keberhasilan terapi komplementer yang
sudah diberikan
6. Memonitor efek samping penggunaan analgetik
7. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi nyeri
8. Mengontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
FKEP UNEJ 2021
1. Tn. M menjawab dengan gelisah sambil
menyetuh kepala. DM
2. Klien terlihat meringis, dan mengatakan nyeri
berskala 7 dari 1-10.
3. Tn. M terlihat cemas hingga mengeluarkan
keringat dingin.
4. Tn. M mengatakan ingin diberikan obat pereda
nyeri.
5. Tn. M mampu mengikuti instruksi namun
masih berfokus pada diri sendiri.
6. Tn. M tidak terdapat tanda dan gejala efek
samping pemberian analgetik.
7. Tn. M mampu mengikuti instruksi untuk
diberikan relaksasi otot progresif secara
kooperatif..
8. Tn. M mengatakan tidak bisa mendengar suara
bising dari alat mauapun suara sesseorang
karena akan menambah nyeri.
9
 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No DX Paraf &
No EVALUASI SUMATIF
Kep Nama
1. 2 S : pasien mengatakan nyeri bekurang, hampir tidak terasa
O : hasil pemeriksaan menggunakan skala nyeri, menjadi 3 DM
(dari skala 1- sakal 10)
A : masalah keperawatan nyeri kronis sudah teratasi
P : hentikan intervensi
2. 1 S : pasien mengatakan sudah kuat untuk melakukan aktivitas
O : klien memiliki kekuatan otot normal, TD, HR, RR yang DM
normal.
A : masalah keperawatan intolerasi aktivitas sudah teratasi
P : hentikan intervensi

FKEP UNEJ 2021 10

 DAFTAR PUSTAKA

Rao, dkk. 2020. COVID-19 in a Young Man With Hypertension: A Case Study of
Missed opportunities in Intensive Progression. Intnsive & Critical Care
Nursing. 0964-3397:1-5
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator
Diagnostik. Edisi II. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan. Edisi 1. Jakarta: DPP PPNI.

FKEP UNEJ 2021 11