FAKULTAS KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

DOKUMENTASI RESUME KEPERAWATAN STASE MEDIKAL

Nama Mahasiswa : Diah Mangestuti

NIM : 202311101137
Tempat Pengkajian : Jurnal Medikal

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

I. Identitas Klien
Nama : Tn. M No. RM :-
Umur : 53 Tahun Pekerjaan :-
Jenis Kelamin : Laki-laki Status Perkawinan :-
Agama :- Tanggal MRS : - Jam : -
Pendidikan :- Tanggal Pengkajian : - Jam : -
Alamat : Maldives Sumber Informasi : Jurnal Medikal

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosis Medis:
Covid-19 pada pasien diabetes tipe 2
2. Keluhan Utama:
Mengalami demam selama 10 heri terakhir.
3. Riwayat penyakit sekarang:
Klien mengatakan masuk rumah sakit pada tanggal. Klien mengalami demam
selama 10 hari terakhir, disertai fatigue (kelelahan), myalgia (nyeri otot),
hiposmia (hilangnya kemampuan membau), dehidrasi, dan mutah. Klien
mengalami polipdipsia, poliuria, dan nokturia selama seminggu. Klien
mengalami kelemahan otot disertai sesak napas ringan dengan batuk tidak
efektif selama dua hari.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
a. Penyakit yang pernah dialami:
Tn. Y memiliki riwayat penyakit hipertensi dan diabetes.
b. Kebiasaan/pola hidup/life style:
klien melakukan modifikasi gaya hidup dengan diet dan olahraga untuk
mengatur gula darah.
e. Obat-obat yang digunakan:
selama dirumah klien tidak mengkonsumsi obat-obatan
FKEP UNEJ 2020
1
III. Pengkajian Keperawatan
1. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD) (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Biomedical sign :
- Gula darah : 1543 mg/dL
- HbA1c : 13.0%
- Urea : 130mg/dL
- Serum kreatin : 2.9 mg/dL
- Serum sodium : 145 mEq/L
- Serum potasium : 5.3 mEq/L
- Analisis gas darah : metabolik asidosis dengan tinggi anion gap (mengukur
asam-basa darah)
Interpretasi :
Klien mengalami gangguan pada sistem metaolik, yaitu ketoasidosis.

Clinical Sign :
- Klien tampak lemah
Interpretasi :
2. Pola eliminasi: (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
BAK Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Frekuensi 6-9 X/hari 10-13 X/hari
Jumlah - -
Warna kuning kuning
Bau Bau khas urine Bau khas urine
Karakter cair cair
Alat bantu - -
Kemandirian mandiri mandiri
(mandiri/dibantu)
Interpretasi:
Terdapat gangguan pada pola berkemih, Tn. M mengalami poliuria

3. Pola tidur & istirahat (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Istirahat dan Tidur Sebelum sakit Saat di rumah sakit
Durasi 5-8 jam/hari 3-5 jam/hari
Gangguan tidur Mudah tidur Sulit tidur, mudah bangun,
nokturia
Keadaan bangun Segar Lelah dan lemah
tidur
Interpretasi :
Tn. M mengalami gangguan pola tidur ditandai keadaan klien lelah dan lemah
saat bangun tidur, mudah terbangun, sulit tidur, dan nokturia.

FKEP UNEJ 2020

2
IV. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum:
- Wajah Tn. Y tampak pucat
Tanda vital:
- Tekanan Darah : 126/76 mmHg
- Nadi : 108 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,80 C
- Saturasi oksigen : 91 %

Interpretasi :
Klien mengalami gejala syok, karena TD, RR, saturasi oksigen, dan Suhu
ubnormal.

Pengkajian Fisik Head to toe (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Mata
- Konjungtiva anemis
2. Hidung
- Tn. M kehilangan sensasi membau
3. Mulut
- Mukosa bibir kering
4. Dada
Paru
- Terdapat bunyi tambahan whizing dan ronki
5. Ekstremitas
Ekstremitas bawah
- Akral dingin
6. Kulit dan kuku
Kulit
- Turgor kulit >10 detik (turgor kulit buruk)
Kuku
- CRT >2 detik
7. Keadaan lokal
V. Terapi
- pemberian antibiotik
- terapi oksigen nasal kanul
- terapi cairan intravena
- terapi insulin

FKEP UNEJ 2020

3
VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium
Nilai normal Hasil (Tanggal/Jam)
No Jenis pemeriksaan
Nilai Satuan 28/07/20 29/07/20 30/07/20
1. Hemoglobin 14-18 g/dL 12.0 12.3 12.3
2. Hematokrit 40-54 5 37 37.6 37.7
3. Leukosit 5.0-10.0 103/ml 7.18 5.78 3.92
4. Neutrophil 45-74 % 74.5 80.9 53.6
5. Limfosit 16-45 % 23.6 14.6 35.3
6. Platelet 150-450 103/ml 68.6 63.9 94.5
7. Urea 19-44.1 mg/dL 34.24 32.10 38.52
8. Kreatin 0.8-1.25 mg/dL 0.90 0.78 0.83
9. Na 135-145 mEq/L 149 139 139
10. K 1.5-5.1 mEq/L 4.1 4.5 4.5
11. AST 15-34 U/L 34 56 56
12. ALT 00-55 U/L 30 43 43
13. CRP <0.5 mg/ml 14.10 14.29 14.29

Pemeriksaan Radiologi
- Hasil x-ray menunjukkan konsolidasi ruang udara bilateral, lebih menonjol di sisi
kiri yang melibatkan hampir semua zona.

Pemeriksaan Penunjang Lainnya

- Dilakukan tes SARS-coV-2 rRT-PCR, didapatkan hasil positif.
- Pemeriksaan kadar kalium secara berkala
-

Bojonegoro, 1 April 2021

Pengambil Data,

(Diah Mangestuti)
NIM. 202311101137

FKEP UNEJ 2020

4
FKEP UNEJ 2020
5
 ANALISIS DATA

KEMUNGKINAN Paraf &

NO DATA PENUNJANG MASALAH
ETIOLOGI Nama
1. DO: Infeksi saluran Gangguan
- Tn. Y Covid-19 dengan dabetes tipe napas pertukaran gas
2 asidosis DM
- Akral dingin Ketidakseimbangan
- Mukosa bibir kering ventilasi-perfusi
- CRT >2 detik
- Klien tampak cemas Ph arteri meningkat
- Konjungtiva anemis
- Nadi teraba lemah Dipsnea
- vasokonstriksi
- TD : 126/76 mmHg Bunyi napas
- HR : 108 X/mnt tambahan
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,80 C Pola napas
- Hb : 12.3 g/dL (L=14-18/P=12-16 ubnormal
g/dL)
- BUN : 38.52 mg/dL (7-20 mg/dL) Kesadaran menurun
- Rasio Kreatin : 0.83 mg/dL (P=0,6-
1,2/0,5-0,11 mg/dL) Gangguan
- P : trauma pada paru akibat infeksi pertukaran gas
virus.
Q : rasanya seperti ditusuk
R : didada menjalar sampai keseluruh
badan
S : skala 8 (1 dari 10)
T : nyeri terasa terus menerus.

DS:
- Tn. Y mengatakan badan klien terasa
lemas.
- Tn. Y mengatakan sesak napas.

FKEP UNEJ 2020 6

2. DO: Hiperglikemia Perfusi perifer tidak
- Tn. Y Covid-19 dengan dabetes tipe efektif
2 asidosis Penuurnan DM
- Diaforesis konsentrasi Hb
- Akral dingin
- Mukosa bibir kering trombositopenia
- CRT >2 detik
- Klien tampak cemas Parastesia
- Konjungtiva anemis
- Nadi teraba lemah Perfusi perifer tidak
- vasokonstriksi efektif
- TD : 126/76 mmHg
- HR : 108 X/mnt
- RR : 24 X/mnt
- Suhu : 36,80 C
- Hb : 12.3 g/dL (L=14-18/P=12-16
g/dL)
- BUN : 38.52 mg/dL (7-20 mg/dL)
- Rasio Kreatin : 0.83 mg/dL (P=0,6-
1,2/0,5-0,11 mg/dL)
- Gula darah 1543 mg/dL
DS:
- Tn. Y mengatakan badan klien terasa
lemas.
- Tn. Y mengatakan sesak napas.

3. DO: Gula darah Gangguan eliminasi

- Nokturia meningkat urin
- CRT >2 detik DM
- Klien tampak cemas Nokturia
- Konjungtiva anemis
- vasokonstriksi Penurunan
- TD : 126/76 mmHg kemampuan
- HR : 108 X/mnt menyadari tanda
- RR : 24 X/mnt gangguan kandung
- Suhu : 36,80 C kemih
- Gula darah 1543 mg/dL
DS: Gangguan eliminasi
- Tn. Y mengatakan sering berkemih urin
antara 9-12X/hari

FKEP UNEJ 2020 7

 DIAGNOSIS KEPERAWATAN
(Berdasarkan Prioritas)

TANGGAL
NO DIAGNOSIS KEPERAWATAN KETERANGAN
PERUMUSAN
1. Gangguan pertukaran gas yang berhubungan dengan 03 Maret 21
hiperglikemia yang ditandai dengan HR 108X/menit, RR DM

24X/menit, nadi teraba lemah, CRT >2 detik, dan membran

mukosa kering.
2. Perfusi perifer tidak efektif yang berhubungan dengan akral 03 Maret 21
DM
dingin, vasokonstriksi, CRT>2 detik, dan diaphoresis.

3. Gangguan eliminasi urin yang berhubungan dengan gula

darah meningkat yang ditandai dengan klien mengatakan
sering berkemih 9-12 X/hari, nokturia, dan gula darah 1543 03 Maret 21
DM
mg/dL.

FKEP UNEJ 2020 8

 PERENCANAAN KEPERAWATAN

DIAGNOSIS PARAF &

NO TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI
KEPERAWATAN NAMA
1. Gangguan pertukaran gas Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam, 1.01014 Pemantauan Respirasi
yang berhubungan dengan
gangguan pertukaran gas klien dapat terastasi sebagian Definisi: mengumpulkan dan menganalisis DM
dengan kriteria hasil : data untuk memastikan kepatenan jalan
hiperglikemia yang ditandai L.01003. Pertukaran Gas napas dan ketidakefektifan pertukaran gas.
Definisi : oksigenisasi dan/atau eliminasi
dengan HR 108X/menit,
karbodioksida pada membran alveolus kapiler dalam 1. observasi
RR 24X/menit, nadi teraba batas normal. - 1. Monitor frekuensi, irama, kedalama, dan
Indikator Skala Ket Skala upaya napas.
lemah, CRT >2 detik, dan
Awal Akhir - 2. Monitor kemampuan batuk efektif.
membran mukosa kering. dipsnea 1 3 1 : meningkat - 3. Monitor nilai AGD
Bunyi 2 : cukup meningkat - 4. Monitor hasil x-ray toraks.
napas 2 4 3 : sedang
tambahan 4 : cukup menurun
Diaforesis 5 : menurun
2 4
2. Perfusi perifer tidak efektif Kriteria hasil: 1.02079 Perawatan Sirkulasi
yang berhubungan dengan
Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 Definisi : mengidentifikasi dan mengelola DM
jamgangguan perfusi perifer tidak efektif teratasi merawat area lokal dengan keterbatasan
akral dingin, vasokonstriksi, sebagian dengan kriteria hasil sebagai berikut: sirkulasi perifer.
L.02011. Perfusi Perifer
CRT>2 detik, dan
Definisi: keadekuatan aliran darah pembuluh darah 1. observasi
diaphoresis. distal untuk mempertahankan jaringan. 1. 1. Periksa sirkulasi perifer
2. 2. Identifikasi faktor resiko gangguan
SKala sirkulais
Indikator Ket. Skala
Awal Akhir 3. terapeutik
Pengisian 1 : memburuk 4. 1. Lakukan pencegahan infeksi
1 3 5. 2. Lakukan hidrasi
kapiler 2 : cukup
Akral 2 4 memburuk

FKEP UNEJ 2020 9

 Turgor 3 : sedang
2 4
kulit 4 : cukup membaik
Indeks 5 : membaik
ankle- 1 4
brachial
3. Gangguan eliminasi urin Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 1.3101 jam, I.04152. Manajemen liminasi Urine
yang berhubungan dengan gangguan eliminasi urin dapat teratasi. Definisi : mengidentifikasi dan mengelola DM
gula darah meningkat yang gangguan pola eliminasi urine.
ditandai dengan klien
1. Observasi
mengatakan sering 1. 1. Monitor eliminasi urine
berkemih 9-12 X/hari, 2. Terapeutik
nokturia, dan gula darah 3. 1. Batasi asupan cairan
1543 mg/dL. 4. Edukasi
1. ajarkan mengukur asupan cairan dan
haluaran urine
2. anjurkan mengurangi minum menjelang
tidur.

FKEP UNEJ 2020 10

 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Dx Paraf dan
No IMPLEMENTASI EVALUASI FORMATIF (HASIL/RESPON)
KEP Nama
1. 1 1. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya 1. Frekuensi, irama, kedalaman, dan upayanapas
napas. Tn. M dalam retang normal. DM
2. Monitor kemampuan batuk efektif. 2. Tn. Y mengatakan mampu melakukan batuk
3. Monitor nilai AGD
efektif sesuai dengan anjuran petugas
4. Monitor hasil x-ray toraks.
kesehatan.
3. Tn. Y telah dilakukan pemeriksaan AGD dan
berada pada rentang normal.
4. Tn. Y telah dilakukan x-ray dan hasilnya
mengalami peningkatan dibadingkan dengan
hasil hari pertama x-ray.

2. 2 1. Periksa sirkulasi perifer 1. Tn. Y menjawab jarang mengalami kesemutan,

2. Identifikasi faktor resiko gangguan sirkulasi
3. Lakukan pencegahan infeksi
4. Lakukan hidrasi
CRT <2 detik. DM
2. Klien mengatakan jarang kesemutan dan TD,
HR, dan CRT dalam entang normal.
3. Tn. Y setelah dilakukan observasi tanda dan
gejala infeksi tidak ditemukan.
4. Tn. Y mengatakan tidak mudah merasa haus,
atau mudah lapar.

3. 3 1. Memonitor eliminasi urine 1. Tn. Y mengatakan tidak mengalami nokturia

2. Membatasi asupan cairan
3. Mengajarkan mengukur asupan cairan dan haluaran
urine
4. Menganjurkan mengurangi minum menjelang tidur.
2. Klien bersedia untuk membatasi cairan DM
3. Tn. Y mampu menukur asupan cairan dan
haluaran urine dan mengurangi minum
menjelang tidur.

FKEP UNEJ 2020 11

 CATATAN PERKEMBANGAN/EVALUASI

No DX Paraf &
No EVALUASI SUMATIF
Kep Nama
1. 1. S : pasien mengatakan sudah tidak merasa lemas dan
lebih bersemangat. DM
O : hasil pemeriksaan diketahui Hb, saturasi oksigen, dan
AGD dalam rentang normal.
A : masalah keperawatan gangguan pertukaran gas
sudah teratasi
P : hentikan intervensi
2. 2. S : pasien mengatakan tidak sering kesemutan seperti
sebelumnya. DM
O : diketahu melalui hasil pemeriksaan TD, HR, RR, suhu
dalam rentang normal.
A : masalah keperawatan perfusi perifer tidak efektif
sudah teratasi
P : hentikan intervensi
3. 3. S : pasien mengatakan tidak berkemih dimalam hari.
O : klien memiliki frekuensi berkemih 6-9 X/hari. DM
A : masalah keperawatan gangguan eliminasi urin sudah
teratasi
P : hentikan intervensi

FKEP UNEJ 2020 12

 DAFTAR PUSTAKA

Dey, dkk. 2021. COVID-19 And Emergencies In Patients With Diabtes: Two Case. Medical Case
Reports. 15(57):1-5
PPNI. 2017. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan Indikator Diagnostik. Edisi II.
Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan Keperawatan. Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.
PPNI. 2018. Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil Keperawatan. Edisi
1. Jakarta: DPP PPNI.

FKEP UNEJ 2020 13