FORMAT RESUME KASUS HARIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

1. Identitas Klien
a. Nama : Ny. F
b. Umur : 27 tahun
c. Jenis kelamin : Perempuan
d. RM : 000XXX
e. Diagnosa Medis : Amputasi kaki kiri
f. Tanggal masuk RS : 20 - 10 - 2021 jam : 15.00 WIB
g. Tanggal pengkajian : 20- 10 -2021 jam : 18.00 WIB

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama:
Klien mengeluhkan kondisinya yang lemah.
b. Riwayat kesehatan sekarang:
Keluarga klien mengatakan sejak 1 bulan yang lalu klien mengalami kecelakaan.
Klien periksa di Puskesmas pada hari Kamis, 29-09-2021, setelah diperiksa klien
diberikan surat untuk pengatar rujukan pemeriksaan di poli bedah RSD dr.Soebandi
Jember Riwayat kesehatan klien sebelumnya:
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang serius sebelumnya.

c. Pengkajian fisik head to toe (DATA FOKUS)

- GCS klien 4-5-6
- Keadaan umum: Klien tampak lemah, dapat berkomunikasi secara baik, dan klien
masih dipuasakan.
- Pemeriksaan urogenital :
- Pemeriksaan TTV :
TD = 120/80 mmHg
N = 103 x/menit
RR = 20 x/menit
S = 36,40C
d. Pemeriksaan Diagnostik/pemeriksaan penunjang
1) Hasil Pemeriksaan USG :
Ginjal kanan dan kiri: ukuran normal, batas kortikomeduler jelas, tidak tampak
penipisan korteks, tidak terdapat adanya masalah batu/masa, PCS tidak melebar
Bladder: terisi echo cairan cukup, tidak tampak penebalan dinding/massa/batu
 Prostat: Ukuran membesar (Volume kurang lebih 47ml), bentuk normal, tidak
tampak kalsifikasi echostruktur paranchym normal
Kesan : Pembesaran pada kelenjar prostat , ginjal kanan dan kiri, bladder tidak
ada kelainan.
2) Hasil Pemeriksaan BoF :
Preperitonial fat line kanan-kiri baik, Psoaas line dan kontur kedua gijnal normal,
tidak tampak opastitas patologis pada cavum abdomen maupun cavum pelvis,
jumlah distribusi udara usus normal, tidak tampak dilatasi maupun distensi usus
tampak kateter uretra, tidak tampak dilatasi maupun distensi pasa corpus (korpus
pedikel dan sapatiu, imtaverbalis.
Kesan : Tidak tampak batu radioopaque sepajang tractus urinalis.

e. Terapi farmakologi:
- Per oral
Amlodipin 1x5 mg
- IV
Infus RL 1000 cc/24 jam
Infus D5 500 cc/24 jam
Ranitidin 2x50 mg
Antrain 3x1 gr
As. Tranexamat 1 amp

3. CATATAN PERAWATAN & PERKEMBANGAN KLIEN HERE AND NOW

Waktu/Jam Proses keperawatan

Jam : 16.00 - 16.30 S (Subjektif):
WIB (rentang - Klien mengeluh kondisnya yang lemah
waktu, sesuaikan - Klien mengatakan beberapa kali mencoba
dengan untuk melakukan pergerakan badanya
pelaksanaan) - Keluarga klien mengatakan kurang mengetahui
terkait dengan indikasi dan perawatan dalam
pemasangan traksi dan tahapan mobilisasi pada
pasien post op TURP
Jam : 16.00 - 16.30 O (Objektif):
WIB - Klien tampak lemah
- Klien tirah baring (terpasang infus)
Jam : 16.00 -16.30 A(Analisa/Diagnosa Keperawatan yang ditegakkan
wib berdasar DS dan DO): (hasil Analisa masalah berdasarkan
data pengkajian)
1. Resiko Jatuh (D.0143) d.d Klien tampak lemah

Jam : 16.00-16.30 P(Perencanaan):

WIB
Pencegahan Jatuh (I.14540)
Observasi :
1. Identfikasi faktor resiko jatuh

Terapeutik :
2. Pastikan roda pada tempat tidur selalu dalam kondisi
terkunci
3. Pasang handrail pada tempat tidur baik sisi kanan dan
kiri
4. Atur ketinggian dan posisi tempat tidur yang mekanis
Pencegahan Cedera (I.14537)
Terapeutik :
5. Diskusikan dengan keluarga untuk selalu mendampingi
klien

Jam : 16.00-16.30 I (Implementasi):

WIB
1. Mengidentifikasi faktor yang dapat menyebabkan klien
terjatuh
2. Mempastikan kondisi roda tempat tidur klien terkunci
3. Mempasang handrail pada sisi kanan dan kiri tempat
tidur klien
4. Mengatur ketinggian dan posisi tempat tidur klien yang
mekanis
5. Berdiskusi bersama keluarga agar keluarga selalu
mendampingi klien

Jam: 16.00-16.30 E (Evaluasi) Akhir:

wib S (Subjektif) :
- Keluarga mengatakan akan mempastikan keamanan klien
dan berusaha mendampingi klien
- Keluarga mengatakan akan mempastikan handrail pada
sisi kanan dan kiri tempat tidur klien terpasang dengan baik
saat keluarga tidak bisa mendampingi klien

O (Objektif):
- Roda pada bed telah terkunci semua,
- Handrail pada bed klien telah terpasang
- Ketinggian bed telah standart dan klien telah diposisikan
supinasi
- Keluarga mengetahui dan mampu melakukan dengan
benar bagaimana cara pembukaan urobag urine, dan
pembuangan urine

A (analisa) : Masalah keperawatan risiko jatuh teratasi

P (Perencanaan/rencana tindak lanjut untuk perencanaan

shift selanjutnya): Hentikan intervensi