LAPORAN

ASUHAN KEPERAWATAN (CVA INFARK / CEREBAL INFRACTION)

DI RUANG AIRLANGGA RS KANJURUHAN

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

OLEH :

(Bangkit Youga Pratama)

(201810300511059)

PROGRAM DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN (CVA INFARK / CEREBAL INFRACTION)

DI RUANG AIRLANGGA RS KANJURUHAN

DEPARTEMEN

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

KELOMPOK 4

NAMA: BANGKIT YOUGA PRATAMA

NIM: 201810300511059

TGL PRAKTEK/MINGGU KE : 3-7 MEI 2021 / MINGGU 4

Malang, 5 Mei 2021

Mahasiswa, Pembimbing,

(Bangkit Youga Pratama) (Zaqqi Ubaidillah, M.Kep. Sp. Kep. MB)

 LEMBAR PENILAIAN

NAMA MAHASISWA : BANGKIT YOUGA PRATAMA

NIM : 201810300511059
TGL PRAKTEK : 3-7 MEI 2021

MINGGU KE :4

No Kompetensi Nilai
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Malang, 5 Mei 2021

Mahasiswa, Pembimbing,

(Bangkit Youga Pratama) (Zaqqi Ubaidillah, M.Kep. Sp. Kep. MB)

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN................................................................................................... 2
LEMBAR PENILAIAN........................................................................................................ 3
DAFTAR ISI......................................................................................................................... 4
BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN................................................................................ 5
A. Definisi.......................................................................................................................5
B. Etiologi.......................................................................................................................5
C. Epidemologi...............................................................................................................5
D. Tanda dan Gejala.......................................................................................................5
E. Patofisologi................................................................................................................5
 F. Pemeriksaan Penunjang............................................................................................5
G. Penatalaksanaan........................................................................................................5
H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS).............................................5
I. Diagnosa Keperawatan (SDKI).................................................................................5
J. Luaran Keperawatan (SLKI).....................................................................................5
K. Intervensi Keperawatan (SIKI).................................................................................5
L. Daftar Pustaka...........................................................................................................5
BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN................................................................................6
A. FORMAT PENGKAJIAN..............................................................................................6
B. Pengkajian .................................................................................................................6
C. Analisa Data...............................................................................................................6
D. Diagnosa Keperawatan (SDKI).................................................................................6
E. Luaran Keperawatan (SLKI).....................................................................................6
F. Luaran Keperawatan (SIKI)......................................................................................6
Daftar Pustaka................................................................................................................ 11
 BAB I. LAPORAN PENDAHULUAN

A. Definisi
Cerebrovascular accident (CVA), merupakan gangguan fungsi sistem saraf pusat
yang terjadi secara mendadak sehingga mempengaruhi sistem motorik dan sensorik
mengakibatkan gangguan mobilitas fisik. Cerebro Vascular Accident (CVA) disebut
juga dengan stroke. CVA adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan
peredaran darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan otak
sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian. Menurut
World Health Organization (WHO) stroke merupakan gejala yang didefinisikan suatu
gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan gejala
klinik baik fokal maupun global yang berlangsung 24 jam atau lebih (Widyaswara
Suwaryo et al., 2019).

CVA atau Cerebro Vaskuler Accident biasa di kenal oleh masyarakat dengan
istilah Stroke.Istilah ini lebih populer di banding CVA.Kelainan ini terjadi pada organ
otak.Lebih tepatnya adalah Gangguan Pembuluh Darah Otak.Berupa penurunan
kualitas pembuluh darah otak. Definisi yang paling banyak diterima secara luas
adalah bahwa stroke adalah suatu sindrom yang ditandai dengan gejala dan atau
tanda klinis yang berkembang dengan cepat yang berupa gangguan fungsional otak
fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam (kecuali ada intervensi
bedah atau membawa kematian), yang tidak disebabkan oleh sebab lain selain
penyebab vaskuler. Stroke adalah sindrom klinis yang ditandai dengan
berkembangnya tiba-tiba defisit neurologis persisten fokus sekunder terhadap
peristiwa pembuluh darah. Stroke merupakan penyakit gangguan funsional otak
berupa kelumpuhan pada saraf (deficit neurologic) akibat gangguan aliran darah
pada salah satu bagian otak. Stroke hemoragik adalah kejadian dimana pembuluh
darah pecah sehingga aliran darah menjadi tidak normal. Pada stroke iskemik, aliran
darah ke otak terhenti karena adanya bekuan darah yang menyumbat pembuluh
darah (Qurbany & Wibowo, 2016).
B. Etiologi
Stroke pada anak-anak dan orang dewasa muda sering ditemukan jauh lebih
sedikit daripada hasil di usia tua, tetapi sebagian stroke pada kelompok usia yang
lebih muda bisa lebih buruk. Kondisi turun temurun 9 predisposisi untuk stroke
termasuk penyakit sel sabit, sifat sel sabit, penyakit hemoglobin SC (sickle cell),
homosistinuria, hiperlipidemia dan trombositosis. Namun belum ada perawatan yang
memadai untuk hemoglobinopati, tetapi homosistinuria dapat diobati dengan diet
dan hiperlipidemia akan merespon untuk diet atau mengurangi lemak obat jika perlu.
Identifikasi dan pengobatan hiperlipidemia pada usia dini dapat memperlambat
proses aterosklerosis dan mengurangi risiko stroke atau infark miokard pada usia
dewasa Terdapat dua tipe utama dari stroke yaitu stroke iskemik akibat
berkurangnya aliran darah sehubungan dengan penyumbatan (trombosis, emboli),
dan hemoragik akibat perdarahan (WHO, 2014). Darah yang keluar dan menyebar
menuju jaringan parenkim otak, ruang serebrospinal, atau kombinasi keduanya
adalah akibat dari pecahnya pembuluh darah otak yang dikenal dengan stroke
hemoragik. Stroke disebabkan oleh keadaan ischemic atau proses hemorrhagic yang
seringkali diawali oleh adanya lesi atau perlukaan pada pembuluh darah arteri. Dari
seluruh kejadian stroke, dua pertiganya adalah ischemic dan sepertiganya adalah
hemorrhagic (Sultradewi Kesuma et al., 2019).

Secara patologi stroke dibedakan menjadi sebagai berikut:

1) Stroke Iskemik
Sekitar 80% sampai 85% stroke adalah stroke iskemik, yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan di satu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum.
Klasifikasi stroke iskemik berdasarkan waktunya terdiri atas (Permatasari, 2020)
:
- Transient Ischaemic Attack (TIA): defisit neurologis membaik dalam
waktu kurang dari 30 menit,
- Reversible Ischaemic Neurological Deficit (RIND): defisit neurologis
membaik kurang dari 1 minggu,
- Stroke In Evolution (SIE)/Progressing Stroke,
- Completed Stroke. Beberapa penyebab stroke iskemik meliputi: -
Trombosis Aterosklerosis (tersering); Vaskulitis: arteritis temporalis,
poliarteritis nodosa; Robeknya arteri: karotis, vertebralis 10 (spontan
atau traumatik); Gangguan darah: polisitemia, hemoglobinopati (penyakit
sel sabit). - Embolisme Sumber di jantung: fibrilasi atrium (tersering),
infark miokardium, penyakit jantung rematik, penyakit katup jantung,
katup prostetik, kardiomiopati iskemik; Sumber tromboemboli
aterosklerotik di arteri: bifurkasio karotis komunis, arteri vertebralis
distal; Keadaan hiperkoagulasi: kontrasepsi oral, karsinoma. -
Vasokonstriksi - Vasospasme serebrum setelah PSA (Perdarahan
Subarakhnoid). Terdapat empat subtipe dasar pada stroke iskemik
berdasarkan penyebab: lakunar, thrombosis pembuluh besar dengan
aliran pelan, embolik dan kriptogenik
2) Stroke Hemoragik
Stroke hemoragik, yang merupakan sekitar 15% sampai 20% dari semua
stroke, dapat terjadi apabila lesi vaskular intraserebrum mengalami ruptur
sehingga terjadi perdarahan ke dalam ruang subarakhnoid atau langsung ke
dalam jaringan otak. Beberapa penyebab perdarahan intraserebrum: perdarahan
intraserebrum hipertensif; perdarahan subarakhnoid (PSA) pada ruptura
aneurisma sakular (Berry), ruptura malformasi arteriovena 11 (MAV), trauma;
penyalahgunaan kokain, amfetamin; perdarahan akibat tumor otak; infark
 hemoragik; penyakit perdarahan sistemik termasuk terapi antikoagulan
(Permatasari, 2020).
C. Epidemologi
Data epidemiologi stroke di dunia terdapat pada laporan WHO, sedangkan di
Indonesia, jumlah pasien dengan stroke ditemukan dalam Riset Kesehatan Dasar oleh
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. Global Setiap tahun, 15 juta orang di
dunia menderita stroke. Dari 15 juta orang tersebut, 5 juta orang meninggal, dan 5
juta orang lainnya mengalami kecacatan permanen. Stroke jarang ditemukan pada
orang di bawah 40 tahun. 70% kasus stroke ditemukan di negara dengan penghasilan
rendah dan menengah, 87% kematian akibat stroke juga ditemukan pada negara-
negara tersebut. Sedangkan pada negara dengan penghasilan tinggi, insidensi stroke
telah berkurang sebanyak 42% dalam beberapa dekade terakhir. Indonesia
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar 2013 oleh Kementrian Kesehatan RI, 7% atau
sebesar 1.236.825 orang menderita stroke. Jawa Barat merupakan provinsi dengan
angka kejadian stroke terbanyak di Indonesia, yaitu sebesar 238.001 orang, atau
7,4% dari jumlah penduduknya. Selain itu, penderita ditemukan paling banyak pada
kelompok umur 55-64 tahun. Laki-laki juga lebih banyak mengidap stroke di
Indonesia dibandingkan perempuan. Menurut Sample Registration System (SRS)
Indonesia 2014, Stroke merupakan penyakit yang paling banyak diderita, yaitu
sebesar 21,1%. Mortalitas Berdasarkan WHO, stroke merupakan penyakit dengan
angka kematian tertinggi kedua di dunia, dan ketiga dalam menyebabkan kecacatan.
Berdasarkan laporan pola penyebab kematian di Indonesia dari analisis data
kematian 2010, penyebab kematian tertinggi adalah stroke, sebesar 17,7% (Hartono
et al., 2019).
Stroke merupakan penyakit yang menyebabkan kecacatan tertinggi di dunia,
serta merupakan penyakit terbanyak ketiga setelah penyakit jantung dan kanker.
Menurut American Heart Association (AHA), angka kematian penderita stroke di
Amerika setiap tahunnya adalah 50-100 dari 100.000 orang penderita (Ahmad dan
Amir, 2003). Stroke diklasifikasikan menjadi stroke non hemoragik dan stroke
hemoragik. Stroke non hemoragik memiliki angka kejadian 85% dari seluruh stroke
yang terdiri dari 80% stroke aterotrombotik dan 20% stroke kardioemboli.11
Berdasarkan Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas), stroke merupakan penyebab
kematian dan kecacatan utama hampir di seluruh RS di Indonesia. 5 Angka kejadian
stroke meningkat dari tahun ke tahun. Setiap tujuh orang yang meninggal di
Indonesia, satu diantaranya disebabkan stroke (Widyaswara Suwaryo et al., 2019).
D. Tanda dan Gejala
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologik, bergantung pada lokasi lesi
(pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang perfusinya tidak adekuat,
dan jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori). Fungsi otak yang rusak
tidak dapat membaik sepenuhnya (Qurbany & Wibowo, 2016).

1. Kehilangan motorik
 Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik.
2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak lain yang dipengaruhi oleh stroke adalah bahasa dan komunikasi.
Stroke adalah penyebab afasia paling umum. Disfungsi bahasa dan komunikasi
dapat dimanifestasikan oleh hal berikut: a. Disartria (kesulitan berbicara),
ditunjukkan dengan bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis
otot yang bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. b. Disfasia atau afasia
(bicara defektif atau kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau reseptif. c.
Apraksia (ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika pasien mengambil sisir dan berusaha untuk
menyisir rambutnya.
3. Gangguan persepsi
Ketidakmampuan untuk menginterpretasikan sensasi. Stroke dapat
mengakibatkan disfungsi persepsi visual, gangguan dalam hubungan visual-
spasial dan kehilangan sensori.
4. Kerusakan fungsi kognitif dan efek psikologik
Disfungsi ini dapat ditunjukkan dengan kesulitan dalam pemahaman, lupa,
dan kurang motivasi, yang menyebabkan pasien ini menghadapi masalah frustasi
dalam program rehabilitasi mereka.
5. Disfungsi kandung kemih
Setelah stroke pasien mungkin mengalami inkontinensia urinarius sementara
karena konfusi, ketidakmampuan mengkomunikasikan kebutuhan, dan
ketidakmampuan untuk menggunakan urinal/bedpan.
E. Patofisologi (Dalam bentuk bagan)
Gangguan pasokan aliran darah otak dapat terjadi di mana saja di dalam arteri-
arteri yang membentuk Sirkulus Willisi (Gambar 1): arteria karotis interna dan
sistem vertebrobasilar atau semua cabang-cabangnya. Secara umum, apabila aliran
darah ke jaringan otak terputus selama 15 sampai 20 menit, akan terjadi infark atau
kematian jaringan. Perlu diingat bahwa oklusi di suatu arteri tidak selalu
menyebabkan infark di daerah otak yang diperdarahi oleh arteri tersebut. Alasannya
adalah bahwa mungkin terdapat sirkulasi kolateral yang memadai ke daerah tersebut.
Proses patologik yang mendasari mungkin salah satu dari berbagai proses yang
terjadi di dalam pembuluh darah yang memperdarahi otak. Patologinya dapat berupa
(1) keadaan penyakit pada pembuluh itu sendiri, seperti pada aterosklerosis dan
trombosis, robeknya dinding pembuluh, atau peradangan; (2) berkurangnya perfusi
akibat gangguan status aliran 12 darah, misalnya syok atau hiperviskositas darah; (3)
gangguan aliran darah akibat bekuan atau embolus infeksi yang berasal dari jantung
atau pembuluh ekstrakranium; atau (4) ruptur vaskular di dalam jaringan otak atau
ruang subaraknoid (Sultradewi Kesuma et al., 2019).
Suatu stroke mungkin didahului oleh Transient Ischemic Attack (TIA) yang
serupa dengan angina pada serangan jantung. TIA adalah serangan-serangan defisit
neurologik yang mendadak dan singkat akibat iskemia otak fokal yang cenderung
membaik dengan kecepatan dan tingkat penyembuhan bervariasi tetapi biasanya
dalam 24 jam. TIA mendahului stroke trombotik pada sekitar 50% sampai 75%
pasien (Sultradewi Kesuma et al., 2019).
Suplai darah ke otak dapat berubah pada gangguan fokal (thrombus, emboli,
perdarahan dan spasme vaskuler) atau oleh karena gangguan umum (Hypoksia
karena gangguan paru dan jantung). Arterosklerosis sering/cenderung sebagai faktor
penting trhadap otak. Thrombus dapat berasal dari flak arterosklerotik atau darah
dapat beku pada area yang stenosis, dimana aliran darah akan lambat atau terjadi
turbulensi. Oklusi pada pembuluh darah serebral oleh embolus menyebabkan
oedema dan nekrosis diikuti thrombosis dan hypertensi pembuluh darah. Perdarahan
intraserebral yang sangat luas akan menyebabkan kematian dibandingkan dari
keseluruhan penyakit 9 cerebrovaskuler. Jika sirkulasi serebral terhambat, dapat
berkembang cerebral. Perubahan disebabkan oleh anoksia serebral dapat revensibel
untuk jangka waktu 4-6 menit. Perubahan irreversible dapat anoksia lebih dari 10
menit. Anoksia serebtal dapat terjadi oleh karena gangguan yang bervariasi, salah
satunya cardiac arrest (Sultradewi Kesuma et al., 2019).
Pathway CVA

Penyakit yang mendasari CVA/Stroke (Alkohol,

hiperkolesteroid, merokok, stress, depresi,
kegemukan

Aterosklerosis Kepekatan Pembentukan

(Elastisitas darah Thrombus
pembuluh darah meningkat
menurun)
Obstruksi
Thrombus di
otak

Penurunan darah ke otak

Hipoksia cerebi

Infark Jaringan Otak

Kerusakan pusat gerakan motoric Kelemahan pada Gangguan

di lobus frontalis nervus V, VII, IX, X persepsi
Hemishpare/hemiplagia sensori

Gangguan Mobilitas
mobilitas Penurunan kemampuan
menurun
fisik otot mengunyah/menelan

Tirah baring Gangguan Deficit nutrisi

menelan

Resiko Deficit
kerusakan perawatan diri
integritas kulit

Sumber : (Wardhani & Martini, 2014)

Page 10 of 31
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan laboratorium (darah dan urin),
elektrokardiogram, ekhokardiogram, foto toraks, pungsi lumbal, elektroensefalogram,
arteriografi, doppler sonography diperlukan untuk membantu diagnosis etiologis
stroke hemoragik (intraserebral, subaraknoid) atau iskemik (emboli, trombosis) serta
mencari faktor risiko (Hartono et al., 2019).
a. CT scan
Pemeriksaan ini merupakan pemeriksaan baku emas untuk membedakan
stroke infark dengan stroke perdarahan. Pada stroke karena infark, gambaran CT
scannya secara umum adalah didapatkan gambaran hipodens sedangkan pada
stroke perdarahan menunjukkan gambaran hiperdens.
b. Pemeriksaan MRI
VII: Fasialis Pengecapan; sensasi umum pada platum dan telinga luar; sekresi
kelenjar lakrimalis, submandibula dan sublingual; ekspresi wajah Hilangnya
kemampuan mengecap pada duapertiga anterior lidah; mulut kering; hilangnya
lakrimasi; paralisis otot wajah VIII: Vestibulokoklearis Pendengaran;
keseimbangan Tuli; tinitus(berdenging terus menerus); vertigo;nistagmus IX:
Glosofaringeus Pengecapan; sensasi umum pada faring dan telinga; mengangkat
palatum; sekresi kelenjar parotis Hilangnya daya pengecapan pada sepertiga
posterior lidah; anestesi pada faring; mulut kering sebagian X: Vagus Pengecapan;
sensasi umum pada faring, laring dan telinga; menelan; fonasi; parasimpatis
untuk jantung dan visera abdomen Disfagia (gangguan menelan) suara parau;
paralisis palatum XI: Asesorius Spinal Fonasi; gerakan kepala; leher dan bahu
Suara parau; kelemahan otot kepala, leher dan bahu XII: Hipoglosus Gerak lidah
Kelemahan dan pelayuan lidah Pemeriksaan ini sangat baik untuk menentukan
adanya lesi di batang otak (sangat sensitif). Secara umum juga lebih sensitif
dibandingkan CT scan, terutama untuk mendeteksi pendarahan posterior.
c. Pemeriksaan Angiografi
Pemeriksaan ini digunakan untuk menentukan apakah lokasi pada sistem
karotis atau vertebrobasiler, menentukan ada tidaknya penyempitan, oklusi atau
aneurisma pada pembuluh darah.
d. Pemeriksaan USG
Pemeriksaan ini untuk menilai pembuluh darah intra dan ekstra kranial,
menentukan ada tidaknya stenosis arteri karotis.
e. Pemeriksaan Pungsi Lumbal
Pemeriksaan ini digunakan apabila tidak ada CT scan atau MRI. Pada stroke
perdarahan intraserebral didapatkan gambaran LCS seperti cucian daging atau
berwarna kekuningan. Pada perdarahan subaraknoid didapatkan LCS yang gross
hemorragik. Pada stroke infark tidak didapatkan perdarahan (jernih). f.
Pemeriksaan Penunjang Lain. Pemeriksaan untuk menetukan faktor risiko seperti
darah rutin, komponen kimia darah (ureum, kreatinin, asam urat, profil lipid, gula
darah, fungsi hepar), elektrolit darah, foto toraks, EKG, echocardiograf
G. Penatalaksanaan
Penatalaksanaan yang cepat, tepat, dan cermat memegang peranan besar dalam
menentukan hasil akhir pengobatan. Betapa pentingnya pengobatan stroke sedini
mungkin, karena ‘jendela terapi’ dari stroke hanya 3-6 jam. Hal yang harus dilakukan
adalah: 1) Stabilitas pasien dengan tindakan ABC (Airway, breathing, Circulation) 2)
Pertimbangkan intubasi bila kesadaran stupor atau koma atau gagal napas 3) Pasang
jalur infus intravena dengan larutan salin normal 0,9 % dengan kecepatan 20 ml/jam,
jangan memakai cairan hipotonis seperti dekstrosa 5 % dalam air dan salin 0, 45 %,
karena dapat memperhebat edema otak 4) Berikan oksigen 2-4 liter/menit melalui
kanul hidung 5) Jangan memberikan makanan atau minuman lewat mulut 6) Buat
rekaman elektrokardiogram (EKG) dan lakukan foto rontgen toraks 7) Ambil sampel

Page 11 of 31
untuk pemeriksaan darah: pemeriksaan darah perifer lengkap dan trombosit, kimia
darah (glukosa, elektrolit, ureum, dan kreatinin), masa protrombin, dan masa
tromboplastin parsial 8) Jika ada indikasi, lakukan tes-tes berikut: kadar alkohol,
fungsi hati, gas darah arteri, dan skrining toksikologi 9) Tegakkan diagnosis
berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik 10) CT Scan atau resonansi magnetik
bila alat tersedia (Widyaswara Suwaryo et al., 2019).
H. Konsep Asuhan Keperawatan (FOKUS PADA KASUS)
1. Pengkajian
Anamnesa pada stroke meliputi identitas klien, keluhan utama, riwayat
penyakit sekarang, riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit keluarga, dan
pengkajian psikososial.
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, dan diagnosis medis.
b. Keluhan utama
Sering menjadi alasan klien untuk meminta pertolongan kesehatan adalah
kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan tingkat kesadaran.
c. Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke sering kali berlangsung sangat mendadak, pada saat klien
sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri kepala, mual, muntah
bahkan kejang sampai tidak sadar, selain gejala kelumpuhan separuh badan
atau gangguan fungsi otak yang lain. Adanya penurunan atau perubahan pada
tingkat kesadaran disebabkan perubahan di dalam intrakranial. Keluhari
perubahan perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit, dapat
terjadi letargi, tidak responsif, dan konia.
d. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes melitus,
penyakit jantung, anemia, riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama,
penggunaan obat-obat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif,
dan kegemukan. Pengkajian pemakaian obat-obat yang sering digunakan klien,
seperti pemakaian obat antihipertensi, antilipidemia, penghambat beta, dan
lainnya. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan penggunaan obat
kontrasepsi oral. Pengkajian riwayat ini dapat mendukung pengkajian dari
riwayat penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih
jauh dan untuk memberikan tindakan selanjutnya.
e. Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes
melitus, atau adanya riwayat stroke dari generasi terdahulu.
f. Pengkajian psiko-sosio-spiritual
Pengkajian psikologis klien stroke meliputi beberapa dimensi yang
memungkinkan perawat untuk rnemperoleh persepsi yang jelas mengenai
status emosi, kognitif, dan perilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang
digunakan klien juga penting untuk menilai respons emosi klien terhadap
penyakit yang dideritanya dan perubahan peran klien dalam keluarga dan
masyarakat serta respons atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-harinya,
baik dalam keluarga ataupun dalam masyarakat.
g. Pemeriksaan Fisik
Setelah melakukan anamnesis yang mengarah pada keluhankeluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan secara per sistem (B1-B6)
dengan fokus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 (Brain) yang terarah
dan dihubungkan dengan keluhan-keluhan dari klien.
Page 12 of 31
1) B1 (Breathing)
Pada inspeksi didapatkan klien batuk, peningkatan produksi sputum,
sesak napas, penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi
pernapasan. Auskultasi bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien
dengan peningkatan produksi sekret dan kemampuan batuk yang
menurun yang sering didapatkan pada klien stroke dengan penurunan
tingkat kesadaran koma. Pada klien dengan tingkat kesadaran compos
mends, pengkajian inspeksi pernapasannya tidak ada kelainan. Palpasi
toraks didapatkan taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
tidak didapatkan bunyi napas tambahan.
2) B2 (Blood)
Pengkajian pada sistem kardiovaskular didapatkan renjatan (syok
hipovolemik) yang sering terjadi pada klien stroke. Tekanan darah
biasanya terjadi peningkatan dan dapat terjadi hipertensi masif (tekanan
darah >200 mmHg).
3) B3 (Brain)
Stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis, bergantung pada
lokasi lesi (pembuluh darah mana yang tersumbat), ukuran area yang
perfusinya tidak adekuat, dan aliran darah kolateral (sekunder atau
aksesori). Lesi otak yang rusak tidak dapat membaik sepenuhnya.
Pengkajian B3 (Brain) merupakan pemeriksaan fokus dan lebih lengkap
dibandingkan pengkajian pada sistem lainnya.
4) B4 (Bladder)
Setelah stroke klien mungkin mengalami inkontinensia urine
sementara karena konfusi, ketidakmampuan mengomunikasikan
kebutuhan, dan ketidakmampuan untuk mengendalikan kandung kemih
karena kerusakan kontrol motorik dan postural. Kadang kontrol sfingter
urine eksternal hilang atau berkurang. Selama periode ini, dilakukan
kateterisasi intermiten dengan teknik steril. 45 Inkontinensia urine yang
berlanjut menunjukkan kerusakan neurologis luas.
5) B5 (Bowel)
Didapatkan adanya keluhan kesulitan menelan, nafsu makan menurun,
mual muntah pada fase akut. Mual sampai muntah disebabkan oleh
peningkatan produksi asam lambung sehingga menimbulkan masalah
pemenuhan nutrisi. Pola defekasi biasanya terjadi konstipasi akibat
penurunan peristaltik usus. Adanya inkontinensia alvi yang berlanjut
menunjukkan kerusakan neurologis luas.
6) B6 (Bone)
Stroke adalah penyakit UMN dan mengakibatkan kehilangan kontrol
volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena neuron motor atas
menyilang, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh
dapat menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang
berlawanan dari otak. Disfungsi motorik paling umum adalah hemiplegia
(paralisis pada salah satu sisi) karena lesi pada sisi otak yang berlawanan.
Hemiparesis atau kelemahan salah satu sisi tubuh, adalah tanda yang lain.
Pada kulit, jika klien kekurangan kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit akan buruk. Selain itu, perlu juga
dikaji tandatanda dekubitus terutama pada daerah yang menonjol karena
klien stroke mengalami masalah mobilitas fisik. Adanya kesulitan untuk
beraktivitas karena kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/
hemiplegi, serta mudah lelah menyebabkan masalah pada pola aktivitas
dan istirahat.

7) Pengkajian Tingkat Kesadaran

Page 13 of 31
 Kualitas kesadaran klien merupakan parameter yang paling mendasar
dan parameter yang paling penting yang membutuhkan pengkajian.
Tingkat keterjagaan klien dan respons terhadap lingkungan adalah
indikator paling sensitif untuk disfungsi sistem persarafan. Beberapa
sistem digunakan untuk membuat peringkat perubahan dalam
kewaspadaan dan keterjagaan. Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran
klien stroke biasanya berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan
semikomatosa. Jika klien sudah mengalami koma maka penilaian GCS
sangat penting untuk menilai tingkat kesadaran klien dan bahan evaluasi
untuk pemantauan pemberian asuhan.
8) Pengkajian Fungsi Serebral
Pengkajian ini meliputi status mental, fungsi intelektual, kemampuan
bahasa, lobus frontal, dan hemisfer.
9) Status Mental
Observasi penampilan, tingkah laku, nilai gaya bicara, ekspresi wajah,
dan aktivitas motorik klien. Pada klien stroke tahap lanjut biasanya status
mental klien mengalami perubahan.
10)Fungsi Intelektual
Didapatkan penurunan dalam ingatan dan memori, baik jangka pendek
maupun jangka panjang. Penurunan kemampuan berhitung dan kalkulasi.
Pada beberapa kasus klien mengalami brain damage yaitu kesulitan untuk
mengenal persamaan dan perbedaan yang tidak begitu nyata.
11)Kemampuan Bahasa
Penurunan kemampuan bahasa tergantung daerah lesi yang
memengaruhi fungsi dari serebral. Lesi pada daerah hemisfer yang
dominan pada bagian posterior dari girus temporalis superior (area
Wernicke) didapatkan disfasia reseptif, yaitu klien tidak dapat memahami
bahasa lisan atau bahasa tertulis. Sedangkan lesi pada bagian posterior
dari girus frontalis inferior (area Broca) didapatkan disfagia ekspresif,
yaitu klien dapat mengerti, tetapi tidak dapat menjawab dengan tepat dan
bicaranya tidak lancar. Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukkan dengan
bicara yang sulit dimengerti yang disebabkan oleh paralisis otot yang
bertanggung jawab untuk menghasilkan bicara. Apraksia
(ketidakmampuan untuk melakukan tindakan yang dipelajari
sebelumnya), seperti terlihat ketika klien mengambil sisir dan berusaha
untuk menyisir rambutnya.
h. Pengkajian Saraf Kranial
Pemeriksaan ini meliputi pemeriksaan saraf kranial I-X11.
1) Saraf I: Biasanya pada klien stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman.
2) 2) Saraf II : Disfungsi persepsi visual karena gangguan jaras sensori
primer di antara mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visual-
spasial (mendapatkan hubungan dua atau lebih objek dalam area
spasial) sering terlihat pada Mien dengan hemiplegia kiri. Klien
mungkin tidak dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena
ketidakmampuan untuk mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
3) Saraf III, IV, dan VI. Jika akibat stroke mengakibatkan paralisis, pada
4) Satu sisi otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan
konjugat unilateral di sisi yang sakit.
5) Saraf V : Pada beberapa keadaan stroke menyebabkan paralisis saraf
trigenimus, penurunan kemampuan koordinasi gerakan mengunyah,
penyimpangan rahang bawah ke sisi ipsilateral, serta kelumpuhan satu
sisi otot pterigoideus internus dan eksternus.
6) Saraf VII : Persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris,
dan otot wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat.
Page 14 of 31
 7) Saraf VIII : Tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi.
8) Saraf IX dan X : Kemampuan menelan kurang baik dan kesulitan
membuka mulut.
9) Saraf XI : Tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
10)Saraf XII : Lidah simetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi,
serta indra pengecapan normal.
i. Pengkajian Sistem Motorik
Stroke adalah penyakit saraf motorik atas (UMN) dan mengakibatkan
kehilangan kontrol volunter terhadap gerakan motorik. Oleh karena UMN
bersilangan, gangguan kontrol motor volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada UMN di sisi berlawanan dari otak.
1) Inspeksi Umum. Didapatkan hemiplegia (paralisis pada salah satu sisi)
karena lesi pada sisi otak yang berlawanan. Hemiparesis atau
kelemahan salah satu sisi tubuh adalah tanda yang lain.
2) Fasikulasi. Didapatkan pada otot-otot ekstremitas.
3) Tonus Otot. Didapatkan meningkat.
I. Diagnosa Keperawatan (SDKI)
1. Gangguan mobilitas fisik
2. Gangguan persepsi sensori
3. Gangguan menelan
4. Deficit nutrisi
5. Resiko gangguan integritas kulit
6. Deficit perawatan diri
(Tim Pokja PPNI, 2017)
J. Luaran Keperawatan (SLKI)
1. Mobilitas fisik
2. Persepsi sensori
3. Status menelan
4. Status nutrisi
5. Integritas kulit dan jaringan
6. Perawatan diri
(Tim Pokja PPNI, 2019)
K. Intervensi Keperawatan (SIKI)
SDKI SLKI SIKI
Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan Dukungan mobilisasi
intervensi keperawatan Observasi:
selama 3x24 jam maka  Identifikasi adanya
mobilitas fisik dengan nyeri atau keluhan
kriteria hasil: fisik lainnya
1. Pergerakan  Identifikasi
ekstremitas toleransi fisik
meningkat (5) melakukan
2. Kekuatan otot pergerakan
meningkat (5)  Monitor frekuensi
3. Nyeri menurun (5) jantung dan
4. Kaku sendi menurun tekanan darah
(5) sebelum memulai
5. Gerakan terbatas mobilisasi
menurun (5)  Monitor kondisi
6. Kelemahan fisik umum selama
menurun (5) melakukan
mobilisasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas
Page 15 of 31
 mobilisasi dengan
alat bantu
 Fasilitasi
melakukan
pergerakan, jika
perlu
 Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan
prosedur mobilisasi
 Anjurkan
melakukan
mobilisasi dini
 Ajarkan mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. Duduk di
tempat tidur)

Gangguan persepsi Setelah dilakukan Manajemen Halusinasi

sensori intervensi keperawatan Observasi
selama 3x24 jam maka  Monitor perilkau
persepsi sensori dengan yang
kriteria hasil: mengidentifikasi
1. Verbalisasi halusinasi
mendengar bisikan  Monitor dan
meningkat (5) sesuaikan tingkat
2. Verbalisasi nelihat aktivitas dan
bayangan meningkat stimulasi
(5) lingkungan
3. Verbalisasi  Monitor isi
merasakan sesuatu halusinasi
melalui indra (mis.kekerasan
penciuman atau
meningkat (5) membahayakan
4. Verbalisasi diri)
merasakan sesuatu Terapeutik
melalui indra  Pertahankan
perabaan meningkat lingkungan yang
(5) aman
5. Verbalisasi  Lakukan tindakan
merasakan sesuatu keselamatan ketika
melalui indra tidak dapat
pengecapan mengontrol
meningkat (5) perilaku (mis.limit
6. Distorsi sensori setting, pembatasan
meningkat (5) wilayah,pengekang
7. Perilaku halusinasi an fisik,seklusi)
meningkat (5) Edukasi
 Anjurkan
memonitor sendiri
situasi terjadinya
halusinasi
 Anjurkan bicara
Page 16 of 31
 pada orang yang
dipercaya untuk
memberi dukungan
dan umpan balik
korektif terhadap
halusinasi
 Anjurkan
melakukan
distraksi
(mis.mendengarkan
music,melakukan
aktivitas dan teknik
relaksasi)
 Ajarkan pasien dan
keluarga cara
mengontrol
halusinasi
Deficit perawatan diri Setelah dilakukan Dukungan Perawatan
intervensi keperawatan Diri
selama 3x24 jam maka Observasi:
perawatan diri dengan  Identifikasi
kriteria hasil: kebiasaan aktivitas
1. Kemampuan mandi perawatan diri
meningkat (5) sesuai usia
2. Kemampuan  Monitor tingkat
mengenakan pakaian kemandirian
meningkat (5)  Identifikasi
3. Kemampuan makan kebutuhan alat
meningkat (5) bantu kebersihan
4. Kemampuan ke diri, berpakaian,
toilet (BAB/BAK) berhias, dan makan
meningkat (5) Terapeutik:
5. Verbalisasi  Sediakan
keinginan lingkungan yang
melakukan teraupetik
perawatan diri  Siapkan keperluan
meningkat (5) pribadi
6. Mempertahankan  Dampingi dalam
kebersihan mulut melakukan
meningkat (5) perawatan diri
sampai mandiri
 Fasilitasi untuk
menerima keadaan
ketergantungan
 Jadwalkan rutinitas
perawatan diri
Edukasi
 Anjurkan
melakukan
perawatan diri
secara konsisten
sesuai kemampuan
(Tim Pokja PPNI, 2018)
L. Daftar Pustaka
Hartono, E., Puspitasari, M., & Adam, O. (2019). Gambaran Tekanan Darah Pada
Pasien Stroke Hemoragik Dengan Diabetes Melitus Dan Non Diabetes Melitus Di
Bagian Saraf Rumkital Dr.Ramelan Surabaya. Journal of Chemical Information and
Page 17 of 31
 Modeling, 53(9), 1689–1699.
Permatasari, N. (2020). Perbandingan Stroke Non Hemoragik dengan Gangguan
Motorik Pasien Memiliki Faktor Resiko Diabetes Melitus dan Hipertensi. Jurnal
Ilmiah Kesehatan Sandi Husada, 11(1), 298–304.
https://doi.org/10.35816/jiskh.v11i1.273
Qurbany, Z. T., & Wibowo, A. (2016). Stroke Hemoragik e.c Hipertensi Grade II. Jurnal
Medula, 5(2), 114–118.
http://juke.kedokteran.unila.ac.id/index.php/medula/article/view/1520
Sultradewi Kesuma, N. M. T., Krismashogi Dharmawan, D., & Fatmawati, H. (2019).
Gambaran faktor risiko dan tingkat risiko stroke iskemik berdasarkan stroke risk
scorecard di RSUD Klungkung. Intisari Sains Medis, 10(3), 720–729.
https://doi.org/10.15562/ism.v10i3.397
Tim Pokja PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI): Definisi
dan Indikator Diagnostik ((cetakan III) 1 ed.). DPP PPNI.
Tim Pokja PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI): Definisi dan
Tindakan Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). DPP PPNI.
Tim Pokja PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI): Definisi dan
Kreteria Hasil Keperawatan ((cetakan II) 1 ed.). DPP PPNI.
Wardhani, N. R., & Martini, S. (2014). Faktor yang Berhubungan dengan Pengetahuan
tentang Stroke pada Pekerja Institusi Pendidikan Tinggi. Jurnal Berkala
Epidemiologi, 2(1), 13–23. https://e-journal.unair.ac.id/JBE/article/view/149
Widyaswara Suwaryo, P. A., Widodo, W. T., & Setianingsih, E. (2019). Faktor Risiko
yang Mempengaruhi Kejadian Stroke. Jurnal Keperawatan, 11(4), 251–260.
https://doi.org/10.32583/keperawatan.v11i4.530

Page 18 of 31
 BAB II. ASUHAN KEPERAWATAN

A. SESUAIKAN DENGAN FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN DI BAWAH INI

Page 19 of 31
 LEMBAR PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA Tn. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
CVA INFARK
DI RUANG AIRLANGGA RS KANJURUHAN

Oleh:

Nama : Bangkit Youga Pratama

NIM : 201810300511059

Page 20 of 31
 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2011
FORMAT PENGUMPULAN DATA UMUM KEPERAWATAN

Tgl. Pengkajian : 3 Mei 2021 No. Register : 4925xxx

Jam Pengkajian : 15.30 - Selesai Tgl. MRS : 3 Mei 2021
Ruang/Kelas : Airlangga

IDENTITAS
1. Identitas Pasien 2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. S Nama : Ny. N
Umur : 08/04/1964 (57 Tahun) Umur : 51 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SMP Pekerjaan : IRT
Pekerjaan : Swasta Alamat : Pakisaji,
Malang
Gol. Darah :O Hubungan dengan Klien : Istri
Alamat : Genengan, Pakisaji, Kab. Malang

KELUHAN UTAMA
1. Keluhan Utama Saat MRS
Saat MRS Pada tanggal 3 Mei 2021 klien mengalami penurunan kesadaran dengan
hasil pemeriksaan tingkat kesadaran di dapatkan GCS 10 (E3 V2 M5)
2. Keluhan Utama Saat Pengkajian
Saat pengkajian pada tanggal 3 Mei 2021 Pukul 15.30 keluarga mengatakan
esktremitas sebelah kiri pasien lemah sejak 4 hari yang lalu
DIAGNOSA MEDIS
CVA Infark / Cerebal Infraction
RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 3 mei 2021 pukul 07.00 klien masuk IGD dengan keluhan kejang dan
gelisah pada pukul 12.00 klien di pindah di ruang rawat inap diponegoro dengan
keluhan teriak-teriak dan gelisah pada pukul 15.00 klien dipindah di ruang
airlangga dengan keluhan yang sama yaitu teriak-teriak dan gelisah Saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 3 Mei 2021 jam 15.3o WIB di dapatkan data Keluarga
pasien menyatakan esktremitas sebelah kiri pasien lemah sejak 4 hari yang lalu,
pasien tampak lemah, anggota gerak lemah sebelah kiri dan bicara pasien kurang
jelas dari hasil pemeriksaan tingkat kesadaran di dapatkan GCS 10 (E3 V2 M5)
pasien terpasang kateter dan kluarga menyatakan sudah 4 hari klien tidak BAB,
klien terpasang oksigen nasal kanul 2 liter, pasien tqmpqk tidak terpasang NGT,
pasien terpasang infuse RL 500 ml/20 atm di tangan sebelah kanan.
2. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Keluarga menyatakan pasien tidak pernah mengalami penyakit yang sama dan tidak
ada menderita penyakit kronis lainnya. Keluarga pasien menyatakan ada riwayat
asam urat.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien dan tidak ada penderita penyakit ronis lainnya seperti hipertensia,jantung
dan DM.
Page 21 of 31
 RIWAYAT KEPERAWATAN KLIEN

1. Pola Aktifitas Sehari-hari (ADL)

ADL Di Rumah Di Rumah Sakit
Pola pemenuhan kebutuhan Makan / Minum - Makanan cair 300 cc
nutrisi dan cairan (Makan Jumlah : 3x/sehari Susu
dan Minum ) Jenis : - 2-4 gelas/hari Air putih
- Nasi : putih (Beras) - Pantangan : Tidak ada
- Lauk : ikan nila
- Sayur : bayam, wortel
- Minum : air putih, teh,
kopi
Pantangan : tidak ada
Kesulitan Makan / Minum :
tidak ada
Usaha Mengatasi kesulitan :
tidak ada
Pola Eliminasi BAK : - Klien belum BAB sejak
BAK : Jumlah, Warna, Bau, - Jumlah : 3x/hari 4 hari yang lalu karna
Masalah, Cara Mengatasi. - Warna : kuning kurang aktifitas.
- Bau : khas - Terpasang kateter
BAB : Jumlah, Warna, Bau, - Masalah : tidak ada - Kuning pekat
Konsistensi, Masalah, Cara - Cara Mengatasi : tidak - Khas (Output ±250cc)
Mengatasi. ada
BAB :
- Jumlah : 2x/sehari
- Warna : kuning
kecoklatan
- Bau : khas
- Konsistensi : padat
- Masalah : tidak ada
- Cara Mengatasi : tidak
ada

Pola Istirahat Tidur - 8 jam/malam hari - Siang dan malam hari

- Jumlah/Waktu - Tidak ada - ± 6jam

Page 22 of 31
- Gangguan Tidur - Tidak ada - Tidak ada
- Upaya Mengatasi - Tidak ada
gangguan tidur - Tidak ada
- Hal-hal yang
mempermudah tidur
- Hal-hal yang
mempermudah bangun
Pola Kebersihan Diri (PH) - 3x/sehari - 1x sehari(di lap). 1x2
- Frekuensi mandi - 2x/sehari hari
- Frekuensi Mencuci - 4x/sehari - Kuku klien panjang dan
rambut - Bersih (1x/seminggu kotor
- Frekuensi Gosok gigi dipotong)
- Keadaan kuku - 3x/sehari
- Ganti baju

Aktivitas Lain Keluarga mengatakan klien - Klien terbaring lemas

Aktivitas apa yang dilakukan sering mengikuti pengajian di Rumah sakit
klien untuk mengisi waktu dan istighosah dilingkungan
luang ? rumahnya, klien setiap sore
sering menyapu halaman

2. Riwayat Psikologi
Klien tampak gelisah, Keluarga berharap pasien cepat sembuh dan kembali ke
rumah agar bisa berkumpul dengan keluarga
3. Riwayat Sosial
Pada saat sehat pasien selalu mengikuti kegiatan social serta keagamaan yang ada
di lingkungannya dan menjadi tulang punggung keluarganya.Setelah pasien sakit
pasien tidak mampu lagi untuk menafkahi keluarganya karena tubuh pasien
terbaring lemah.
4. Riwayat Spiritual
Pada saat sehat klien menyatakan shalat lima waktu sehari semalam ,Klien
mengatakan dirinya seorang muslim dan berkepecayaan kepada ALLAH SWT,dan
pada saat sakit klien sekarang melakukan shalat sebisanya di tempat tidur serta
berdoa agar cepat sembuh.
PEMERIKSAAN FISIK
A. Keadaan Umum
Klien tampak lemah
Tingkat kesadaran Somnolen dengan GCS 10 ((E3 V2 M5)
B. Pemeriksaan Tanda-tanda Vital
SAAT SEBELUM SAKIT SAAT PENGKAJIAN
- Suhu :36,8°C - Suhu :36,5°C
- Nadi :100 x/menit - Nadi :74 x/menit
- Pernafasan :20 x/menit - Pernafasan : 22 x/menit
- Tekanan darah :120/80 mmHg Tekanan darah :116/82 mmHg

Page 23 of 31
C. Pemeriksaan Wajah
a. Mata
Kelengkapan dan kesimetrisan mata(+), Kelopak mata/palpebral (+), oedem (-),
ptosis/dalam kondisi tidak sadar mata tetap membuka (+), peradangan (-), luka(-),
benjolan (-), Bulu mata tidak rontok, Konjunctiva dan sclera perubahan warna (an
anemis), Warna iris (hitam), Reaksi pupil terhadap cahaya (miosis), Pupil (an
isokor), Warna Kornea hitam
b. Hidung
Inspeksi dan palpasi : Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (tidak ada
pembengkokan). Amati meatus : perdarahan (-), Kotoran (-), Pembengkakan (-),
pembesaran / polip (-)
c. Mulut
Amati bibir : Kelainan konginetal (-), warna bibir merah muda, lesi (-), Bibir
pecah (-), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries (-), Kotoran (-), Gigi palsu (-),
Gingivitis (-), Warna lidah merah muda keputih-putihan, Perdarahan (-) dan abses
(-).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut, Benda asing : (tidak)
d. Telinga
Amati bagian telinga luar: Bentuk simetris Ukuran normal Warna cokelat, lesi (-),
nyeri tekan (-), peradangan (-), penumpukan serumen (-). Dengan otoskop periksa
membran tympany amati, warna coklat, transparansi tidak ada, perdarahan (-),
perforasi (-).
D. Pemeriksaan Kepala Dan Leher
e. Kepala
Inspeksi : bentuk kepala (bulat), kesimetrisan (+). Hidrochepalus (-), Luka (-),
darah (-), Trepanasi (-).
Palpasi : Nyeri tekan (-)
f. Leher
Inspeksi : Bentuk leher (simetris), peradangan (-), jaringan parut (-), perubahan
warna ( -), massa (+)
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), posisi trakea
(simetris), pembesaran Vena jugularis (-)
E. Pemeriksaan Thoraks/dada
g. PEMERIKSAAN PARU
INSPEKSI
- Bentuk torak (Normal chest),
- Susunan ruas tulang belakang (Kyposis),
- Bentuk dada (simetris),
- keadaan kulit ? baik
- Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta (-), retraksi suprasternal
(-), Sternomastoid (-), pernafasan cuping hidung (-).
- Pola nafas : (Eupnea)
- Amati : cianosis (-), batuk (produktif).
PALPASI
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama).
Lebih bergetar sisi sama
PERKUSI
Area paru : ( sonor)PR
AUSKULTASI
- Suara nafas Area Vesikuler : (halus)
Page 24 of 31
 - Suara Ucapan Terdengar : Bronkophoni (-), Egophoni (-), Pectoriloqui (-) PR
- Suara tambahan Terdengar : Rales (-), Ronchi (-), Wheezing (-), Pleural
fricion rub (-), bunyi tambahan lain tidak ada
- Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru : tidak ada

h. PEMERIKSAAN JANTUNG
INSPEKSI
Ictus cordis (-), pelebaran - cm
PALPASI
Pulsasi pada dinding torak teraba : (Kuat)
PERKUSI
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : ICS II ( N = ICS II )
Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)
Batas Kiri : ICS V Mild Clavicula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : ICS IV Mild Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
AUSKULTASI
BJ I terdengar (tunggal)
BJ II terdengar (reguler)
Bunyi jantung tambahan : BJ III (-), Gallop Rhythm (-), Murmur (-)
Keluhan lain terkait dengan jantung : tidak ada
F. Pemeriksaan Abdomen
INSPEKSI
Bentuk abdomen : (datar), Massa/Benjolan (-), Kesimetrisan (+), Bayangan
pembuluh darah vena (-)
AUSKULTASI
Frekuensi peristaltic usus 15 x/menit ( N = 5 – 35 x/menit, Borborygmi (-)
PALPASI
Palpasi Hepar : diskripsikan :Nyeri tekan (-), pembesaran (-), perabaan (lunak),
permukaan (halus), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien : Gambarkan garis bayangan Schuffner (PR)dan pembesarannya tidak
ada Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrpisikan nyeri tekan terletak pada
garis Scuffner ke berapa ? tidak ada ( menunjukan pembesaran lien
Palpasi Appendik : Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik (Mc. Burney
PR). nyeri tekan (-), nyeri lepas (-), nyeri menjalar kontralateral (-).
Palpasi Ginjal : Bimanual diskripsikan : nyeri tekan(-), pembesaran (-), ginjal tidak
teraba
PERKUSI
tympani.
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen : tidak ada
G. Pemeriksaan Genetalia dan Rektal
a. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih), lesi (-), benjolan (-) Lubang uretra : penyumbatan (-),
Hipospadia (-), Epispadia (-)
Palpasi
Penis : nyeri tekan (-), benjolan (-), Scrotum dan testis : beniolan (-), nyeri tekan (-),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Page 25 of 31
 Hidrochele (-), Scrotal Hernia (-), Spermatochele (-) Epididimal Mass/Nodularyti
(-) Epididimitis (-), Torsi pada saluran sperma (-), Tumor testiscular (-)
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia (-), femoral hernia (-), pembengkakan (-)
H. Pemeriksaan Punggung Dan Tulang Belakang
tidak ada lesi pada kulit punggung, tidak terdapat kelainan bentuk tulang belakang,
tidak terdapat deformitas pada tulang belakang, tidak terdapat fraktur tidak ada
nyeri tekan.
I. Pemeriksaan Ektremitas/Muskuloskeletal
i.Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (asimetris), deformitas (-), fraktur (-), terpasang Gib (-),
Traksi (-)
j.Palpasi
Lingkar lengan : 35 cm Lakukan uji kekuatan otot PR :

J. Pemeriksaan Fungsi Pendengaran/Penghidu/tengorokan

Uji ketajaman pendengaran :Tes bisik, Dengan arloji, Uji weber : seimbang, Uji
rinne : hantaran tulang sama dibanding dengan hantaran udara, Uji swabach : sama
Uji Ketajaman Penciuman normal.
Pemeriksaan tenggorokan: lakukan pemeriksaan tonsil, tidak ada nyeri telan.
K. Pemeriksaan Fungsi Penglihatan
o Pemeriksaan Visus Dengan Snellen's Cart : OD - OS -
o Tanpa Snelen Cart : Ketajaman Penglihatan (Baik)
o Pemeriksaan lapang pandang : Normal
o Pemeriksaan tekanan bola mata Dengan tonometri, dengan palpasi taraba normal
L. Pemeriksaan Fungsi Neurologis
k. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )
Menilai respon membuka mata 3
Menilai respon Verbal 2
Menilai respon motorik 5
Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan : (Somnolen)
l. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak
Penigkatan suhu tubuh (-), nyeri kepala (-), kaku kuduk (-), mual –muntah (-)
kejang ( +) penurunan tingkat kesadaran (+)
m. Memeriksa nervus cranialis
Nervus I - Olfaktorius (pembau ), Nervus II - Opticus ( penglihatan ), Nervus III -
Ocumulatorius, Nervus IV- Throclearis, Nervus V – Thrigeminus, Nervus VI-
Abdusen, Nervus VII – Facialis, Nervus VIII- Auditorius, Nervus IX-
Glosopharingeal, Nervus X – Vagus, Nervus XI- Accessorius, Nervus XII-
Hypoglosal (Normal)
n. Memeriksa fungsi motorik
Ukuran otot (simetris), atropi (-) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien
(+)
o. Memeriksa fungsi sensorik

Page 26 of 31
 Kepekaan saraf perifer : benda tumpul , benda tajam. Menguji sensai panas /
dingin, kapas halus, minyak wangi normal
p. Memeriksa reflek kedalaman tendon
Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : klien tampak gelisah, teriak-
teriak dan penurunan kesadaran
M. Pemeriksaan Kulit/Integument
a. Integument/Kulit PR
Inspeksi : Adakah lesi (-), Jaringan parut (-), Warna Kulit coklat, Bila ada luka
bakar dimana saja lokasinya, dengan luas : tidak ada
Palpasi : Tekstur (halus), Turgor (normal) PR/Kelenturan(baik), Struktur (keriput),
Lemak subcutan (tebal), nyeri tekan (-
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer : Makula (-), Papula (-) Nodule (-) Vesikula (-)
2. Tipe Sekunder : Pustula (-), Ulkus (-), Crusta (-), Exsoriasi (-), Scar (-),
Lichenifikasi (-)
Kelainan- kelainan pada kulit : Naevus Pigmentosus (-), Hiperpigmentasi (-),
Vitiligo/Hipopigmentasi (-), Tatto (-), Haemangioma (-), Angioma/toh(-), Spider
Naevi (-), Striae (-)
b. Pemeriksaan Rambut

Ispeksi dan Palpasi : Penyebaran (merata), Bau (+) rontok (-), warna putih
Alopesia (-), Hirsutisme (-), alopesia (-)
c. Pemeriksaan Kuku
Inspeksi dan palpasi : warna putih, bentuk simetris, dan kebersihan kuku tampak
kotor.
N. Pemeriksaan Penunjang/Diagnostik Medik

A. DARAH LENGKAP : 3 Mei 2021

Leukosit : 12,800 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 4,79 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 278,000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 12,8 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 38,0 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH :
Ureum : 12,7 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 0,9 ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 16,2 ( N : 2 – 17 )
SGPT : 16,1 ( N : 3 – 19 )
BUN : 22 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 0,8 ( N : 1,0 mg / dl )
GD 2 jpp : 143 ( N : 140 – 180 mg / dl )
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : 140 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,6 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 103 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : 8,2 ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : 3,35 ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
D. PEMERIKSAAN RADIOLOGI : tidak diketahui

TINDAKAN DAN TERAPI

Infus NS 20 tpm
Diazepam 1 g IV
Page 27 of 31
 Ranitidine 5 g

TTD PERAWAT

( Bangkit Youga Pratama )

ANALISA DATA PASIEN TN. S

DATA MASALAH DIAGNOSA
PENYEBAB
(Tanda mayor & minor) KEPERAWATAN KEPERAWATAN
DS: Gangguan Mobilitas fisik Mobilitas Fisik .b.d
1. Keluarga mengatakan semua neuromuscular gangguan
aktifitas di bantu. neuromuscular
2. Keluarga mengatakan pasien
susah bergerak.
3. Pasien mengatakan tangan dan
kaki kiri susah untuk di
gerakan.
DO:
1. Pasien tampak aktifitas di
bantu keluarga.
2. Pasien tampak terbaring lemah
di tempat tidur.
3. Pasien tampak gerak terbatas
4. Kekuatan otot

5. Pasien tampak sendi kaku

DO:

Page 28 of 31
DS: Gangguan Deficit perawatan diri Deficit perawatan diri
1. Keluarga mengatakan pasien neuromuscular b.d neuromuscular
susah untuk bergerak
2. Keluarga mengatakan pasien
belum mandi atau di lap.
DO:
1. Pasien tampak kurang bersih
2. Pasien tampak mulut kotor
dan berbau.
3. Pasien tampak semua aktifitas
di bantu

DS: Infark miokard akut Resiko perfusi jaringan Resiko perfusi jaringan
1. Keluarga mengatakan bicara cerebral tidak efektif cerebral tidak efektif d.d
kurang jelas
2. Keluarga mengatakan aktifitas
dilakukan di tempat tidur
DO:
1. Pasien tampak pergerakan
terbatas.
2. Pasien tampak semua aktifitas
di bantu keluarga.
3. Pasien tampak lemah sisi
tubuh sebelah kiri
4. Pasien tampak susah
beraktifitas .
5. Pasien tampak sendi kaku
6. Pasien tampak susah
menggerakan tangan kiri dan
kaki kiri.
7. GCS : 3,2,5

Page 29 of 31
Page 30 of 31
Page 31 of 31