pii: jc-18-00127 http://dx.doi.org/10.5664/jcsm.

7478

Skala Kualitas Tidur Single-Item Baru: Hasil

INVESTIGI ILMIAH

Evaluasi Psikometrik pada Pasien Dengan Insomnia

Primer Kronis dan Depresi
Ellen Snyder, PhD; Bing Cai, PhD; Carla DeMuro, MS; Mary F. Morrison, MD, MS; William Ball, MD, PhD
Merck & Co., Inc., Kenilworth, New Jersey
Tujuan Penelitian: Skala kualitas tidur satu-item (SQS) dikembangkan sebagai penilaian kualitas tidur yang
sederhana dan praktis dan dievaluasi secara psikometrik. Metode: Karakteristik pengukuran SQS dievaluasi
menggunakan Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) dan morning-kuesioner-insomnia (MQI) sesuai dengan rencana
analisis yang ditentukan sebelumnya dalam studi klinis terpisah dari pasien dengan insomnia dan depresi. Pasien
dengan insomnia (n = 70) menerima perawatan biasa selama 4 minggu dengan agen hipnotis yang disetujui FDA;
pasien dengan depresi (n = 651) menerima terapi aktif atau eksperimental 8 minggu. Hasil: Validitas kriteria konkuren
(korelasi dengan ukuran konstruk yang serupa) ditunjukkan oleh korelasi kuat (terbalik) antara SQS dan MQI (minggu 1 korelasi
Pearson −.76) dan PSQI (minggu 8 Goodman-Kruskal korelasi −.92) tidur item berkualitas dalam populasi dengan insomnia dan
depresi, masing-masing. Pada pasien dengan depresi, korelasi yang lebih kuat antara SQS dan komponen kualitas tidur inti PSQI
versus item lain mendukung validitas konstruk konvergen / divergen (kesamaan / ketidaksamaan dengan tindakan terkait / tidak
terkait). Validitas kelompok yang dikenal dibuktikan dengan penurunan skor SQS rata-rata di antara mereka yang tidur normal,
mereka yang memiliki masalah tidur, dan mereka yang memiliki masalah tidur. Reliabilitas test-retest (koefisien korelasi
intraclass) adalah 0,62 selama periode 4 minggu stabilitas tidur pada pasien dengan insomnia dan 0,74 pada pasien stabil dengan
depresi (1 minggu). Ukuran efek (sarana respon standar) untuk perubahan dari baseline adalah 1,32 (minggu 1) dan 0,67 (minggu
8) pada populasi dengan insomnia dan depresi. Berarti perubahan SQS dari awal ke minggu 8 menurun secara konvergen di
seluruh kelompok pasien dengan depresi yang dikategorikan berdasarkan tingkat peningkatan kualitas tidur PSQI. Kesimpulan:
SQS memiliki karakteristik pengukuran yang menguntungkan relatif terhadap kuesioner tidur yang lebih panjang atau
lebih sering diberikan pada pasien dengan insomnia dan depresi. Pendaftaran Uji Coba Klinis: Registri:
ClincalTrials.gov, Judul: Pengobatan Pasien Dengan Gangguan Depresif Utama Dengan MK0869, Identifier:
NCT00034983, URL: https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT00034983 Kata kunci: depresi, insomnia, pengembangan
instrumen, Kuisioner Pagi, Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh, evaluasi psikometrik, kualitas tidur, skala kualitas tidur.
Kutipan: Snyder E, Cai B, DeMuro C, Morrison MF, Ball W. Skala kualitas tidur item tunggal baru: hasil evaluasi
psikometrik pada pasien dengan kronis insomnia primer dan depresi. J Clin Sleep Med. 2018; 14 (11): 1849–1857.
RINGKASAN SINGKAT Pengetahuan Saat Ini / Studi Rationale: Saat ini penilaian kualitas tidur yang tersedia
panjang atau memerlukan administrasi yang sering, yang mungkin memberatkan bagi peserta dalam uji klinis yang
tidak terkait tidur. Skala kualitas tidur item tunggal dikembangkan dan divalidasi untuk menawarkan alternatif praktis
untuk penilaian kualitas tidur dalam pengaturan klinis. Dampak Studi: Karakteristik pengukuran yang
menguntungkan dari skala kualitas tidur yang ditunjukkan dalam penelitian ini (yaitu, kriteria konkuren yang kuat;
validitas konvergen, divergen, dan kelompok yang diketahui; ukuran efek; dan reliabilitas tes-tes ulang yang
memadai) mendukung keandalan dan validitas data tidur berasal dari kuesioner tidur ini dan menjamin
penggunaannya sebagai ukuran kualitas tidur untuk penilaian dan pemantauan pengobatan dalam uji klinis dan
perawatan klinis.
PENDAHULUAN
sebagai gangguan depresi mayor, gangguan bipolar, gangguan kecemasan umum, gangguan stres pascatrauma, dan
skizo-Insomnia adalah keluhan kesehatan umum yang ditandai oleh
difrenia. Tidur bermasalah dikaitkan dengan kesulitan yang merugikan dalam inisiasi dan / atau pemeliharaan
3,4

tidur, meskipun ada

konsekuensi pada peluang tidur yang setara secara psikologis, sosial, dan kognitif pasien, yang secara negatif
memengaruhisiang hari
fungsi, yang mengarah pada kemunduran pada keseluruhan berfungsi.1 Studi epidemiologi Amerika Serikat memiliki
kehidupan yang baru.5 Mengingat signifikansi beban yang ditimbulkan oleh estimasi prevalensi porting tidur untuk
insomnia mulai dari 4% hingga
gangguan pada individu yang terkena dampak dan im- 22% terkait, tergantung pada kriteria diagnostik yang
digunakan untuk menentukanini
 plikasi, alat untuk pengukuran tidur. kualitas dalam kondisi klinis.2 Meskipun dapat timbul karena tidak adanya
pengaturan yang kurang baik sangat penting untuk membantu menentukan apakah kondisi, insomnia juga
merupakan gejala inti dari
keluhan tidur menjamin penyelidikan lebih lanjut dan / atau mengobati banyak penyakit medis dan kejiwaan
lainnya. , seperti
ment dan untuk membantu dalam pemantauan perawatan.
1849 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 14, No. 11 15 November 2018
E Snyder, B Cai, C DeMuro, et al. Evaluasi Psikometrik dari Skala Kualitas Tidur Single-Item Tidur

dapat dinilai dengan mengukur parameter seperti durasi Skala kualitas tidur item tunggal (SQS) adalah ukuran
tidur, arsitektur tidur, latensi tidur, dan frekuensi dan durasi terjaga
kualitas tidur yang dikembangkan untuk memberikan pendekatan
sepanjang malam. Metrik kuantitatif dapat diukur dengan yang lebih pragmatis untuk penilaian kualitas tidur dalam
menggunakan metode obyektif, termasuk polisomnografi dan pengaturan
/ klinis, dibandingkan dengan standar evaluasi kualitas
atau actigrafi,6,7 atau dengan cara kuesioner penilaian tidur yang tidur yang umum digunakan. SQS adalah alat penilaian kualitas
menangkap penilaian responden terhadap parameter-parametertidur ini. global yang dinilai sendiri yang dikembangkan berdasarkan
Kuesioner penilaian tidur juga mencatat peringkat komponen tinjauan literatur tentang aspek-aspek utama kualitas tidur,
kualitatif kualitas tidur, seperti persepsi kedalaman tidur, kesulitan
komponen penting dari PSQI dan MQI, dan masukan langsung dari
membangunkan, dan ketenangan setelah tidur, di samping faktor- ahli dan pasien. Format satu item memungkinkan peringkat
faktor lain yang dapat memengaruhi kualitas tidur, seperti kondisi kualitas tidur yang dilaporkan pasien selama periode mengingat 7
penyerta dan penggunaan obat. .8 Evaluasi aspek kualitatif hari dari tanpa meningkatkan beban pasien. Penggunaan skala analog
pengalaman tidur adalah penting, karena keluhan tidur sering dapat visual diskritisasi (VAS) meningkatkan potensi pengukuran yang
bertahan meskipun nilai normal untuk ukuran kuantitatif tidur.9 lebih sensitif. Berdasarkan pengembangan yang teliti, skalanya
Evaluasi kualitas tidur sangat penting. Menanggapi tampak valid dan wajah. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk
kebutuhan untuk instrumen evaluasi dalam penelitian insomnia, menetapkan validitas, reliabilitas, daya tanggap, dan potensi untuk
sejumlah kuesioner tidur telah dikembangkan dan divalidasi. mendeteksi
10 perubahan signifikan secara klinis dari SQS, relatif
Namun, terlepas dari kegunaannya dalam pengukuran kualitas terhadap MQI dan PSQI, dalam dua populasi klinis dengan
tidur, alat-alat ini rentan terhadap beberapa batasan ketika gangguan tidur;
digunakan dalam konteks uji klinis dan mungkin tidak selalukhususnya, pasien dengan insomnia kronis dan pasien dengan
memenuhi standar industri. Misalnya, Indeks Kualitas Tidurgangguan depresi mayor.
Pittsburgh (PSQI), ukuran kualitas tidur yang sering digunakan,
dikembangkan sebagai alat skrining dan mungkin tidak cukup
sensitif untuk mendeteksi perbedaan pengobatan dalam uji klinis. 11 METODE
Selain itu, format panjang kuesioner ini, yang terdiri dari 19 item
penilaian, dapat menghalangi pemberiannya kepada peserta dalamSumber Data SQS divalidasi berdasarkan dua studi klinis
uji klinis untuk alasan praktis. Kuisioner tidur harian di pagi hari,(studi in-somnia dan studi depresi), yang dilakukan sesuai dengan
yang selanjutnya disebut sebagai kuisioner pagi-insomnia (MQI), prinsip Good Clinical Practice dan disetujui oleh dewan peninjau
adalah alat multi-item lain untuk evaluasi kualitas tidur yang kelembagaan yang sesuai dan lembaga resmi . Semua peserta
membutuhkan penilaian diri sendiri tidur setiap hari, yang dapat memberikan persetujuan.
dianggap membebani pasien. Baik PSQI dan MQI dibatasi dengan Data studi insomnia (Tabel 1) diperoleh dari studi
memasukkan hanya empat tingkat respons yang mungkin untukmulticenter 4-minggu, acak, kelompok paralel,
pertanyaan kualitas tidur. Ini dapat membatasi pilihan responden efek tidur pasien yang dilaporkan setelah
ketika menilai kualitas tidurnya, merusak keakuratan jawaban perawatan biasa dengan agen hipnotis yang
mereka, dan mungkin tidak membiarkan instrumen menangkapdisetujui oleh Badan Pangan dan Obat-obatan
perubahan kecil atau lebih halus. Akibatnya, terlepas dari Amerika Serikat yang mengikuti Periode
ketersediaan kuesioner kualitas tidur lainnya, masih ada kebutuhanpencucian 1 minggu (Protokol EP4003-006 dan
untuk mengembangkan dan memvalidasi kuesioner baru yang EP4003-009, masing-masing disebut sebagai
secara khusus dirancang untuk memfasilitasi evaluasi kualitas tidurStudi 006 dan Studi 009). Studi 006 dirancang
dalam konteks uji klinis. untuk mengevaluasi karakteristik pengukuran
 perangkat elektronik untuk pengumpulan data menggunakan kuesioner kertas. MQI diberikan
buku harian dan kuesioner pada pasien dengan setiap hari selama penelitian.
insomnia primer, bersama dengan efisiensi, Evaluasi menggunakan SQS dilakukan pada penyaringan,
biaya, dan kualitas yang terkait dengan pada akhir periode pencucian 1 minggu, dan pada akhir minggu 1
pengumpulan elektronik. Pasien rawat jalan dan 4 dari periode perawatan perawatan biasa sebagai bagian dari
yang memenuhi syarat (n = 70) berusia 30 hingga
Studi 009, sebuah subtudi dari Studi 006. Studi 009 bertujuan
75 tahun dan menerima agen hipnotik pra- untuk memeriksa beban penyakit sebagai titik akhir eksplorasi,
skripsi yang disetujui FDA sebagai bagian dari
mengevaluasi pemanfaatan sumber daya kesehatan, produktivitas
perawatan biasa untuk insomnia primer kronis kerja yang dilaporkan pasien, hasil fungsional, status kesehatan,
yang didiagnosis berdasarkan Manual Diagnostik
dan kecacatan. Meskipun semua pasien perlu setuju untuk
dan Statistik Gangguan Mental, Keempat
berpartisipasi baik dalam studi induk dan subtudy, protokol
Kriteria edisi (DSM-IV). Selain itu, total waktu
dipisahkan untuk kenyamanan administrasi untuk memfasilitasi
tidur yang dilaporkan pasien adalah ≤ 6 jam pengumpulan metrik sumber daya dan kualitas data untuk Studi
pada kunjungan pertama dan median total waktu006, tanpa terpengaruh oleh data tambahan. dikumpulkan dalam
tidur adalah ≤ 6 jam pada 7 malam pertama Studi 009.
periode pencucian. Pasien secara acak dibagi Data untuk pasien dengan gangguan depresi mayor (n =
menjadi dua kelompok penelitian dan
651) (Tabel 1) diperoleh dari periode pengobatan 8 minggu awal
dikelompokkan berdasarkan usia (lebih muda dari studi internasional acak, double-blind, paralel-kelompok, 12
dari 60 tahun, 60 tahun atau lebih) dan bulan. mengevaluasi keamanan jangka panjang dan kemampuan
pendidikan (0 hingga 12 tahun, lebih dari mentoleransi
12 dosis zat antagonis P naik (80, 160, dan 240 mg)
tahun). Kelompok studi 1 terdiri dari pasiendibandingkan
di dengan pembanding aktif paroxetine hydrochloride
rumah dan di tempat yang menggunakan (20 mg) (NCT00034983; Protokol MK0869-066; dirujuk ke seperti
perangkat elektronik format kecil. Kelompok Studi 066). Penelitian ini dilakukan antara Oktober 2001 dan
studi 2 termasuk pasien di rumah dan di tempat
Desember 2003. Layak

1850 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 14, No. 11 15 November 2018
E Snyder, B Cai, C DeMuro, et al. Evaluasi Psikometrik dari Skala Kualitas Tidur Satu-Item
Tabel 1 —Karakteristik dasar pasien.
Gambar 1 —Instruksi skala kualitas tidur. Studi Insomnia
(n = 70)
pasien berusia 18 tahun atau lebih (17% pasien berusia 65 tahun atau lebih) dan memiliki diagnosis gangguan
depresi berat berdasarkan kriteria DSM-IV. Selain itu, untuk dimasukkan dalam penelitian ini, pasien diharuskan
untuk menunjukkan skor 18 atau lebih tinggi pada total 17 item pertama dari Skala Penilaian Depresi 21-item Hamil
pada kunjungan prestudy dan baseline. Selain titik akhir primer dan sekunder yang menilai keamanan dan
kemanjuran aprepitant, penilaian validitas bersamaan dari SQS, dibandingkan dengan PSQI, ditentukan sebelumnya
sebagai titik akhir tambahan dalam Studi 066. Pelanggan menyelesaikan SQS dan PSQI pada kunjungan awal dan
pada akhir minggu 1 dan 8. Jika seorang pasien menghentikan penelitian sebelum akhir minggu ke 8 kunjungan,
pasien menyelesaikan SQS dan PSQI pada kunjungan studi akhir. SQS diberikan di situs di Amerika Serikat (~ 60%
pasien).
Deskripsi Timbangan Tidur
The SQS
The SQS adalah kuesioner yang dikelola sendiri yang mencakup VAS diskritisasi. Instruksi kuesioner mengarahkan
responden untuk menilai kualitas tidur secara keseluruhan selama periode mengingat 7 hari pada VAS diskritisasi, di
mana responden menandai skor integer dari 0 hingga 10, sesuai dengan lima kategori berikut: 0 = mengerikan, 1– 3
= buruk, 4–6 = adil, 7–9 = baik, dan 10 = luar biasa (Gambar 1). Ketika menilai kualitas tidur mereka, responden
diperintahkan untuk mempertimbangkan komponen inti kualitas tidur berikut: berapa jam tidur mereka, seberapa
mudah mereka tertidur, seberapa sering mereka bangun di malam hari (kecuali pergi ke kamar mandi ), seberapa
sering mereka bangun lebih awal dari yang seharusnya di pagi hari, dan betapa menyegarkannya tidur mereka.
 The PSQI PSQI yang
awalnya diterbitkan menilai kualitas tidur selama bulan sebelumnya dan terdiri dari 19 item individu yang
digunakan untuk memperoleh tujuh skor komponen berikut: kualitas tidur subyektif, latensi tidur, durasi tidur,
efisiensi tidur kebiasaan,
Studi Depresi (n = 651) Jenis Kelamin, n (%)
Perempuan 40 (57) 358 (59) Pria 30 (43) 266 (41) Ras, n (%)
Hitam 14 (20) 30 (5) Putih 53 (76) 536 (82) Lainnya 3 (4 ) 85 (13) Usia (tahun), rata-rata (SD) 50,2 (11,8) 45,1 (16,2)
total waktu tidur (jam) PSQI, rata-rata (SD)
4,6 (0,9) 5,8 (1,7)
latensi tidur PSQI (menit), berarti (SD)
55,3 (44,0) 42,6 (41,8)
gangguan tidur, penggunaan obat tidur, dan siang hari PSQI = Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh, SD = standar deviasi.
penyelewengan fungsi.11 Setiap skor komponen dapat mengambil nilai 0, 1, 2, atau 3. Jumlah skor dari tujuh
komponen digunakan untuk menghitung skor kualitas tidur global, mulai dari 0 hingga 21. Skor 0 mengindikasikan
tidak ada kesulitan tidur, sementara kesulitan tidur yang lebih parah berhubungan dengan nilai yang lebih tinggi
untuk skor global dan komponen. PSQI yang digunakan dalam penelitian ini adalah versi PSQI asli yang divalidasi
dan dimodifikasi, yang mengevaluasi kualitas tidur selama periode penarikan 1 minggu, bukan periode penarikan 4
minggu.
The MQI
The MQI adalah kuesioner tidur diary 12 item yang diselesaikan oleh pasien setiap hari. Ini termasuk laporan pasien
tentang waktu mereka naik dan turun dari tempat tidur (item 1 dan 2), apakah mereka tertidur (item 3), dan jika
demikian, latensi tidur (item 4), jumlah dan durasi terjaga (item 5 dan 6), dan total waktu tidur (item 7). Berdasarkan
informasi yang diberikan oleh responden, nilai efisiensi tidur (yaitu, rasio waktu tidur total dari jumlah jam yang
dihabiskan di tempat tidur) dapat diturunkan. Kualitas tidur (item 8) dan kemampuan untuk berkonsentrasi di pagi
hari (item 12) masing-masing dinilai pada skala 4 poin dengan level berikut: buruk (4), adil (3), baik (2), dan sangat
baik (1) ). Kemudahan tidur (item 9) dan perasaan penyegaran di pagi hari (item 11) dinilai sendiri menggunakan
VAS dari 0 hingga 100 mm (0 = sangat, 100 = tidak sama sekali). Pasien juga melaporkan setiap kejadian yang tidak
biasa yang mengganggu tidur (ya atau tidak, dengan deskripsi kejadian jika ya; item 10).
Metode Analisis Validasi Kelompok perlakuan digabungkan dalam setiap studi untuk keperluan analisis
validasi. Statistik deskriptif dihitung untuk karakteristik demografi pasien awal dan untuk item SQS, MQI, dan PSQI
(komponen dan skor global) pada setiap titik waktu. Untuk variabel kontinu, mean, standar deviasi (SD), persentil
ke-25, median, persentil ke-75, minimum, dan maksimum dihitung. Untuk variabel kategori, frekuensi dihitung.
Data SQS dirangkum dengan format kontinu dan kategorikal (distribusi frekuensi untuk 11 opsi jawaban dan
kategori 5-tingkat).
Dalam studi insomnia, data kasus yang diamati digunakan karena beberapa pengamatan yang hilang. Karena putus
1851 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 14, No. 11 15 November 2018
E Snyder, B Cai, C DeMuro, et al. Evaluasi Psikometrik dari Skala Kualitas Tidur Item-Tunggal

Tabel 2—Koriditas kriteria

serentak.
Statistik Populasi Timepoint n Perkiraan studi Insomnia Korelasi Pearson antara SQS dan rata-rata kualitas tidur MQI (item 8)
Minggu 1 66 −.76Korelasi

Studi depresiGoodman-Kruskal antara kualitas tidur SQS dantingkat

PSQI (item
pada 6)
minggu 8 dalam studi depresi adalah 40%, pendekatan
Baseline 639 −.87 Minggu 1 634 −.88modifikasi terakhir yang dilakukan-dibawa-maju (MLOCF)
Minggu 8 648 −.92 digunakan untuk memasukkan data yang hilang pada minggu 8:
jika SQS atau semua item pada PSQI hilang pada minggu ke 8,
item ini dimasukkan dengan meneruskan, ke minggu ke 8,
pasangan pasien SQS dan PSQI bersamaan yang bersamaan yang
muncul dalam fase perawatan (yaitu, minggu 1 atau penghentian
dikenal membangun validitas menguji kemampuan suatu tindakan
lebih awal). mengunjungi). Namun, analisis reliabilitas didasarkan
untuk membedakan antara kelompok-kelompok individu yang
pada data kasus yang diamati.
berbeda. Tidur normal dan bermasalah dapat dibedakan
berdasarkan skor global PSQI. Individu dengan skor kurang dari 5
Karakteristik Pengukuran Karakteristik pengukuran
dianggap tidur normal, sedangkan mereka dengan skor lebih tinggi
SQS dinilai relatif terhadap ukuran kualitas tidur yang ditetapkan,
dari 8 dianggap memiliki masalah tidur. 13 Dalam studi depresi, skor
termasuk MQI dan PSQI. PSQI termasuk penarikan 1 minggu.
SQS (95% confidence interval [CI]) dihitung untuk mereka yang
Analisis dilakukan sesuai dengan rencana analisis validasi yang
tidur normal (skor global PSQI kurang dari 5 poin), mereka yang
telah ditentukan sebelumnya.
memiliki masalah tidur (skor global PSQI 5 hingga 8) poin), dan
Concurrent Criterion mereka yang memiliki masalah tidur (skor global PSQI lebih tinggi
Validity Validitas dari 8 poin) pada awal, minggu 1, dan minggu 8. Tes untuk tren
skor SQS di seluruh kelompok yang berbeda pada setiap titik
kriteria bersamaan menunjukkan sejauh mana suatu instrumen waktu juga dilakukan.
mengkorelasikan ukuran menilai konstruksi yang sama. Kriteria
tidur yang umum dipertimbangkan adalah kualitas tidur (item Test-Retest Reliability
kuesioner 8 dan 6 pada MQI dan PSQI, masing-masing). Dalam Keandalan
studi insomnia, kebenaran kriteria konkuren memiliki evaluasi
test-retest mencerminkan stabilitas temporal dari pengukuran
cross-section dengan menurunkan korelasi Pearson antara skor
ketika tidak ada perubahan yang diantisipasi. Mengingat
SQS dan rata-rata 7-hari dari item MQI 8 pada minggu 1 dan 4.
kurangnya kelompok plasebo di kedua studi insomnia dan depresi,
Dalam studi depresi, terus validitas kriteria dinilai dengan
dua pendekatan dianggap untuk memperoleh metrik reliabilitas,
menghitung koefisien korelasi Goodman-Kruskal untuk SQS dan
dan dua pendekatan ini berbeda dalam cara pasien stabil
kualitas tidur PSQI (item 6) pada baseline, minggu 1, dan minggu
didefinisikan.
8.12 Korelasi ≥ .4 dianggap mewakili kriteria
Pertama, reliabilitas tes-retest diperkirakan dengan
konkurensi yang memadai. keabsahan.
menghitung koefisien korelasi intraclass (ICCs) untuk semua
ValiditasKonvergen / Divergen pasien selama periode stabilitas yang diantisipasi.14 Karena
Validitas sebagian besar perbaikan dalam tidur diantisipasi selama minggu
pertama pengobatan, periode paling stabil berkaitan dengan tidur
Konvergensikonstruk konvergen adalah sejauh mana suatu ukuranadalah antara minggu 1 dan minggu 4 dalam studi insomnia dan
berkorelasi dengan ukuran lain yang harus dikaitkan secara teoritis,antara minggu 1 dan minggu 8 dalam studi depresi.
sedangkan validitas konstruk divergen adalah sejauh mana suatu
Atau, ICCs dihitung untuk subset pasien
ukuran relatif berbeda dari yang lain sehingga tidak diharapkan
yang dianggap stabil karena mereka tidak
untuk menjadi. berhubungan dengan. Dalam kasus SQS, validitas
melaporkan perubahan pada ukuran tidur yang
konstruk orang diperiksa dengan menghubungkan skor SQS
divalidasi. Dalam studi insomnia, pasien yang
dengan komponen inti dari konstruk kualitas tidur di PSQI, yaitu
stabil didefinisikan sebagai mereka yang
waktu tidur, latensi, efisiensi, kualitas, bangun, mudah tertidur, dan
menunjukkan perubahan dalam ± 1 pada item
tingkat perasaan segar. Validitas konstruk yang berbeda dinilai
kualitas tidur MQI 8. Keandalan tes-retest
dengan mengkorelasikan skor SQS dengan item tidur lainnya dari
untuk pasien yang stabil dengan insomnia
PSQI, yang tidak diharapkan secara signifikan terkait dengan
dihitung untuk baseline dibandingkan minggu 1
kualitas tidur. Korelasi antara skor SQS dan item PSQI, komponen,
dan untuk minggu 1 versus minggu 4. Dalam studi
dan skor total dinilai pada awal, minggu 1, dan minggu 8 dalam
depresi, stabilitas didefinisikan sebagai tidak
studi depresi. Untuk variabel kontinu (misalnya, total
ada perubahan dalam kualitas tidur sebagaimana
waktu tidur, latensi tidur, dan skor global), koefisien korelasi
dievaluasi berdasarkan pada item kualitas tidur
Pearson dihitung. Untuk semua item tidur PSQI lainnya, korelasi
PSQI. 6. Uji ulang pengujian ulang pada pasien
Goodman-Kruskal ditentukan.
yang stabil dengan depresi dinilai untuk
Kelompok yang Dikenal baseline dibandingkan minggu 1 dan minggu. 1
Membangun Validitas Kelompok banding minggu 8. ICCs dari .5 ke .7 dianggap
dapat diterima, sedangkan ICCs ≥ .7 dianggap
 baik.
MQI = kuesioner-insomnia pagi, PSQI = Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh, SQS = skala
kualitas tidur.
1852 Jurnal Kedokteran Tidur Klinis, Vol. 14, No. 11 15 November 2018
E Snyder, B Cai, C DeMuro, et al. Evaluasi Psikometrik dari Skala Kualitas Tidur Item-Tunggal
Tabel 3—Konvalensi konstruk / divergen: korelasi antara item SQS dan PSQI pada minggu ke
8 pada pasien dengan depresi.
Korelasi PSQI Item
Koefisien *
Ukuran Efek Ukuran
efek mencerminkan kemampuan ukuran untuk mendeteksi perubahan (misalnya, dalam menanggapi pengobatan).
Untuk SQS, ukuran efek diperkirakan menggunakan dua pendekatan berikut 14: pertama, dengan menghitung statistik
responsif, yang merupakan perubahan rata-rata dari awal dalam kualitas tidur untuk semua pasien dibagi dengan SD
untuk perubahan dari awal untuk pasien stabil; kedua, dengan menghitung rata-rata respons standar, didefinisikan
sebagai perubahan rata-rata dari awal untuk semua pasien dibagi dengan SD untuk perubahan dari awal untuk semua
pasien. Dalam studi insomnia, respon respons terstandarisasi untuk perubahan dari awal ke pengobatan minggu 1
dan minggu 4 dihitung. Ukuran efek dalam studi depresi dihitung sebagai statistik responsif atau rata-rata respons
standar dari awal hingga minggu 1 dan minggu 8. Ukuran efek 0,2, 0,5 dan 0,8 masing-masing dianggap kecil,
sedang, dan besar.
Deteksi PerbedaanKlinis yang Berarti
SecaraKemampuan SQS untuk mendeteksi perubahan klinis yang bermakna dalam kualitas tidur diselidiki.
Distribusi yang diamati
Deviasi Standar
95% Confidence Interval Sleep latency (item 2) † −.38 .04 −.46, −.30 Total waktu tidur (item 4) † .49 .06 .37, .61 Tidak dapat
tertidur ≤ 30 menit (item 5a) † −.51 .03 −.58, −.45
Kebangkitan item (item 5b) † −.56 .03 −.62, −.50 Gunakan kamar mandi (item 5c) −.20 .04 - .28, −.13 Tidak dapat bernapas
(item 5d) ).29 .06 −.40, ,.17 Batuk / mendengkur (item 5e) −.17 .06 −.28, −.05 Merasa terlalu dingin (item 5f) −.25 .05 −.34, −.15
Merasa terlalu panas (item 5g) −.23 .04 −.31, −.14 Memiliki mimpi buruk (item 5h) −.23 .05 −.32, −.14 Sakit (item 5i) −.23 .05
−.33, −.14 Lainnya (item 5j) −.32 .05 −.42, −.23 Kualitas tidur (item 6) −.92 .01 −.95, −.89 Obat tidur (item 7) −.32 .06 −.43,
−.21 Kesulitan untuk tetap terjaga (item 8) −.21 .04 −.29, −.12 Antusiasme (item 9) −.44 .04 −.51, −.37 Skor komponen
Kualitas tidur (komponen 1) −.92 .01 −.95, −.89 Sleep latency (komponen 2 ) −.48 .03 −.55, −.41 Durasi tidur (komponen 3) −.55
.03 −.62, −.49 Efisiensi tidur kebiasaan (komponen 4) −.48 .04 −.55, −.40 Gangguan tidur (komponen 5) −.53 .04 −.61, −.45
Obat tidur (komponen 6) −.32 .06 −.43, −.21 Disfungsi siang hari (komponen 7) −.40 .04 −.48 , −.32 Skor global −.72 .02 −.76,
−.68
* = koefisien korelasi Pearson untuk item kontinu (yaitu, total waktu tidur, latensi tidur, dan skor global); Koefisien
korelasi Goodman-Kruskal untuk semua komponen kualitas tidur lainnya. † = komponen inti dari kualitas tidur (yaitu,
aspek tidur yang diminta pasien untuk dipertimbangkan ketika menanggapi pertanyaan SQS). PSQI = Indeks
Kualitas Tidur Pittsburgh, SQS = skala kualitas tidur.
perubahan dalam SQS dirangkum dalam kelompok-kelompok tertentu berdasarkan
perubahan dari baseline dalam kualitas tidur PSQI (item 6) sebagai berikut: sangat
meningkat (−2 atau −3), agak membaik (change1 perubahan), tidak ada perubahan (0
perubahan) , agak memburuk (perubahan +1), sangat buruk (perubahan +2 atau +3).
Distribusi yang diamati dari perubahan dalam SQS juga diringkas untuk setiap sel
dalam tabel klasifikasi silang kualitas tidur PSQI pada awal versus minggu 1 dan 8
dalam studi depresi. Statistik berikut dihitung untuk masing-masing kelompok
yang didefinisikan di atas: n, rata-rata, SD, minimum, median, dan maksimum.
HASIL
Evaluasi Karakteristik Pengukuran SQS
Concurrent Criterion Validity
Secara keseluruhan, ada validitas bersamaan yang sangat baik dari SQS dengan MQI dan PSQI yang dibuktikan
dengan kekuatan koefisien korelasi yang berasal dari kedua insomnia dan
1853 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 14, No. 11 15 November 2018
E Snyder, B Cai, C DeMuro, et al. Evaluasi Psikometrik dari Skala Kualitas Tidur Item-Tunggal
Tabel 4—Kesahunya yang diketahui oleh kelompok dinilai dengan skor SQS untuk yang
normal, batas, dan masalah tidur di antara pasien dengan depresi.
Timepoint Sleep Category * n Rata-rata SD 95% CI Normal 53 6.8 1.7 6.3, 7.3 Baseline
Borderline 163 5.2 1.7 5.0, 5.5 Problem 361 3.1 1.6 3.0, 3.3
Minggu 1
populasi penelitian depresi (Tabel 2). Pada pasien dengan insomnia, korelasi Pearson untuk
SQS relatif terhadap kualitas tidur MQI rata-rata (item 8) pada minggu 1 adalah
6.76. Pada pasien dengan depresi, Goodman-Kruskal korelasi SQS relatif terhadap
kualitas tidur PSQI (item 6) dievaluasi pada garis dasar, minggu 1, dan minggu 8 dan
koefisien korelasi adalah −.87, −.88, dan -. 92, masing-masing.
ValiditasKonvergen / Divergen Konektivitas validitas
Konvergensikonvergen dan divergen diselidiki dengan mengkorelasikan skor SQS dengan item-item PSQI yang
berbeda pada minggu 1 dan 8 dalam studi depresi. Tabel 3 melaporkan hasil korelasi untuk minggu
8. Korelasi Pearson antara SQS dan skor PSQI global, yang memperhitungkan semua
item PSQI, kuat (koefisien korelasi: −.72). Hasil analisis validitas konstruk yang
dilakukan menggunakan data minggu 1 umumnya konsisten dengan temuan pada
minggu ke 8 (data tidak ditampilkan).
Validitas konstruk konvergen mengevaluasi korelasi antara skor SQS dan PSQI
sehubungan dengan komponen inti dari kualitas tidur (yaitu, aspek-aspek tidur
yang diminta pasien untuk dipertimbangkan ketika menanggapi pertanyaan SQS).
Koefisien korelasi untuk komponen inti dari kualitas tidur pada minggu ke 8 adalah
8.38 untuk latensi tidur, .49 untuk total waktu tidur, −.51 untuk kesulitan tertidur
dalam waktu 30 menit, dan −.56 untuk frekuensi bangun (Tabel 5). 3).
Validitas konstruk yang berbeda mengukur korelasi antara item tidur yang tidak terkait dalam dua kuesioner.
Normal 146 7.3 1.6 7.0, 7.5 Borderline 221 5.5 1.8 5.3, 5.7 Masalah 222 3.7 1.9 3.4, 3.9
Minggu 8
Normal 202 7.5 1.6 7.2, 7.7 Borderline 211 5.9 1.7 5.6, 6.1 Masalah 193 3.8 2.0 3.6, 4.1
* = kategori yang ditentukan oleh PSQI skor global: normal, garis batas, dan sleepers masalah didefinisikan sebagai
skor dengan skor masing-masing kurang dari 5, 5 hingga 8, dan lebih tinggi dari 8. Uji tren P ≤ 0,001 untuk semua titik
waktu. CI = interval kepercayaan, PSQI = Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh, SD = standar deviasi, SQS = skala kualitas tidur.
Tabel 5— Keandalan pengujian ulang.
Uji Populasi-Retest Keandalan n Perkiraan studi Insomnia Korelasi intraclass untuk minggu 1 vs minggu 4 (semua
pasien) * 70, 62
Studi
depresi Korelasi intraclass untuk baseline dibandingkan minggu 1 (pasien stabil) † 296, 74 Korelasi intraclass untuk
minggu 1 vs minggu 8 (pasien stabil) † 213, 55 Korelasi intraclass untuk minggu 1 vs minggu 8 (semua pasien) * 444,
30
* = semua pasien selama periode pengobatan yang stabil. † = karena tidak ada periode stabil pengobatan untuk
pasien dengan depresi, koefisien korelasi intraclass dihitung untuk subset pasien yang didefinisikan stabil
berdasarkan bahwa mereka tidak menunjukkan perubahan dari baseline pada kualitas tidur PSQI item 6 pada
periode yang dipertimbangkan . PSQI = Indeks Kualitas Tidur Pittsburgh.
Korelasi antara SQS dan PSQI lebih lemah untuk item PSQI yang tidak terkait dengan
kualitas tidur inti, dengan koefisien korelasi mulai dari −.17 hingga −.44,
dibandingkan dengan komponen inti dari kualitas tidur.
Mengingat bahwa skor yang lebih tinggi pada PSQI menunjukkan masalah tidur yang lebih parah (dengan
pengecualian waktu tidur total), sedangkan skor SQS yang lebih tinggi menunjukkan tidur yang lebih baik, korelasi
negatif antara skor PSQI dan SQS (kecuali total waktu tidur) diharapkan .
Kelompok yang Dikenal Membangun Validitas
Skor SQS untuk pasien dengan depresi, dikategorikan sebagai mereka yang tidur normal, mereka yang memiliki
masalah tidur, dan mereka yang memiliki masalah tidur berdasarkan skor global PSQI kurang dari 5, 5 hingga 8, dan
lebih tinggi. dari 8, masing-masing,13 dibandingkan pada awal, minggu 1, dan minggu 8 (Tabel 4). At each time-
point, the SQS score was highest for those who sleep normally (6.8 to 7.5 across timepoints), intermediate for those
borderline to having sleep problems (5.2 to 5.9), and lowest for those with sleep problems (3.1 to 3.8). At all
timepoints, the differences in mean SQS scores between groups were significant (P < .001) and the 95% CI for the
scores of the different groups did not overlap. Based on these results, the SQS is a valid measure when used to
discriminate between different sleep categories.
Test-Retest Reliability
Test-retest reliability of the SQS was evaluated by repeated measurements during a period of sleep stability (Table
5). In
1854 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 14, No. 11 November 15, 2018
E Snyder, B Cai, C DeMuro, et al. Psychometric Evaluation of a Single-Item Sleep Quality Scale
Table 6—Effect size.
Standardized response mean
Population Effect Size n (All Patients) n (Stable Patients) Estimate Insomnia study
for change from baseline to week 1
Standardized response mean for change from baseline to week 4 patients with
insomnia, the ICC for week 1 versus week 4 (con- sidered as a stable period of sleep) for all patients (n = 70) was
moderate and estimated at .62.
A similar calculation was not considered an appropriate measure of reliability in the depression study because the 7-
week period following week 1 was not a stable sleep period with regard to sleep quality for all patients (ie, sleep
quality im- proved beyond the first week of treatment). Among subgroups of patients with depression who
demonstrated stability in sleep quality based on the PSQI sleep quality assessment (item 6), the 1-week reliability
(baseline to week 1; n = 296 stable pa- tients) was strong, with an ICC of .74, and the 7-week reliability (week 1 to
week 8; n = 213 stable patients) was also acceptable (ICC = .55).
Responsiveness
The ability of the SQS to detect changes in sleep quality in response to treatment was evaluated in both the insomnia
and
68 _ 1.32
62 _ 1.75
Depression study
Standardized response mean for change from baseline to week 1 630 _ .51 Standardized response mean for change
from baseline to week 8 * 643 _ .67 Responsiveness statistic for change from baseline to week 1 630 294 .72
Responsiveness statistic for change from baseline to week 8 * 643 253 1.10
Standardized response mean is defined as the mean change from baseline for all patients divided by the SD for
change from baseline for all patients. The responsiveness statistic is defined as the mean change from baseline for
all patients divided by the SD for change from baseline for stable patients (no change from baseline based on PSQI
item 6). * = week 8 modified last-observation-carried-forward. PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index, SD = standard
deviation.
Figure 2—Anchor-based analysis of clinically meaningful differences at week 8 in patients with
depression.
Boxes represent interquartile ranges. Vertical lines represent the minimum data point within the 25th percentile minus
1.5 times the interquartile range and maximum data point within the 75th percentile plus 1.5 times the interquartile
range. Horizontal lines within the boxes represent the medians. Diamonds represent means. Dots represent outliers.
PSQI = Pittsburgh Sleep Quality Index, SQS = sleep quality scale.
depression studies. The value of the standardized response means for change from baseline to week 1 and week 4 in
pa- tients with insomnia were 1.32 and 1.75, respectively, which denotes a strong effect size (Table 6). In the
depression study, the standardized response means from baseline to week 1 and from baseline to week 8 were
moderate with respective values of .51 and .67. The responsiveness statistic was higher than the standardized
response mean, indicating a moderate effect size at week 1 (.72) and a large effect size at week 8 (1.1; MLOCF)
(Table 6).
Detection of Clinically Meaningful Change
 The ability of the SQS to measure clinically meaningful dif- ferences in sleep
quality was investigated in the depression study. Patients with depression were
assigned to different cat- egories based on the level of improvement in the sleep
qual- ity component (item 6) of the PSQI from baseline, as follows: greatly
improved (change of −2 to −3), somewhat improved
1855 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 14, No. 11 November 15, 2018
E Snyder, B Cai, C DeMuro, et al. Psychometric Evaluation of a Single-Item Sleep Quality Scale

(change of −1), no change (change of 0), The SQS demonstrated moderate to strong intraclass
somewhat worsened (change of +1), and greatly cor- relations during periods of relative sleep stability; however,
worsened (change of +2 to +3). At week 8, the neither study design was optimal for assessing test-retest reliability
mean changes from baseline in SQS scores were because a placebo group was not included as a study arm and the
highest (mean SQS change of 4.9) among patients SQS was not administered on 2 consecu- tive weeks during the
with greatly improved sleep quality on the PSQI treatment period of either study to give repeated measurements
(item 6) and decreased across groups with during a short, stable period. Because improvements in sleep
decreasing PSQI (item 6) improvement level quality beyond the first week of treatment were observed in the
(mean SQS change of 2.6, .5, −1.2, and −3.3 in the depression study, 7-week test-retest reliability among all patients
some- what improved, no change, somewhat was not considered a valid measure of SQS reliability, and, hence,
worsened, and greatly worsened categories, test-retest reli- ability was investigated in a subset of patients
respectively) (Figure 2). The data for the change of SQS demonstrat- ing relative sleep stability during this period. The
scores from baseline to week 1 showed a simi- lar trend. These ICCs for 1-week and 7-week test-retest reliability in patients with
de- pression who demonstrated sleep stability based on the PSQI
results demonstrate the utility of the SQS in discerning clinically
meaningful differences in sleep quality among groups. quality item may overestimate the true reliability of the SQS,
because less change may occur among stable patients than might
be expected with patients in a placebo group.
DISCUSSION The ability of the SQS to detect change over time in re-
sponse to treatment was evidenced by the strong effect size in the
In the current study, a rigorous psychometric evaluation was population with insomnia (baseline to week 1) and the moderate
implemented to assess the measurement properties of the SQSeffect sizes observed at weeks 1 and 8 in the popula- tion with
relative to other measures of sleep, namely the MQI and PSQI. The depression, when the effect size was expressed as the standardized
findings indicate that the SQS possesses excellent concurrent response mean.15 As anticipated, the standard- ized response means
criterion validity. There were strong correlations between the SQSwere smaller than the corresponding responsiveness statistics,
and the sleep quality items of the MQI and PSQI in patients withgiven that the denominator reflects variation due to both treatment
insomnia and patients with depression, respectively. The direction and chance.
of the association was negative because better sleep quality is Observed changes in mean SQS scores from baseline de-
associated with a lower score on the MQI and PSQI, but a higher creased across groups of patients who greatly improved, mod-
score on the SQS. Cor- relations between the SQS and core erately improved, were unchanged, moderately worsened, and
components of sleep quality of the PSQI were much stronger greatly worsened on PSQI sleep quality (item 6). These data
compared with other items of the scale, supporting the convergent provide benchmarks for clinically meaningful changes in the SQS
and divergent construct validity of the SQS. The strong correlation scores.
of the SQS with the PSQI global score, which takes into account This study has several limitations. As discussed previ-
all items of the PSQI, also supports the construct validity of the ously, the designs of the clinical trials used as data sources for the
SQS. SQS validation analysis were not optimal for the assessment of
Known-groups validity was corroborated in the depres- reliability because they did not include a pla- cebo arm where
sion study by the clear significant differences (P < .001) in meanparticipants would be anticipated to have a period of stability with
SQS scores among patients classified as sleeping nor- mally, respect to sleep. However, sleep often improves in patients with
borderline to having sleep problems, and having sleep problems insomnia receiving pla- cebo in clinical trials, so a placebo arm
based on PSQI scores. The SQS scores decreased across groups may not address the problem with sleep stability.16 In addition, the
with increasing severity of sleep impairment.
 current validation did not address content validity or sensitivity.
example, to identify a problem that might then warrant further
Finally, the size of the insomnia study population (n = 70) was
evaluation using a more comprehensive assessment such as the
relatively small. PSQI. Further evaluation of this tool in other populations with
In conclusion, this psychometric evaluation provides sleep
evi- disturbance such as those with chronic pain, as well as in the
general
dence that the single-item SQS possesses favorable measure- ment population, may be useful.
characteristics to assess sleep quality as demonstrated by the strong
concurrent criterion, convergent/divergent validity, known-groups
validity, acceptable reliability, and ability to measure ABBREVIATIONS
responsiveness and clinically meaningful changes in sleep quality
relative to the more frequently ad- ministered MQI or the lengthier CI, confidence interval DSM, Diagnostic and Statistical Manual
PSQI. The findings support the utility of the SQS as a practical of Mental Disorders FDA, Food and Drug Administration ICC,
sleep measure that can ef- fectively gauge sleep quality without intraclass correlation coefficient MLOCF, modified last-
significantly increasing the burden of clinical trial participants. observation-carried-forward
It is MQI, morning questionnaire-
also possible that the SQS may be useful in the clinical setting,insomnia
for PSQI, Pittsburgh Sleep Quality Index SD, standard
deviation SQS, sleep quality scale VAS, visual analog scale

1856 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 14, No. 11 November 15, 2018
E Snyder, B Cai, C DeMuro, et al. Psychometric Evaluation of a Single-Item Sleep Quality Scale

REFERENCES
1. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of
Mental
Disorders. 5th ed. Arlington, VA: American Psychiatric
Publishing; 2013. 2. Roth T, Coulouvrat C, Hajak G, et al. Prevalence
and perceived health
associated with insomnia based on DSM-IV-TR; International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems, Tenth Revision; and
Research Diagnostic Criteria/International Classification of Sleep Disorders, Medical writing support, under the direction of the authors, was provided by
Second Edition criteria: results from the America Insomnia Survey. Psikiatri Hicham Naimy, PhD, of CMC Affinity, a division of Complete Medical
Biol. 2011;69(6):592–600. 3. Krystal AD. Psychiatric disorders and sleep.
Neurol Clin. 2012;30(4):1389–1413. 4. Doghramji
K. The epidemiology and diagnosis of insomnia.
Am J Manag Care. 2006;12(8 Suppl):S214–S220. 5.
Szentkiralyi A, Madarasz CZ, Novak M. Sleep disorders:
impact on daytime functioning and quality of life. Expert Rev Pharmacoecon
Outcomes Res. 2009;9(1):49–64. 6. Littner M, Kushida CA, Anderson WM,
et al. Practice parameters for the role
of actigraphy in the study of sleep and circadian rhythms: an update for 2002. SUBMISSION & CORRESPONDENCE
Sleep. 2003;26(3):337–341. 7. Littner M, Hirshkowitz M, Kramer M, et al.
Practice parameters for using polysomnography to evaluate insomnia: an
update. Sleep. 2003;26(6):754–760. 8. Zhang L, Zhao ZX. Objective and
subjective measures for sleep disorders.
Neurosci Bull. 2007;23(4):236–240. 9.
Krystal AD, Edinger JD. Measuring sleep quality.
Sleep Med. 2008;9 Suppl 1:S10–S17. 10. Lomeli HA, Perez-
Olmos I, Talero-Gutierrez C, et al. Sleep evaluation scales
and questionaries: a review. Actas Esp Psiquiatr.
2008;36(1):50–59. 11. Buysse DJ, Reynolds CF, Monk TH, Berman SR,
Kupfer DJ. The Pittsburgh Sleep Quality Index: a new instrument for
psychiatric practice and research. Psychiatry Res. 1989;28(2):193–213. 12.
Argesti A. Analysis of Ordinal and Categorical Data. 2nd ed. Hoboken, NJ:
John Wiley & Sons, Inc.; 2010. 13. Carpenter JS,
Andrykowski MA. Psychometric evaluation of the Pittsburgh
Sleep Quality Index. J Psychosom Res. 1998;45(1):5–13. 14.
Fayers PM, Machin D. Quality of Life: Assessment, Analysis and Interpretation. USA (no direct conflict with this manuscript). All authors have reviewed and
England: John Wiley & Sons, Ltd.; 2000. 15. Cohen J.
Statistical Power Analysis for the Behavioral Sciences. 2nd ed.
Mahwah, NJ: Lawrence Erlbaum Associates; 1988. 16.
Huedo-Medina TB, Kirsch I, Middlemass J, Klonizakis M, Siriwardena AN.
Effectiveness of non-benzodiazepine hypnotics in treatment of adult
insomnia: meta-analysis of data submitted to the Food and Drug
Administration. BMJ. 2012;345:e8343.
ACKNOWLEDGMENTS
Communications, Inc., Hackensack, NJ, USA, funded by Merck Sharp & Dohme
Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA, in accordance
with Good Publication Practice (GPP3) guidelines. Christopher Lines, PhD from
Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ,
USA provided comments on a draft. Dr. Morrison's current affiliation is: Lewis
Katz School of Medicine at Temple University, Philadelphia, PA, USA.
INFORMATION
Submitted for publication March 6, 2018 Submitted in final revised
form May 16, 2018 Accepted for publication June 5, 2018 Address
correspondence to: Ellen Snyder, UG1C-46, 351 N. Sumneytown Pike,
North Wales, PA 19454; Tel: (267) 305-7936; Fax: (267) 305-6395;
Email: ellen_snyder@merck.com
DISCLOSURE STATEMENT
Funding for this research was provided by Merck Sharp & Dohme Corp., a
subsidiary of Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA. All authors are current or
former employees of Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co.,
Inc., Kenilworth, NJ, USA. ES owns stock in Merck & Co., Inc., Kenilworth, NJ,
USA. Dr. Morrison is a consultant to Marinus Pharmaceuticals, Radnor, PA,
 approved the content of this manuscript. Work for this study was performed atMerck & Co., Inc., Kenilworth, NJ, USA.

1857 Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 14, No. 11 November 15, 2018