LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

MATERNITAS ANAK TERPADU PADA NY. S DENGAN AN. B

MENDERITA DBD DI PUSKESMAS BAWANGAN, TUGU, PASURUAN

DOSEN PEMBIMBING:
Lilis Setyowati, M.Sc

OLEH:
Bangkit Youga Pratama
(NIM. 201810300511059)

PROGRAM STUDI DIPLOMA III KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2021
 FORMAT PENGKAJIAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH
MALANG
STASE : KEPERAWATAN TERPADU ANAK MATER

Nama mahasiswa : Bangkit Youga Pratama Tanggal Praktek : 21 Januari 2021

NIM : 201810300511059 Paraf :
Ruang : Puskesmas/1
Tanggal Pengkajian : 22 Januari 2021 (……………..)

I. IDENTITAS DATA.
- Nomer Rekam Medis : 345xx Tanggal masuk RS : 21 Januari 2021
- Nama Klien : An. B
- Nama Panggilan : Bukxxx
- Tempat/tgl lahir : 10 Januari 2018
- Umur : 4 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki
- Suku : Jawa
- Bahasa yang dimengerti : Indonesia, Jawa

- Orang tua / wali : Ibu

- Nama Ayah/Ibu/Wali : Ny. S
- Pekerjaan Ayah/Ibu/wali : Ibu Rumah Tangga
- Pendidikan : SLTA
- Alamat ayah/ibu/wali : Panggaan, Tugu, Pasuruan

II. KELUHAN UTAMA

Seorang ibu datang ke Puskesmas mengantar anaknya dengan keluhan demam selama 3 hari
yang lalu
III. RIWAYAT KELUHAN SAAT INI
Pasiennya adalah anak laki-laki berumur 4 tahun, pasien pergi ke puskesmas bersama orang
tuanya, keluhan demam sejak tiga hari yang lalu. Saat pengkajian didapatkan Demam naik turun,
turunkan dengan pemberian obat demam. Pasien mengeluh mimisan 2 kali disertai sakit kepala.
sakit kepala terasa berdenyut-denyut, dirasakan terus-menerus, dan berkurang dengan istirahat.
Keluhan tidak disertai batuk, bersin, feses berwarna hitam dan kencing berdarah. Pasien masih
mau makan dan minum, di dapatkan pemeriksaan S : 38,5˚C, RR : 22x/menit, N : 110x/menit,
BB : 10kg, klien mengatakan nyeri kepala saat beraktifitas dengan pengkajian nyeri P = klien
mengatakan mulai merasakan nyeri pada hari sabtu ketika beraktivitas, Q = klien mengatakan
nyeri seperti di tekan, R = klien mengatakan nyeri disekitar kepala, S = klien mengatakan nyeri
skala 4 dari 1 – 10, T = klien mengatakan nyeri muncul secara mendadak pada hari sabtu saat
beraktivitas, frekuensi sering, berkurang bila beristirahat,gelisaah (+), meringis (+), bersikap
protektif (+), klien mengatakan merasakan pegal seluruh tubuh, klien mengatakan mual
dirasakan saat makan ataupun setelah makan, klien mengatakan muntah 1x saat di puskesmas,
pucat (+), diaphoresis (+), menggigil (+)
IV. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI :
a. Diagnosa medis :
DBD (demam berdarah dengue)
b. Tindakan/kebutuhan operasi saat ini (jika ada) :
Tidak ada
c. Tindakan pemberian nutrisi saat ini :
pemberian makankan serat dan tinggi protein
d. Tindakan pemberian cairan saat ini :
pemberian infus RL 10 tetes/menit
 e. Tindakan pemberian Obat-obatan saat ini :
f. Tindakan terhadap Aktifitas saat ini (cth ; terpasang strain? Dll) :
Tidak ada
g. Tindakan Keperawatan lain-lain yang dijalani :
tidak ada
h. Tindakan /kebutuhan Px. Radiologi yang dijalani saat ini :
Tidak ada
i. Lain-lain :
Tidak ada
V. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU
a. Riwayat Prenatal :
Keluhan saat hamil : Tidak ada
Tempat ANC : Klinik Husada
Kebutuhan nutrisi saat hamil : Cukup
Usia kehamilan : an saat hamil : Baik
Kenaikan berat badan saat hamil : 9 kg
Obat yang diminum saat hamil : Tidak ada
b. Riwayat Peri natal dan post natal :
Riwayat lahir anak ini dilahirkan prematur 36 minggu dengan BL 2,4 kg, sampai usia 1
tahun BB nya sulit naik tetapi setelah itu nafsu makannya mendadak berlebihan sehingga
usia 3 tahun beratnya 30 kg.
Peri Natal
Tindakan persalinan : Normal
Tempat bersalin : Klinik bidan
Penolong persalinan : Bidan
Komplikasi : Tidak ada
Post Natal
Kondisi kesehatan : Baik
BB lahir : 2,4 kg
PB lahir : 48 Cm
Penyakit waktu kecil : Tidak ada
Pernah dirawat di RS : Tidak pernah
c. Riwayat Penyakit yang pernah diderita :
klien mengatakan tidak ada penyakit yang pernah diderita sebelumnya
Konsumsi obat/kimia berbahaya : Tidak ada
d. Riwayat Hospitalisasi/tindakan operasi :
klien mengatakan tidak pernah operasi
e. Riwayat Injury/kecelakaaan :
Tidak ada
f. Riwayat Alergi :
klien tidak memiliki riwayat alergi obat, makanan maupun minuman
g. Riwayat Imunisasi
No Jenis Imunisasi Usia frekwensi pemberian Reaksi pasca imunisasi
1. Hepatitis <7 hr-4 bln 3x Tidak ada
2. Polio 1-4 bln 4x Tidak ada
3. BCG 1 bln 1x Tidak
4 Pentabio 2-4 bln 4x Bengkak
5. Campak 9 bln 4x Demam
h. Riwayat tes laboratorium dan Pengobatan
Riwayat mengkonsumsi obat dari RS. USU pada tanggal 29 Mei 2019 yaitu :
a) Calnic 3x5ml(1 sendok makan).
b) Cifixime 3x2,5 ml(1 sendok teh).
c) Depakene 2x5ml(1 sendok makan).
d) Paracetamol 3x 500g/1 tablet. E
e) Susu Nutricia Nutrini drink diberikan 120ml (dalam setiap pemberian susu.
i. Riwayat pertumbuhan
Berat badan : 30 kg
Tinggi badan : 110 cm
 j. Riwayat perkembangan Psikososial
Tengkurap : 4 bulan
Duduk : 9 bulan
Berdiri : 1 tahun
Berjalan : 1 tahun
k. Riwayat Perkembangan Psikoseksual
keadaan pasien secara umum baik, vocal suara keras tetapi tidak jelas, bisa menyampaikan
keadaan lapar, haus, sakit, selalu rewel dan menangis
l. Riwayat Perkembangan kognitif dan moral
An. B sudah bisa menatap muka, adaptif motorik halus An. B sudah bisa mencoret – coret,
Bahasa An. B sudah bisa memanggil mama papa
j. Riwayat pemenuhan nutrisi/cairan
Pemberian ASI : Sampai usia 3 bulan
Pemberian Susu Formula
Alasan pemberian : ASI sudah tidak keluar
Jumlah pemberian : 100 cc/2 jam
Cara pemberian : Pakai dot
Usia 7 bulan Bubur lama 5 bulan
Usia 1 tahun - skrng Nasi lama s/d sekarang
VI. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang mengasuh
Anak diasuh oleh orang tua (ibu) Ny. S
b. Hubungan social dengan anggota keluarga
Hubungan dengan keluarga harmonis.
c. Hubungan social dengan teman sebaya
Hubungan dengan teman sebaya harmonis.
d. Pembawaan secara umum
Pembawaan anak secara umum baik atau normal seperti ceria.
VII. RIWAYAT KELUARGA
a. Sosial Ekonomi
Sumber pendapatan keluarga sejumlah Rp. 3.000.000,00
Kebutuhan yang dibutuhkan keluarga :
Makan : 1.500.000,00
Listrik : 200.000,00
Beli bensin : 200.000,00
Barang-barang yang dimiliki : televisi, kulkas, sepeda motor, 2
almari, 1 set kursi tamu
b. Penyakit keluarga
Ibu klien mengatakan di dalam keluarga klien tidak pernah mengalami keluhan yang sama
dengan yang klien rasakan. Keluarga klien tidak punya riwayat penyakit keturunan dan tidak
pernah memiliki riwayat penyakit menular.
VIII. DATA IBU
Anamnesis
Ny. S usia 56 tahun, tidak memiliki keluhan

Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum baik. Kesadaran compos mentis. Berat badan 60 kg, tinggi 160 cm, dengan
kesan gizi normal. Tekanan darah 120/80 mmHg, Suhu 36,9 o C, Nadi 90x/menit, laju
pernafasan 20x/menit.

Status Generalis
Mata, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik. Telinga dan hidung dalam batas normal.
Bibir tampak lembab. Leher tidak ada pembesaran KGB dan tiroid. Pemeriksaan paru dan
Jantung dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen, tampak datar, lesi (-), tidak terdapat nyeri
tekan epigastrium, tidak ada pembesaran organ. bising usus dalam batas normal. Ekstremitas
superior dan inferior dalam batas normal, tidak terdapat ptekie, akral teraba hangat dengan
capillary refill time (CRT) <2 detik.
Data Keluarga
Ny. S merupakan ibu rumah tangga. Ny. S tinggal bersama suami dan 2 anak. Bentuk keluarga
pasien adalah keluarga inti. Ny. S adalah seorang wanita berusia 54 tahun. Suami pasien berusia
56 tahun merupakan seorang pekerja swasta. Seluruh keputusan mengenai masalah keluarga
dimusyawarahkan bersama dan diputuskan oleh suami klien sebagai kepala rumah tangga.
Hubungan antar anggota keluarga terjalin cukup erat. Pasien dan suaminya biasanya beribadah di
rumah. Keluarga sangat mendukung untuk berobat jika terdapat anggota keluarga yang sakit,
Jarak rumah ke puskesmas ± 10 kilometer dengan akses jalan yang sulit.

c. Genogram (Gambarkan minimal 3 generasi)

VIII. PENGKAJIAN TINGKAT PERKEMBANGAN (DDTK) SAAT INI ( maks < 6 tahun)
a. Personal social
menggosok gigi tanpa bantuan
b.Adaptif Motorik halus
memilih garis yang lebih panjang
c. Bahasa
mengartikan 7 kata
d.Motorik kasar
Motorik kasar berdiri 1 kaki 6 detik
Inteprestasi
Tidak ada
IX. PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR (saat ini) :
a. Kebutuhan Cairan saat ini
anak hanya minum 1 gelas air putih, selama sakit nafsu makan An. B menurun dan sulit
minum, makan hanya habis 4 sendok dari porsi yang diberikan
Interpretasi
Tidak ada
b. Kebutuhan Nutrisi saat ini :
Nasi+lauk+buah+sayur Makan 3 kali sehari dan menghabiskan porsi makan
Interpretasi
Tidak ada
c. Kebutuhan Pola Tidur :
 Kebiasaan sebelum tidur
Klien sebelum tidur biasanya meminum suusu formula sambil menonton tv (menonton
kartun).
Tidur malam
Ibu klien mengatakan tidak ada masalah dengan tidur sebelum atau setelah sakit pukul 20:30
WIB.

Tidur Siang
Klien setiap hari tidur siang tetapi lamanya tidur biasanya 2-3 jam baik sebelum atau sejak
sakit.
Interpretasi
Tidak ada
d. Kebutuhan Personal hygiene (Mandi, gosok gigi dll):
Klien mandi 2 kali sehari yaitu di pagi hari ( pukul : 08:00 WIB) dan sore hari (pukul 16:30
WIB).
Interpretasi
Tidak ada
e. Kebutuhan Aktifitas / bermain :
Aktifitas bermain untuk anak di usianya 5 tahun biasanya biasanya bermain berkelompok
sambil dengn teman sebaya seperti bermain ular tangga dll.
Interpretasi
Tidak ada
X. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN (sesuai usia dan saat sakit saat ini)
a. Pola Pemeliharaan kesehatan dan persepsi terhadap kesehatan selama ini
Tidak ada
b. Pola pemenuhan Nutrisi selama ini
Nasi+lauk+buah+sayur Makan 3 kali sehari dan menghabiskan porsi makan
c. Pola pemenuhan Cairan selama ini
pemberian infus RL 10 tetes/menit
d. Pola Aktivitas selama ini
An.W biasa bermain
e. Pola Tidur dan istirahat selama ini
An.W tidur ± 8 jam/hari
f. Pola Eliminasi selama ini
BAK:
Sebelum sakit 4-5 kali sehari, bau khas, warna jernih
BAB:
2 kali sehari, Konsistensi lunak, bau khas, warna kuning
g. Pola hubungan social selama ini
Hubungan dengan teman sebaya dan orang-orang disekitarnya baik
h. Pola Koping atau temperamen dan disiplin yang diterapkan selama ini
Tidak ada
i. Pola perkembangan Kognitif dan persepsi selama ini
Pola presepsi kognitif dirumah keadaan pasien secara umum baik, vocal suara keras tetapi
tidak jelas, bisa menyampaikan keadaan lapar, haus, sakit, dipuskesmas anak selalu rewel
dan menangis.
j. Pola perkembangan Seksual dan menstruasi selama ini
Tidak ada
k. Pola perkembangan Moral (Nilai-nilai/values yang dimiliki selama ini)
Tidak ada
XI. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : cukup
 Tingkat kesadaran : compos metis (GCS : 4,5,6)
 Nadi : 95x/menit Suhu : 36 oC RR : 20x/menit TD : 110/60 mmHg
 Respon nyeri : tidak ada respon nyeri
 BB : 15 kg TB : 128 cm LLA : 24,1 cm LK : 51 cm
b. Kulit
 Kebersihan : Bersih
Turgor : Elastis
Lesi : Tidak ada
Kelainan : Tidak ada
Temperatur kulit : Hangat
c. Kepala
Kebersihan : Bersih
Warna rambut : Hitam
Benjolan : Tidak ada
Tekstur rambut : Halus
d. Mata
Penglihatan : Normal
Kelopak mata : Normal
Sklera : Tidak ikterus
Pupil : Isokor
Konjungtiva : Merah muda
Peradangan : Tidak ada
e. Telinga
Struktur : Simetris
Fungsi : Normal
Serumen : Tidak ada
Keluhan : Tidak ada
Pemakaian alat bantu : Tidak pakai
f. Hidung
Struktur : Simetris
Fungsi penciuman : Normal
Keluhan : Hidung tersumbat
g. Mulut
Gigi : Belum lengkap
Gusi : Merah
Lidah : Bersih
Bibir : Merah
h. Leher
Kelenjar thyroid : Tidak membesar
Kelenjar limfe : Tidak membesar
Kaku kuduk : Tidak ada
i. Dada
Bentuk dada : Simetris
Benjolan : Tidak ada
j. Payudara
k. Paru-paru
Pola nafas : Cepat dan dangkal
Frekuensi nafas : 46x/menit
Kualitas nafas : sesak
Pengguna otot : iya
Pernafasan tambahan : Iya, pernapasa cuping hidung
Batuk : iya
Sputum : iya
Ronki : iya
l. Jantung
Ictus cordis : Tidak teraba
Pembesaran jantung : Tidak ada
BJ I : Negatif
BJ II : Negatif
m. Abdomen
Bentuk perut : Simentris
Nyeri tekan : Tidak ada
Kondisi perut : Lembek
 Bising usus : Normal
n. Genetalia dan anus
Keluhan : Tidak ada
Alat bantu kateter : Tidak
Kandung kencing : Normal
Produksi urin : 320 cc
Warna/bau : Kuning/khas
Diare : Tidak
Konstipasi : Tidak
o. Punggung
turgor kulit kembali cepat, kulit kering dan tampak bintik kemerahan
p. Anus dan rectum
Odema : Tidak
Kontraktur : Tidak
Kelainan : Tidak ada
Kekuatan otot :
q. Musculoskeletal
pada ekstremitas bagian atas sebelah kiri, tidak ada edema, capillary refill < 3 detik, tidak
ada sianosis, akral teraba hangat. Pada ektremitas bawah tampak bintik merah pada kaki,
akral teraba hangat, tidak edema, tidak sianosis, capillary refill < 3 detik, dan nyeri pada
persendian
r. Neurology
Saraf-saraf kranial : Normal
Perangsangan selaput otak : Normal
XII. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK PENUNJANG
Tanggal : 14 Januari 2021
Hari : Kamis

Hb : 12,8 g/dl (10-14 g/dl)

Lekosit : 10.900 ul (4-11 rb/ul)
Hematokrit : 36,2 % (37-48 %)
Eritrosit : 4.900.000 ul (4,5-5,6 jt/ul)
Trombosit : 250.000 ul (150-350 rb/ul)
XIII. INFORMASI LAIN
Tidak ada
XIV. ANALISA DATA
No Data Penunjang Etiologi Masalah Keperawatan /
Kolaboratif
1 DS: Agen Pencedera Nyeri Akut (D.0077)
1. Klien mengatakan mengeluh Fisiologis
nyeri kepala saat beraktifitas
2. pengkajian nyeri P = klien
mengatakan mulai merasakan
nyeri pada hari sabtu ketika
beraktivitas, Q = klien
mengatakan nyeri seperti di
tekan, R = klien mengatakan
nyeri disekitar kepala, S =
klien mengatakan nyeri skala
4 dari 1 – 10, T = klien
mengatakan nyeri muncul
 secara mendadak pada hari
sabtu saat beraktivitas.
DO:
1. klien tampak meringis
2. klien tampak gelisah
3. klien tampak bersikap
protektif
4. frekuensi nadi meningkat
110x/menit
2 DS: Proses Penyakit Hipertermia (D.0130)
1. klien mengeluh demam sejak
tiga hari yang lalu
2. klien mengeluh sakit kepala
DO:
1. Suhu tubuh di atas nilai
normal S : 38,5˚C
2. klien tampak menggigil
3 DS: Distensi Nausea (D.0076)
1. klien mengatakan mual Lambung
dirasakan saat makan ataupun
setelah makan
2. klien mengatakan muntah 1x
saat di puskesmas
DO:
1. klien tampak pucat
2. diaphoresis (keringat dingin)

XV. PRIORITAS MASALAH

1. Hipertermia b.d proses penyakit d.d klien mengeluh demam sejak tiga hari yang lalu,
klien mengeluh sakit kepala
2. Nyeri akut b.d. Agen pencedera fisik d.d Klien mengatakan mengeluh nyeri kepala saat
beraktifitas, pengkajian nyeri P = klien mengatakan mulai merasakan nyeri pada hari
sabtu ketika beraktivitas, Q = klien mengatakan nyeri seperti di tekan, R = klien
mengatakan nyeri disekitar kepala, S = klien mengatakan nyeri skala 4 dari 1 – 10, T =
klien mengatakan nyeri muncul secara mendadak pada hari sabtu saat beraktivitas,
klien tampak meringis, klien tampak gelisah, klien tampak bersikap protektif, frekuensi
nadi meningkat 110x/menit
3. Nausea b.d distensi lambung d.d klien mengatakan mual dirasakan saat makan ataupun
setelah makan, klien mengatakan muntah 1x saat di puskesmas, klien tampak pucat,
diaphoresis (keringat dingin).
 LUARAN DAN INTERVENSI

Dx. Keperawatan Luaran Intervensi

Hipertermia b.d proses penyakit
(D.0130)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Hipertermia
maka termoregulasi membaik dengan kriteria hasil: Observasi:
1. Mengigil menurun 1. Identifikasi penyebab hipertermia (mis. dehidrasi,
2. Suhu tubuh membaik terpapar lingkungan panas, penggunaan inkubator)
3. Suhu kulit membaik 2. Monitor suhu tubuh
3. Monitor kadar elektrolit
4. Monitor haluaran urine
5. Monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik:
6. Sediakan lingkungan yang dingin
7. Longgarkan atau lepaskan pakaian
8. Basahi dan kipasi permukaan tubuh
9. Berikan cairan oral
10.Hindari pemberian antipiretik atau asprin
11.Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
12.Anjurkan tirah baring
Kolaborasi
13.Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena,
jika perlu

Nyeri akut b.d. Agen pencedera fisik
(D.0077)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam Manajemen Nyeri
maka tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil: Observasi:
1. Keluhan nyeri menurun 1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
2. Meringis menurun kualitas, intensitas nyeri
3. Sikap protektif menurun 2. Identifikasi skala nyeri
4. Gelisah menurun 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
5. Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi faktor yang memperberat dan

Nausea b.d distensi lambung (D.0076)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam
maka tingkat nausea menurun dengan kriteria hasil:
1. Keluhan mual menurun
2. Perasaan ingin muntah menurun
3. Diaphoresis menurun
4. Pucat membaik
memperingan nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
nyeri
6. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
7. Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik:
8. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi
rasa nyeri
9. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
10. Fasilitasi istirahat dan tidur
11. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
12. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
13. Jelaskan strategi meredakan nyeri
14. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
15. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Mual
Observasi
1. Identifikasi pengalaman mual
2. Identifikasi isyarat nonverbal ketidaknyamanan
(mis.bayi, anak-anak, dan mereka yang tidak dapat
berkomunikasi secara efektif)
3. Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup
(mis,nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab
peran, dan tidur)
4. Identifikasi factor penyebab mual (mis.pengobatan
 dan procedure)
5. Identifikasi antiemetic untuk mencegah mual
(kecuali mual pada kehamilan)
6. Monitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan tingkat
keparahan)
7. Monitor asupan nutrisi dan kalori
Terapeutik:
8. Kendalikan factor lingkungan penyebab mual
(mis.bau tak sedap, suara, dan rangsangan visual
yang tidak menyenangkan)
9. Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual
(mis.kecemasan, ketakutan, kelelahan)
10. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
11. Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau
dan tidak berwarna, jika perlu
Edukasi
12. Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup
13. Anjurkan sring membersihakn mulut, kecuali jika
merangsang mual
14. Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendh
lemak
15. Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengatasi mual (mis. Biofeedback, hypnosis,
relaksasi, terapi music, akupresur)
Kolaborasi
16. Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu
Manajemen Muntah
Observasi
17. Identifikasi karakteristik muntah (mis. Warna,
 konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi dan
durasi)
18. Periksa volume muntah
19. Identifikasi riwayat diet (mis,makanan yang disuka,
tidak disuka, dan budaya)
20. Identifikasi factor penyebab muntah (mis.pengobatan
dan rosedure)
21. Identifikasi kerusakan esophagus dan faring
posterior jika muntah terlalu lama
22. Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh
23. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit
Terapeutik
24. kontrol factor lingkungan penyebab muntah (mis.bau
tak sedap, suara dan stimulus visual yang tidak
menyenangkan)
25. kurangi dan hilangkan keadaan penyebab muntah
(mis.kecemasan, ketakutan)
26. atur posisi untuk mencegah aspirasi
27. pertahankan kepatenan jalan napas
28. bersihkan mulut dan hidung
29. berikan dukungan fisik saat muntaj (mis.membantu
mambungkuk atau menundukkan kepala)
30. berikan kenyamanan selama muntah (mis.kompres
dingin didahi atau sediakan pakaian kering dan
bersih)
31. berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi
minimal 30 m3nit setelah muntah
Edukasi
32. anjurkan membawa kantong plastic untuk
 menampung muntah
33. anjurkan memperbanyak istirahat
34. ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologis untuk
mengelola muntah (mis. Biofeedback, hypnosis,
relaksasi, terapi music, akupresur
Kolaborasi
35. Kolaborasi pemberian antiemetic, jika perlu

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

 Dx keperawatan Tanggal/jam Implementasi Paraf Tanggal/jam Evaluasi Paraf
Hipertermia b.d proses penyakit 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia 23 Januari S:
(D.0130) - klien mengalami demam tinggi yang disebabkan 2021 Keluarga mengatakan An. B badan
oleh proses penyakit 14.00 wib teraba hangat
2. Memonitor suhu tubuh O:
- suhu tubuh klien S : 38,1 oC 1.k/u Lemah
3. Melonggarkan pakaian atau lepaskan pakaian 2. S: 38,1oC
- Klien tampak pucat dan kulit teraba hangat 3. Tampak menggigil
23 Januari
4. Memberikan cairan oral 4. Kulit teraba hangat
2021
- klien diberikan temra paracetamol 15 ml 3x A:
07.00-14.00
sehari, 1/2 sendok teh jam 08.00 masalah termogulasi belum teratasi
wib
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit P:
intravena intervensi dilanjutkan
- klien dipasang infus ringer laktat 175 1.Monitor Suhu Tubuh
mL/kgBB/hari 2. Longgarkan pakaian
3. berikan cairan oral
4. kolaborasi pemberian
cairan/elektrolit IV
24 Januari 1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia 24 Januari S:
2021 - klien mengalami demam tinggi yang disebabkan 2021 Keluarga mengatakan An. B badan
14.00-21.00 oleh proses penyakit 21.00 wib masih teraba hangat
wib 2. Memonitor suhu tubuh O:
- suhu tubuh klien S : 37,5 oC 1.k/u Cukup
3. Melonggarkan pakaian atau lepaskan pakaian 2. S: 37,5 oC
- Klien tampak sedikit pucat dan kulit masih teraba 3. Tampak sedikit menggigil
hangat 4. Kulit teraba hangat
4. Memberikan cairan oral A:
- klien diberikan temra paracetamol 15 ml 3x masalah termogulasi teratasi sebagian
sehari stengah sendok teh jam 15.00 P:
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intervensi dilanjutkan
intravena 1.Monitor Suhu Tubuh
- klien dipasang infus ringer laktat 175 2. Longgarkan pakaian
mL/kgBB/hari 3. berikan cairan oral
4. kolaborasi pemberian

Nyeri akut b.d. Agen pencedera
fisik (D.0077)
cairan/elektrolit IV
1. Mengidentifikasi penyebab hipertermia 25 Januari S:
- klien mengalami demam tinggi yang disebabkan 2021 Keluarga mengatakan An. B badan
oleh proses penyakit 07.00 wib teraba hangat
2. Memonitor suhu tubuh O:
- suhu tubuh klien S : 36,1 oC 1.k/u baik
3. Melonggarkan pakaian atau lepaskan pakaian 2. suhu tubuh membaik S: 36,1oC
25 Januari - Klien tampak tidak pucat dan suhu tubuh mulai 3. sudah tidak Tampak menggigil
2021 turun 4. suhu kulit membaik Kulit teraba
21.00-07.00 4. Memberikan cairan oral sedikit hangat
wib - klien diberikan temra paracetamol 15 ml 3x1 A:
stengah sendok teh jam 22.00 masalah termogulasi teratasi
5. Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit P:
intravena intervensi dihentikan
- klien dipasang infus ringer laktat 175
mL/kgBB/hari
23 Januari 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 23 Januari S:
2021 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2021 1.An.B mengatakan nyeri pada bagian
07.00-14.00 - P = klien mengatakan mulai merasakan 14.00 wib nyeri kepala
wib O:
nyeri pada hari sabtu ketika beraktivitas, Q
1.Frekuensi Nadi : 116x/menit
= klien mengatakan nyeri seperti di tekan, 2. Wajah An. B masih tampak
R = klien mengatakan nyeri disekitar meringis
kepala, S = klien mengatakan nyeri skala 4 3. Tampak Gelisah
dari 1 – 10, T = klien mengatakan nyeri 4. Tampak Protektif menghindari nyeri
muncul secara mendadak pada hari sabtu 3. Skala nyeri 4
saat beraktivitas A:
masalah manajemen nyeri belum
- Frekuensi Nadi 116x/menit
teratasi
2. Mengidentifikasi skala nyeri P:
- Skala Nyeri 4 Intervensi dilanjutkan
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
- Klien tampak meringis durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
- Klien tampak gelisah nyeri
 - Klien bersikap protektif menghindari nyeri 2. Identifikasi Skala Nyeri
4. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk 3. Identifikasi respons nyeri non verbal
mengurangi rasa nyeri 4. berikan teknik nonfarmakologis
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
- Memberikan teknik relaksasi napas dalam,
klien masih sulit melakukan akibat nyeri
yang yang dirasakan
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

24 Januari 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, 24 Januari S:

2021 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 2021 1.An.B mengatakan masih nyeri pada
14.00-21.00 - P = proses penyakit, Q = klien mengatakan 21.00 wib bagian nyeri kepala
wib O:
nyeri seperti di tekan, R = klien
1.Frekuensi Nadi : 116x/menit
mengatakan nyeri disekitar kepala, S = 2. Wajah An. B masih tampak sedikit
klien mengatakan nyeri skala 3 dari 1 – 10, meringis
T = klien mengatakan nyeri sering muncul 3. Tampak sedikit Gelisah
- Frekuensi nadi: 112x/menit 4. Tampak masih Protektif
2. Mengidentifikasi skala nyeri menghindari nyeri
- Skala Nyeri 3 3. Skala nyeri 3
A:
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
masalah manajemen nyeri teratasi
- Klien tampak sedikit meringis sebagian
- Klien tampak sedikit gelisah P:
- Klien masih bersikap protektif menghindari Intervensi dilanjutkan
nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
4. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
mengurangi rasa nyeri nyeri
2. Identifikasi Skala Nyeri
- Memberikan teknik relaksasi napas dalam,
3. Identifikasi respons nyeri non verbal
klien perlahan-lahan mampu mempratekkan 4. berikan teknik nonfarmakologis
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk 5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
mengurangi rasa nyeri
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam

Nausea b.d distensi lambung
(D.0076)
1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S:
frekuensi, kualitas, intensitas nyeri 1.An.B mengatakan nyeri sudah
- P = Proses penyakit, Q = klien mengatakan berkurang dan tidak terasa
O:
nyeri sudah tidak seperti di tekan, R = klien
1.Frekuensi Nadi : 85x/menit
mengatakan sedikit terasa nyeri disekitar 2. Wajah An. B sudah tidak tampak
kepala, S = klien mengatakan nyeri skala 1 tampak meringis
dari 1 – 10, T = jarang muncul 3. Tidak Tampak Gelisah
- Frekuensi nadi: 85x/menit 4. Tidak Tampak bersikap Protektif
2. Mengidentifikasi skala nyeri menghindari nyeri
- Skala Nyeri 4 3. Skala nyeri 1
25 Januari A:
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal 25 Januari
2021 masalah manajemen nyeri teratasi
- Klien tampak sudah tidak meringis 2021 P:
21.00-07.00
- Klien tampak tidak gelisah 07.00 wib Intervensi dihentikan
wib
- Klien sudah tidak bersikap protektif
menghindari nyeri
4. Memberikan teknik nonfarmakologi untuk
mengurangi rasa nyeri
- Memberikan teknik relaksasi napas dalam,
klien sudah mampu mempratekkan
5. Mengajarkan teknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
- Mengajarkan teknik relaksasi napas dalam
23 Januari 1.Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas S:
2021 hidup 1.Klien mengeluh mual dan muntah
07.00-14.00 - klien mengatakan nafsu makan menurun akibat sakit kepala
wib 2. Mengidentifikasi factor penyebab mual O:
- factor penyebab mual klien adalah proses penyakit 1. k/u lemah
3. Memonitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan 2. klien tampak ingin muntah m
tingkat keparahan) 3. klien tampak keringat dingin
- frekuensi 3x sehari
4. Klien tampak Pucat
 - durasi 3 – 5 menit 5. Volume muntah kurang lebih 50
- tingkat keparahan sedang ml
4. Mengajarkan penggunaan teknik A:
nonfarmakologis untuk mengatasi mual dan muntah Masalah belum teratasi
- klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam P:
5. Kolaborasi pemberian antiemetic Intervensi dilanjutkan
- domperidone 60 ml 3x sehari ½ sendok teh jam
08.00
6. Mengidentifikasi dentifikasi karakteristik muntah
(mis. Warna, konsistensi, adanya darah, waktu,
frekuensi dan durasi)
- warna putih pucat
- Konsitensi kental
- tidak terdapat darah
- waktu pagi hari
- frekuensi 3x/sehari
- durasi 3-5 menit
7. Periksa volume muntah
Volume muntah kurang lebih 50 ml
8. Memberikan dukungan fisik saat muntah
- membantu klien menundukkan kepala saat muntah

24 Januari 1.Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas 24 Januari S:

2021 hidup 2021 1.Klien mengeluh masih mual dan
14.00-21.00 - klien mengatakan nafsu makan sedikit menurun 21.00 wib muntah
wib 2. Mengidentifikasi factor penyebab mual O:
- factor penyebab mual klien adalah proses penyakit 1. k/u cukup
3. Memonitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan 2. klien tampak ingin muntah
tingkat keparahan) 3. klien sudah tidak keringat dingin
- frekuensi 2x sehari 4. Klien sudah tidak tampak Pucat
- durasi 3 – 5 menit
- tingkat keparahan sedang 5. Volume muntah kurang lebih 30
4. Mengajarkan penggunaan teknik ml
nonfarmakologis untuk mengatasi mual dan muntah A:
Masalah teratasi sebagian
 - klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam P:
5. Kolaborasi pemberian antiemetic Intervensi dilanjutkan
- domperidone 60 ml 3x sehari ½ sendok teh jam
08.00
6. Mengidentifikasi dentifikasi karakteristik muntah
(mis. Warna, konsistensi, adanya darah, waktu,
frekuensi dan durasi)
- warna putih pucat
- Konsitensi kental
- tidak terdapat darah
- waktu pagi hari
- frekuensi 2x/sehari
- durasi 3-5 menit
7. Periksa volume muntah
Volume muntah kurang lebih 30 ml
8. Memberikan dukungan fisik saat muntah
- membantu klien menundukkan kepala saat muntah
1.Mengidentifikasi dampak mual terhadap kualitas 25 Januari S:
hidup 2021 1.Klien mengeluh masih mual dan
- klien mengatakan nafsu makan sudah membaik 07.00 wib muntah
2. Mengidentifikasi factor penyebab mual O:
- factor penyebab mual klien adalah proses penyakit 1. k/u cukup
25 Januari 3. Memonitor mual (mis, frekuensi, durasi, dan 2. klien tampak sudah tidak muntah
2021 tingkat keparahan) 3. klien sudah tidak keringat dingin
21.00-07.00 - frekuensi - 4. Klien sudah tidak tampak Pucat
wib - durasi 3-
- tingkat keparahan - 5. Volume muntah tidak ada
4. Mengajarkan penggunaan teknik A:
nonfarmakologis untuk mengatasi mual dan muntah Masalah teratasi
- klien diajarkan teknik relaksasi napas dalam P:
Intervensi dihentikan