RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. “N” DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST SECTIO

CAESERIA DI RUANG PSC RSUD KOTA MATARAM

DISUSUN OLEH:

ALIMUDDIN
020.02.1103

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS ANGK. XVI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
T.A 2020/2021
 LEMBAR PENGESAHAN

RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Ny. N DENGAN DIAGNOSA MEDIS POST SECTIO CAESERIA
DI RUANG PSC RSUD KOTA MATARAM

Telah dibaca dan disetujui pada:

Hari :
Tanggal :

Disusun oleh:
ALIMUDDIN
020.02.1103

Disahkan Oleh:

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

(Ns. Antoni Eka Fajar Maulana. M.Kep) (Andrie Budi Harja, S.Kep.,Ners)
 FORMAT RESUME KASUS PRE HOSPITAL

Namax (Inisial) : Ny. “N”

Umur : 35 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Tanggal : 15-04-2021
Jam/Waktu : 10.00 WITA
Keadaan Umum (First Triage):
• Airway
Jalan Napas : □ Patent □ Ada sumbatan
Jenis: □ Lidah Jatuh Kebelakang
□ Sekret
□ Benda Asing
Suata Nafas : □ Gurling
□ Stridor
□ Snoring
• Breathing
Fungsi Nafas : □ Spontan
□ Spontan
Ekspansi dada : □ Maksimal
□ Tidak Maksimal
Pergerakan dada : □ Simetris
□ Tidak Simetris
Ronchi : - / +
Wheezing : - / +

Respirasi Rate : □16 – 28 x/menit

□ < 16 x/menit
…20 x/menit…… □ > 28 x/menit
□ Apneu
□ Dispneu
• Ciruculation
Nadi : □ Normal : 78 x/mnt □ Tidak Normal : x/menit
TD : □ Normal : 110/70 mmHg □ Tidak Normal : mmHg
Akral : □ Hangat □ Dingin
Perdarahan: □Ringan
□Sedang
□Berat
…………………..
Keterangan Lain : - Riwayat penyakit dahulu : Klien mengatakan Tidak ada riwayat
penyakit dahulu, klien memiliki 3 anak. Anak pertama dan kedua
melahirkan secara normal sedangkan anak ke tiga lahir operasi SC
- Diagnosa medis : -

Ketika dikaji pasien mengeluh lemas, dan keluar cairan di luka bekas operasi. Pada saat
dibuka perban pada luka bekas operasi SC, tampak basah, keluar darah dan kemerahan pada
sekitar area luka.

Fraktur : tidak ada

Kesadaran : composmentis
GCS : E4V5M5: 15
Kekuatan Otot : ekstermitas atas dan ekstermitas bawah normal

Tindakan yang telah dilakukan :

Masalah Jenis Tindakan Waktu Evaluasi
tindakan
Gangguan integritas 1. Observasi luka 10.10 wita S:
kulit dan jaringan 2. mempertahankan - Klien mengatakan
berhubungan teknik aseptif tetap akan menjaga
3. Mencuci tangan setiap kebersihan lukanya.
dengan
sebelum dan sesudah - Klien mengatakan
tindakan keperawatan mengerti cara
4. Membersihkan area luka merawat lukanya
5. Menggunakan baju, sarung untuk mrnhindari
tangan sebagai terjadinya infeksi
alat pelindung diri. O:
6. Mengajarkan klien untuk - K/U: Baik, tampak
menjaga lukanya agar tetap luka pada pada
bersih perut bekas operasi,
7. Mengajarkan klien tentang tampak kering dan
tanda dan gejala infeksi bersih saat
dilakukan
perawataan.
 - GCS : E4V5M5.
- TD : 110/110
mmHg
- N : 103 x/mnt
- RR : 20 x/mnt
- S : 367 o C
- SPO2 : 99 %
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan
- Pantau TTV
- Bersihkan luka
secara rutin

Mahasiswa Observer

( Alimuddin ) ( )

KEGIATAN HARIAN
Ruang : PSC
Hari/Tanggal/Jam : Kamis, 15 April 2021/07.30-14.00
No Rencana Kegiatan Hasil Kegiatan Nama & Paraf
Perawat Pelaksana
1. Mengikuti operan jaga
2. Melakukan pemeriksaan
cek list
3. Mempersiapkan alat untuk
perawatan luka Home Care
4. Melakukan perawatan luka
post operasi pada 3 klien
5. Melakukan pemeriksaan
TTV klien.

Mengetahui Pembimbing/CI

(............................................)

KEGIATAN HARIAN
Ruang : PSC
Hari/Tanggal/Jam : Jumat, 16 April 2021/14.00-21.00
No Rencana Kegiatan Hasil Kegiatan Nama & Paraf
Dispatcher
1. Mengikuti operan jaga
2. Melakukan cek list
3. Mengaktifkan aplikasi ems
4. Mengatur team yang turun
pelayanan
5. Menginput administrasi
SIMRS
6. Membantu call taker

Mengetahui Pembimbing/CI

(............................................)

KEGIATAN HARIAN
Ruang : PSC
Hari/Tanggal/Jam : Sabtu, 17 April 2021/14.00-21.00
No Rencana Kegiatan Hasil Kegiatan Nama & Paraf
Dispatcher
 1. Mengikuti operan jaga
2. Melakukan cek list
3. Mengaktifkan aplikasi ems
4. Mengatur team yang turun
pelayanan
5. Menginput administrasi
SIMRS
6. Membantu call taker
Perawat Pelaksana
1. Mengikuti operan jaga
2. Melakukan cek list alat
3. Melakukan pelayanan
sesuai istruksi dispatcher
4. Melaporkan kegiatan di
group penanganan
5. Mendokumentasikan
pelayanan
Mengetahui Pembimbing/CI

(............................................)