PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : An. F No. RM : 325xxx
Umur : 9 Tahun Pekerjaan :
Pelajar
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan : Belum
kawin
Agama : Islam Tanggal MRS : 17 Oktober 2021 23.30
WIB Pendidikan : SD Tanggal Pengkajian : 18 Oktober 2021
15.00 WIB Alamat : Jatiroto, Lumajang Sumber Informasi : Klien, keluarga
dan RM
II. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama:
Klien mengeluh nyeri pada pantat dan
panggul
2. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga klien mengatakan pada tanggal 10 Oktober 2021 kurang lebih 8 hari klien
mengalami jatuh di depan rumah. Saat jatuh klien mengeluh sakit pada pantat dan
panggulnya. Selang beberapa hari klien dibawa ke Rumah Sakit yang ada di Lumajang. Di
Rumah Sakit Lumajang, kondisi klien tidak ada perubahan kemudian di rujuk ke RSD dr.
Soebandi kemudian di pindah dan ditempatkan di Ruang Seruni. Saat dilakukan
pengkajian oleh mahasiswa pada tanggal 18 Oktober 2021 Klien mengatakan mengeluh
nyeri pada pantat dan panggul, P: Nyeri akibat Slipped Capital Femoral Epifisiolisis
Sinistra, Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, R: Nyeri yang dirasakan pada pantat dan
panggul, S: Skala nyeri 5, T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul saat mengerakkan
tubuhnya
3. Riwayat kesehatan terdahulu:
Klien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit
sebelumnya
III. Pengkajian head to toe (DATA FOKUS)
- Keadaan umum pasien compos mentis GCS E4V5M6, akral hangat, klien tampak lemah
dan lemas
- Tanda vital:
- Tekanan Darah : 110/60 mmHg
- Nadi : 112 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,60 C
- SpO2 : 98 %
- Panggul
- Look : klien menolak untuk dilakukan pemeriksaan pada area panggulnya, klien
tampak meringis
- Feel : terdapat nyeri tekan
- Move: gerakan masih terbatas, saat menggerakan badannya seperti mika miki terasa sakit
Kekuatan otot
5555 5555

5211 5211
IV. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Pemeriksaan Laboratorium
Laboratorium Hasil Rentan Normal
Hb 10,7 13,5-18,0
Leukosit 12,100 3,300-10,300
Trombosit 350 150-450
Hematokrit 32.5 40-54
Eritrosit 4.330 4.5-6.5
V. CATATAN PERAWATAN DAN PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND
NOW
Shift Siang: Senin, 18 Oktober 2021 (14.00-21.00 WIB)
Waktu/Jam Proses Keperawatan
Jam: 15.30-15.35 S (Subjektif):
WIB - Klien mengatakan nyeri pantat dan panggulnya
P: Nyeri akibat Slipped Capital Femoral Epifisiolisis Sinistra
Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri yang dirasakan pada pantat dan panggul
S: Skala nyeri 5
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul saat mengerakkan tubuhnya
Jam: 15.35-15.40 O (Objektif):
WIB - Klien mencoba menjauhkan tangan mahasiswa saat
dilakukan pemeriksaan
- Terdapat nyeri tekan saat dipalpasi
- Tampak meringis kesakitan,
- Klien tampak lemah dan lemas
- Kekuatan otot 5555, 5211
- Tekanan Darah : 110/80 mmHg
- Nadi : 112 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- Suhu : 36,60 C
- SpO2 : 98 %

Jam: 15.40-15.42 A (Analisa) Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan berdasar DS dan

DO):
WIB
(hasil analisa dalah masalah berdasarkan data
pengkajian)
Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (trauma) d.d Klien mengatakan
nyeri pantat dan panggulnya, P: Nyeri akibat Slipped Capital Femoral
Epifisiolisis Sinistra, Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk, R: Nyeri yang
dirasakan pada pantat dan panggul, S: Skala nyeri 5, T: Nyeri yang
dirasakan hilang timbul saat mengerakkan tubuhnya, Klien mencoba
menjauhkan tangan mahasiswa saat dilakukan pemeriksaan, Terdapat nyeri
tekan saat dipalpasi, Tampak meringis kesakitan, Klien tampak lemah dan
lemas, kekuatan otot 5555, 5211, Tekanan Darah: 110/80 mmHg, Nadi: 112
Jam: 15.42-15.45 P (Perencanaa)
x/mnt, RR: 20 x/mnt, Suhu: 36,60
WIB Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
1. Identifikasi lokal, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat memperingan nyeri
5. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
6. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
7. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik napas dalam)
8. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
9. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
10. Jelaskan strategi meredakan nyeri
11. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
12. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
13. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
I (Implementasi)
15.45 WIB 1. Mengidentifikasi lokal, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
Respon: pasien dan keluarga mengatakan masih merasakan nyeri
pada
pantat dan panggulya, nyeri seperti ditusuk-tusuk dan hilang timbul
saat menggerakan badannya
15.47 WIB
2. Mengidentifikasi skala nyeri
Respon: skala nyeri 4
15.47 WIB
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
Respon: pasien tampak meringis kesakitan karena menahan nyeri
15.48 WIB
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat memperingan nyeri
Respon: nyeri memberat menggerakan badannya
15.50 WIB
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
(teknik napas dalam)
 Respon: pasien dan keluarga kooperatif dan dapat melakukan
relaksasi napas dalam dengan baik, pasien mengatakan merasa lebih
15.53 WIB nyaman
6. Mempertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi
meredakan nyeri
Respon: pasien mengelami nyeri sedang sehingga dapat diberikan
15.55 WIB teknik relaksasi napas dalam dan pemberian analgesik
7. Menjelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Respon: pasien dan keluarga paham terkait penjelaskan yang
15.57 WIB diberikan oleh mahasiswa mengenai nyeri
8. Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Respon: pasien dan keluarga paham terkait strategi apa yang
15.00 WIB dilakukan untuk meredakan nyeri
9. Melakukan kolaborasi pemberian analgetik: pasien mendapatkan
terapi
antrain 35mg/8 jam (dosis 3,5 cc)
Respon: klien tidak alergi terhadap obat yang diberikan dan
Jam: 16.10 WIB E (Evaluasi)
S (Subjektif):
- An. F mengatakan masih merasa nyeri pada pantat dan panggulnya
- An. F mengatakan meresakan nyaman setelah melakukan relaksasi
napas dalam dan diberikan analgesik
- An. F dan keluarga mengatakan memahami apa saja yang
dapat memperberat nyeri dan strategi apa untuk menurunkan nyeri
- Pengkajian nyeri
P: Nyeri akibat Slipped Capital Femoral Epifisiolisis Sinistra
Q: Nyeri terasa seperti ditusuk-tusuk
R: Nyeri yang dirasakan pada pantat dan panggul
S: Skala nyeri 4
T: Nyeri yang dirasakan hilang timbul saat mengerakkan tubuhnya
O (Objektif):
- An. F mampu melakukan teknik napas dalam
- An. F tidak memiliki alergi terhadap analgesik yang diberikan
- An. F kooperatif saat diberikan analgesik dan relaksasi napas dalam
- An. F tampak lebih nyaman saat diberikan teknik nonfarmakologi
dan pemberian analgesik
- Pemeriksaan TTV:
Tekanan Darah : 100/80 mmHg
Nadi : 88 x/mnt
RR : 20 x/mnt
Suhu : 36,50 C
SpO2 : 96 %
A (Analisa):
Masalah teratasi sebagian
P (Perencanaan/rencana tindak lanjut untuk perencanaan
shift selanjutnya):
Lanjutkan intervensi:
1. Identifikasi skala nyeri
2. Identifikasi respons nyeri non verbal
3. Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
4. Fasilitasi istirahat dan tidur
5. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
6. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu