FORMAT PENGKAJIAN

(Intensive Care Unit)

DATA UMUM
Nama : Tanggal MRS :
Umur : Tanggal pengkajian :
Jenis Kelamin : No. Registrasi :
Agama :
Pendidikan :
Alamat :
Pendidikan :
Dx. Medis :

DATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang
 Keluhan utama saat MRS
 Keluhan utama saat pengkajian
PQRST (bila keluhannya nyeri)
- Provoke
- Quality
- Regio
- Severity
- Time

Riwayat kesehatan sebelum sakit

 Penyakit yang pernah diderita
 Obat-obatan yang biasa dikonsumsi
 Kebiasaan berobat
 Riwayat alergi
 Lain lain

Riwayat kesehatan keluarga

2) Obyektif
Keadaan umum

Tanda-tanda vital BP: mmHg N: x/menit

RR: x/menit T: ºC
PP: mmHg MAP: mmHg
Body system
B1 (breathing/pernapasan)  Pergerakan dada: simetris/tidak simetris
 Penggunaan otot bantu napas: ada/tidak
 Suara nafas: vesikuler/wheezing/ronchi/rales
Lokasi…
 Batuk: produktif/tidak
 Warna sputum:
 Alat bantu nafas:
 Lain-lain: …..

B2 (bleeding/cardiovascular)  Suara jantung: S1, S2, S3, S4 (tunggal, gallop,

murmur)
 Irama jantung: regular/irregular
 CRT: … detik
 JVP: normal/meningkat
 Edema: ada/tidak ada
 Lain-lain: …

B3 (brain/persyarafan)  GCS: E…V….M….

 Reaksi cahaya pupil: kanan/kiri
 Diameter pupil: isookor/anisookor
 Lain-lain:…

B4 (bladder/perkemihan)  Urine: jumlah…… warna……..

 Kateter: terpasang/tidak ,hari ke….
 Gangguan BAK: ya ……..(sebutkan) / tidak
B5 (bowel)  Mukosa bibir: kering/lembab
 Lidah: kotor/bersih
 Nyeri telan: ya/tidak
 Abdomen: distensi/tidak
 Peristaltic usus: normal/meningkat/menurun
nilai…..
 Mual: ya/tidak
 Muntah: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Hematemesis: ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Melena : ya/tidak
Jumlah/frekuensi…
 Terpasang NGT: ya/tidak
 Diare/konstipasi: ya/tidak
 Lain-lain…

B6 (bone/musculoskeletal)  Turgor: baik/jelek

  Perdarahan eksternal: ada/tidak
 Icterus: ada/tidak ada
 Akral: hangat/dingin/kering/lembab/basah/
pucat/kemerahan
 Pergerakan sendi: bebas/terhambat
 Fraktur: ada …(sebutkan letak dan jenis)/
tidak ada
 Luka terbuka: ada …(sebutkan letak dan jenis)/ tidak
ada
 Lain-lain…

Pemeriksaan Penunjang
 Laboratorium
 Diagnostik lain

Terapi

Lain-lain

Tanda tangan

Nama terang :