STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN Ny. S DENGAN CKD STAGE V

DI RUANG HEMODIALISIS RSUD SANJIWANI GIANYAR
Tanggal 21 November 2022

A. Proses Keperawatan

1. Kondisi (Data Subyektif dan Obyektif)

DS :
1) Pasien mengatakan sakit kepala setiap dilakukan proses HD
DO :
1) Hasil pemeriksaan elektrolit :
a) Calcium : 9.6 mg/dl
b) Phospor : 9.20 mg/dl

2) Hasil pemeriksaan hematologi :

a) Eritrosit : 3.08 106/uL

b) Hematokrit : 27.2%
c) Hemoglobin : 8.9g/dL
3) Hasil TTV sebelum HD :
‒ KU baik
‒ S : 36,2◦C
‒ RR : 20x/menit

‒ N : 80x/menit

‒ TD :120/80mmHg
4) Hasil TTV setelah HD :
‒ S : 36,2◦C
‒ RR : 20x/menit
‒ N : 80x/menit
 ‒ TD : 130/90mmHg
5) BB pre HD pasien 73,5kg

6) BB kering pasien 72kg

7) BB post HD 72,5kg

2. Diagnosa

a) Perfusi jaringan renal tidak efektif b.d gangguan aliran arteri

dan vena, ketidakmampuan ginjal dalam mensekresikan
hormon eritropoietin d.d penurunan konsentrasi Hb, diberikan
terapi iron sukrosa dan hemapo 3000 IU.
b) Resiko perdarahan b.d pemberian terapi antikoagulan (heparin)
sebanyak 4000 IU dalam 20ml NaCl 0,9% d.d pada saat HD
diberikan terapi antikoagulan (heparin) sebanyak 4000 IU
dalam 20ml NaCl 0,9% untuk mencegah penggumpalan darah.
c) Resiko infeksi b.d kanulasi hemodialisis d.d terdapat bekas
luka insersi AV shunt pada lengan atas dan pergelangan tangan.
3. Tujuan Khusus

a) Perfusi jaringan renal tidak efektif teratasi

b) Resiko perdarahan teratasi

c) Resiko infeksi teratasi

4. Tindakan Keperawatan

Tindakan keperawatan berupa terapi relaksasi napas dalam.

B. Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan (SP)

1. Orientasi

a. Salam Terapeutik
 “Om Swastyastu, selamat pagi ibu. Perkenalkan nama saya
perawat Gung Chandra, mahasiswa Itekes Bali yang akan
memberikan ibu perawatan pada pagi hari ini.”
b. Evaluasi/Validasi

“Apakah benar dengan ibu S? Bagaimana kondisi ibu pagi

hari ini, apakah ada keluhan?”
c. Kontrak

1) Topik

“Baik ibu jadi kedatangan saya kemari ialah

membantu ibu dalam mengatasi dan mengurangi
rasa sakit kepala ibu karena pengaruh cuci darah
dengan terapi relaksasi napas dalam sehingga ibu
dapat merasa lebih nyaman. Apakah ibu bersedia?”
2) Tempat

“Saya akan melakukan tindakan disini, agar ibu

merasa nyaman. Apakah posisi ibu saat ini sudah
yang paling nyaman?”
3) Waktu

“Baik ibu jadi saya membutuhkan waktu ±5 menit.”

2. Kerja (Langkah – Langkah Tindakan Keperawatan Sesuai Ceklist
Terlampir)

Komunikasi saat melakukan tindakan :

“Baik ibu, tangan ibu dapat tempatkan dibawah tulang iga. Tarik
nafas dalam melalui hidung nggih bu, hitung sampai 3 saat
menghirup udara. Tetap rileks nggih bu. Hembuskan napas ibu
melalui bibir. Ibu bisa mengulangi napas dalam ini sampai
nyerinya terasa berkurang nggih.”
3. Terminasi

a. Evaluasi Subyektif

“Jadi bagaimana perasaan ibu setelah dilakukan terapi?”

b. Evaluasi Obyektif

‒ Pasien nampak kooperatif dan melakukan apa yag

disarankan.

c. Rencana Tindak Lanjut

“Baik ibu agar ibu dapat menikmati musiknya, saya permisi

dulu. Untuk selanjutnya saya akan kesini lagi untuk
melakukan tindakan pemeriksaan TTV post HD nggih bu.”
d. Kontrak Yang Akan Datang

“Saya akan kembali dalam satu jam lagi nggih bu, sekitar
pukul 11.30. Permisi ibu.”
e. Topik

Tindakan pemeriksaan TTV post HD.

 Ceklist Teknik Relaksasi (Nafas Dalam)

PENDIDIKAN
INSTITUT TEKNOLOGI KEPERAWATAN
DAN KESEHATAN BALI
Jl. Tukad Balian No. 180,
Denpasar-Bali

TEKNIK MANIPULASI Tanggal Dosen Akademik

NYERI: RELAKSASI Terbit Ditetapkan
15-08- Ketua Itekes Bali
2011

Tanggal NLP. Inca

I Gd Pt Darma Buntari,S.Kep., Ns.,
Revisi
Suyasa, S.Kp.,
MNS
12-05- M.Ng., PhD.
2017

NILAI
ASPEK YANG DINILAI
0 1 2
Definisi:

Teknik relaksasi nafas dalam merupakan suatu bentuk asuhan

keperawatan, yang dalam hal ini perawat mengajarkan kepada klien
bagaimana cara melakukan napas dalam, napas lambat (menahan
inspirasi secara maksimal) dan bagaimana menghembuskan napas
secara perlahan, Selain dapat menurunkan intensitas nyeri, teknik
relaksasi napas dalam juga dapat meningkatkan ventilasi paru dan
meningkatkan oksigenasi

Tujuan:
1. Untuk meningkatkan ventilasi alveoli
2. Memelihara pertukaran gas
3. Mencegah atelektasi paru
4. Meningkatkan efesiensi batuk
5. Mengurangi stress baik stress fisik maupun emosional yaitu
menurunkan intensitas nyeri dan menurunkan kecemasan.

INDIKASI:
Restriksi ekspansi dada,misalnya pada klien dengan penyakit asma atau
menjelang pasca operasi.

Persiapan
Persiapan pasien
1. Usahakan pasien dalam keadaan yang rileks dan tenang.
2. Ciptakan lingkungan yang tenang di sekitar pasien.
3. Berikan waktu kepada pasien untuk konsentrasi.
Persiapan lingkungan
1. Lingkungan yang bersih dan nyaman.
2. Suasana yang tenang.
3. Sirkulasi udara yang lancar.
Tahap orientasi
1. Memberi salam, panggil klien dengan panggilan yang disenangi
2. Memperkenalkan nama perawat
3. Jelaskan prosedur dan tujuan tindakan pada klien atau keluarga
Menjelaskan tentang kerahasiaan
Tahap pre interaksi
1. Cuci tangan
2. Siapkan alat-alat

Tahap Kerja
1. Atur posisi yang nyaman bagi klien dengan posisi setengah
duduk di tempat tidur atau dengan lying position (posisi berbaring) di
tempat tidur dengan satu bantal.
2. Fleksikan lutut klien untuk merilekskan otot abdomen.
3. Tempatkan satu atau dua tangan pada abdomen,tepat dibawah
tulang iga.
4. Tarik nafas dalam melalui hidung, jaga mulut tetap
tertutup.Hitung sampai 3 selama inspirasi.
5. Konsentrasi dan rasakan gerakan naiknya abdomen sejauh
mungkin,tetap dalam kondisi relaks dan cegah lengkung pada
punggung.Jika ada kesulitan menaikkan abdomen ,sambil napas dengan
cepat,lalu napas kuat lewat hidung.
6. Hembuskan napas lewat bibir,seperti meniup dan ekspiasi secara
perlahan dan kuat sehingga terbentuk suara hembusan tanpa
menggembungkan dari pipi.
7. Konsentrasi dan rasakan turunnya abdomen dan kontraksi otot
abdomen ketika ekspirasi.
8. Usahakan agar tetap konsentrasi / mata sambil terpejam.
9. Pada saat konsentrasi pusatkan pada daerah yang nyeri.
10. Anjurkan untuk mengulangi prosedur hingga nyeri terasa
berkurang.
11. Bila nyeri menjadi hebat, klien dapat bernafas secara dangkal
dan cepat.

Tahap terminasi
1. Menanyakan pada pasien apa yang dirasakan setelah dilakukan
kegiatan
2. Menyimpulkan hasil prosedur yang dilakukan
3. Melakukan kontrak untuk tindakan selanjutnya
4. Berikan reinforcement sesuai dengan kemampuan klien

Tahap dokumentasi
Catat seluruh hasil tindakan dalam catatan keperawatan

Keterangan:
0 = Tidak dikerjakan
1 = Dikerjakan dengan lengkap/ tidak sempurna
2 = Dikerjakan dengan benar/ sempurna
 LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN STRATEGI PELAKSANAAN TINDAKAN KEPERAWATAN
PADA PASIEN Tn. W DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI)
DI RUANG RAWAT INAP INTERNA KELAS II RSUD SANJIWANI
GIANYAR
TANGGAL 09 NOVEMBER 2022

Mengetahui, Gianyar, 16 November 2022

Pembimbing Ruangan Mahasiswa

(Ns. Ni Nyoman Wahyuni, S. Kep) (A. A. Istri Kurnia Dwi Chandraswari, S. Kep)
NIP. 197104151991032006 NIM. 2214901103

Mengetahui,
Pembimbing Akademik

(Ns. Yustina Ni Putu Yusniawati, S. Kep., M. Kep)

NIDN. 0819049201