ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Tn.

“S”

DENGAN KASUS LUKA BAKAR DI INSTALASI GAWAT

DARURAT RUMAH SAKIT MUHAMMADIYAH PALEMBANG

Nama Pasien : Tn. “S”

Umur : 30 Tahun

Diagnosa Medis : Luka Bakar 

Tanggal Masuk : 26 Januari 2011 Pukul : 06.00 WIB

Tanggal Pengkajian : 26 Januari 2011 Pukul : 06.30 WIB

1. PENGKAJIAN PRIMER 

a. Airway

 Jalan nafas lancar dan tidak terdapat sumbatan, baik mucus ataupun
makanan.

b. Breathing

 Pernafasan klien normal dan tidak terlihat adanya sesak.

c. Circulation

120
 Tekanan darah klien normal, /80 mmHg, dengan nadi 80 x/menit

d. Disability/disentegrity

 Kesadaran klien compos mentis, terdapat luka bakar di sekitar bokong

klien, luka bakar derajat 2 dangkal, luas luka 10 %.

 e. Exposure/environment

 Tidak terdapat perubahan mental pada klien, klien tampak tenang.

2. Tindakan keperawatan yang dilakukan (dilakukan untuk mengatasi kondisi yang

didapat dari pengkajian primer)

• Keadaan umum : Klien lemah, dank lien tampak tenang dan merintih

kesakitan.

• Tingkat kesadaran : Compos Mentis

• Keluhan Utama : Luka bakar pada daerah bokong.

3. Pemeriksaan Fisik 

a. Kepala dan maksiolofasial

Bentuk kepela mesosepal,bersih, tidak ada benjolan/massa, rambut terdistribusi

 baik, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan, bentuk rambut lurus, warna rambut hitam

 b. Leher dan vertebra servikalis

Tidak Ada Kaku Kuduk, Perdarahan (-), Lesi(-)

c. Thorak 

Jantung

Inspeksi : Dada simetris, tidak terlihat kardiomegali.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Suara jantung sonor 

Auskultasi : Bunyi jantung normal, lup-dup, gallop (-), murmur (-)

 Paru paru

Inspeksi : Dada imetris, RR : 20 x/menit dengan irama reguler.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada edema.

Perkusi : Suara paru sonor 

Auskultasi : Suara nafas paru vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-

d. Abdomen

Inspeksi : Simetris, Datar, tidak terdapat distensi.

Palpasi : Masa/benjolan (-), distensi abdomen (-).

Perkusi : Tympani.

Auskultasi : Nyeri tekan (-), bising usus 9 x/menit.

e. Perineum/rektum/vagina

  Normal tidak ada kelainan, tidak iritasi, jenis kelamin laki-laki, terdapat luka

 bakar di bokong (luka bakar derajat II dangkal) dengan luas 10%.

4. Therapi

- Perawatan Luka Bakar 

- Pemberian Salep (Livertran) Untuk Luka Bakar 

A. Analisa Data

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

2 26-01-2011 DS :
• Klien mengatakan Nyeri Air R adiator

  bokongnya terkena Panas

air radiator mobil
dan melepuh. Terkena Kulit,
• Pasien mengtakan Dan Kulit
lukanya terasa sakit. Terkelupas
DO :
1. Derajat nyeri 8 Kerusakan Kulit
dengan 10 paling
tinggi Kerusakan
2. Pasien tidak dapat Syaraf Perifer 
tidur terlentang.
3. Luka bakar derajat 2 Pengeluaran Zat
dangkal dengan luas  Neurotransmitter 
sekitar 10%
120
4. TD : /80 mmHg Korteks Serebri
5. RR : 20 x/menit
6.   N : 80x/menit Medula Spinalis
7. T : 36,3 oC

SSP

 Nyeri
2. 26 - 01-2011 DS :

• Tidak ada data Resiko Infeksi Air

Radiator Pana
subjektif 
s
DO :

• Luka klien Terkena Kulit,

Dan Kulit
terbuka.
Terkelupas
• Luka hanya
 ditutup oleh kain Kerusakan Kulit

sarung.

8. TD : 120/80 mmHg Terpapar 

9. RR : 20 x/menit 10.  N: 80x/menit 11. T: 36,3 oC
Dengan

Lingkunagn/

Barier Kulit

Kuman Masuk 

Resiko Infeksi

B. PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri berhubungan dengan terjadinya kerusakan kulit superficial.

2. Resiko Infeksi berhubungan dengan terpaparnya luka terbuka.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

DIAGNOSA TUJUAN (NOC) INTERVENSI (NIC)

KEPERAWATAN
 Nyeri berhubungan dengan Setelah dilakukan 1. O

terjadinya kerusakan kulit tidakan keperawatan,  bservasi TTV klien.

superficial. nyeriklienberkurang2. O

dengan kriteria hasil :  bservasi derajat nyeri

klien.

1. Derajat nyeri 3 – 43. L

dengan 10 paling tinggi. akukan pembersihan

2. Klien merasa luka dengan prinsip

nyaman dengan lukanya. asptik.

 3. TTV klien dalam4. A

rentang normal.  jarkan klien tekhnik 

relaksasi.

5. B

erikan kenyamanan

 pada klien.

Resiko Infeksi Setelah dilakukan1.Observasi TTV klien.

 berhubungan dengan tidakan keperawatan,2.Lakukan perawatan

terpaparnya luka terbuka resiko tinggi terjadinya luka dengan prinsip

infeksi pada klien aseptic.

berkurang dengan3.Tutup luka klien

kriteria hasil : dengan kasa lembab.

4. Berikan salep

1. Luka klien sudah livertran, supaya luka

tertutup dalam keadaan cepat kering dan tidak 

 bersih. terjadi infeksi.

2. Luka tidak lagi terpapar  5.Observasi ulang

dengan lingkungan. derajat nyeri klien.

3. TTV klien dalam

rentang normal.
 D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Diaagnosa
Tgl & Jam Keperawatan Implementasi EVALUASI Paraf  

26-01-2011 Nyeri
1. Mengobservasi TTV 1. TTV klien :

 berhubungan 120
klien. - TD : /80
dengan terjadinya
mmHg
kerusakan kulit
- RR : 20 x/menit
superficial.
-  N : 80x/menit

- T : 36,3 oC

2. Melakukan 2. Luka klien

 pembersihan luka  bersih, setelah

dengan prinsip asptik. dibersihkan

dengan nacl.

3. Mengajarkan klien 3. Klien bisa

tekhnik relaksasi. memanfaatkan

teknik relaksasi.

4. Memberikan 4. Klien nyaman

kenyamanan pada dengan posisi

klien. telungkup.

5. Mengobservasi ulang 5. Setelah di

derajat nyeri klien. lakukan

 perawatan,

derajat nyeri

klien berkurang,
 yaitu 4-5 dengan

10 paling tinggi.

26-01-2011 Resiko Infeksi 1. Observasi TTV klien. 1. TTV klien :

 berhubungan - TD :
120
/80

dengan mmHg

terpaparnya luka - RR : 20 x/menit

terbuka -  N : 80x/menit

- T : 36,3 oC

2. Lakukan perawatan 2. Klien merasa

luka dengan prinsip nyaman setelah di

aseptic. lakukan

 perawatan luka.

3. Tutup luka klien 3. Luka klien

dengan kasa lembab. tertutup kasa

lembab.

4. Berikan salep 4. Luka klien telah

livertran, supaya luka diberi salep

cepat kering dan livertran.

tidak terjadi infeksi.

5. Observasi ulang 5. Derajat nyeri

derajat nyeri klien. klien berkurang

menjadi 4-5

dengan 10 paling

tinggi.