LAPORAN PENDAHULUAN

PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN ANAK

A. Konsep Penyakit
1. Pengertian
Sepsis adalah kondisi infeksi yang sangat berat, bisa menyebabkan organ-organ
tubuh gagal berfungsi dan berujung pada kematian (Dian, 2014). Sepsis
neonatorum adalah infeksi bakteri pada aliran darah pada bayi selama empat
minggu pertama kehidupan. Insiden sepsis bervariasi yaitu antara 1 dalam 500 atau
1 dalam 600 kelahiran hidup (Bobak, 2005).
Sepsis neonatorum adalah semua infeksi pada bayi pada 28 hari pertama sejak
dilahirkan. Infeksi dapat menyebar secara nenyeluruh atau terlokasi hanya pada
satu organ saja (seperti paru-paru dengan pneumonia). Infeksi pada sepsis bisa
didapatkan pada saat sebelum persalinan (intrauterine sepsis) atau setelah
persalinan (extrauterine sepsis) dan dapat disebabkan karena virus (herpes, rubella),
bakteri (streptococcus B), dan fungi atau jamur (candida) meskipun jarang ditemui.
(John Mersch, MD, FAAP, 2009).

2. Etiologi
Organisme penyebab sepsis primer berbeda dengan sepsis nosokomial (Sari
Pediatri, 2009), adalah:
a. Sepsis primer biasanya disebabkan: Streptokokus Grup B (GBS), kuman
usus Gram negatif, terutama Escherisia coli, Listeria
monocytogenes, Stafilokokus, Streptokokus lainnya (termasuk
Enterokokus), kuman anaerob, dan Haemophilus influenzae.
b. Sepsis nosokomial adalah Stafilokokus (terutama Staphylococcus
epidermidis), kuman Gram negatif (Pseudomonas, Klebsiella, Serratia, dan
Proteus), dan jamur.
3. Manifestasi klinik
Diagnosis dini sepsis ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan terapi diberikan
tanpa menunggu hasil kultur. Tanda dan gejala sepsis neonatal tidak spesifik
dengan diagnosis banding yang sangat luas, termasuk gangguan napas, penyakit
metabolik, penyakit hematologik, penyakit susunan syaraf pusat, penyakit jantung,
dan proses penyakit infeksi lainnya (misalnya infeksi TORCH = toksoplasma,
rubela, sitomegalo virus, herpes). Bayi yang diduga menderita sepsis bila terdapat
gejala(Sari Pediatri, 2009):
1) Letargi, iritabel,
2) Tampak sakit,
3) Kulit berubah warna keabu-abuan, gangguan perfusi, sianosis, pucat,
kulit bintik-bintik tidak rata, petekie, ruam, sklerema atau ikterik,
4) Suhu tidak stabil demam atau hipotermi,
5) Perubahan metabolik hipoglikemi atau hiperglikemi, asidosis metabolik,
6) Gejala gangguan kardiopulmonal gangguan pernapasan (merintih, napas
cuping hidung, retraksi, takipnu), apnu dalam 24 jam pertama atau tiba-
tiba, takikardi, atau hipotensi (biasanya timbul lambat),
7) Gejala gastrointestinal: toleransi minum yang buruk, muntah, diare,
kembung dengan atau tanpa adanya bowel loop.
Namun Menurut Arief, 2008, manifestasi klinis dari sepsis neonatorum
adalah sebagai berikut,
1. Umum : panas (hipertermi), malas minum, letargi, sklerema
2. Saluran cerna: distensi abdomen, anoreksia, muntah, diare,
hepatomegali
3. Saluran nafas: apnoe, dispnue, takipnu, retraksi, nafas cuping
hidung, merintih, sianosis
4. Sistem kardiovaskuler: pucat, sianosis, kulit lembab, hipotensi,
takikardi, bradikardi
5. Sistem syaraf pusat: iritabilitas, tremor, kejang, hiporefleksi,
malas minum, pernapasan tidak teratur, ubun-ubun membonjol.
4. Faktor yang mempengaruhi terjadinya penyakit
1. Prematuritas dan berat lahir rendah, disebabkan fungsi dan anatomi kulit
yang masih imatur, dan lemahnya sistem imun,
2. Ketuban pecah dini (>18 jam),
3. Ibu demam pada masa peripartum atau ibu dengan infeksi, misalnya
khorioamnionitis, infeksi saluran kencing, kolonisasi vagina oleh GBS,
kolonisasi perineal dengan E. coli,
4. Cairan ketuban hijau keruh dan berbau,
5. Prosedur invasif,
6. Tindakan pemasangan alat misalnya kateter, infus, pipa endotrakheal,
7. Bayi dengan galaktosemi,
8. Terapi zat besi,
9. Perawatan di NICU (neonatal intensive care unit) yang terlalu lama,
10. Pemberian nutrisi parenteral,.

5. Komplikasi
Komplikasi bervariasi berdasarkan etiologi yang mendasari. Potensi komplikasi
yang mungkin terjadi meliputi (Sari, 2009):
1. Hipoglikemia
Hiperglikemia,  asidosis metabolik, dan jaundice Bayi memiliki
kebutuhan glukosa meningkat sebagai akibat dari keadaan septik. Bayi
mungkin juga kurang gizi sebagai akibat dari asupan energi yang berkurang.
Asidosis metabolik disebabkan oleh konversi ke metabolisme anaerobik
dengan produksi asam laktat, selain itu ketika bayi mengalami hipotermia
atau tidak disimpan dalam lingkungan termal netral, upaya untuk mengatur
suhu tubuh dapat menyebabkan asidosis metabolik. Jaundice terjadi dalam
menanggapi terlalu banyaknya bilirubin yang dilepaskan ke seluruh tubuh
yang disebabkan oleh organ hati sebagian bayi baru lahir belum dapat
berfungsi optimal, bahkan disfungsi hati akibat sepsis yang terjadi dan
kerusakan eritrosit yang meningkat
 2. Dehidrasi
Kekuarangan cairan terjadi dikarenakan asupan cairan pada bayi yang
kurang, tidak mau menyusu, dan terjadinya hipertermia..
3. Hiperbilirubinemia dan anemia
Hiperbilirubinemia berhubungan dengan penumpukan bilirubin yang
berlebihan pada jaringan. Bilirubin dibuat ketika tubuh melepaskan sel-sel
darah merah yang sudah tua, ini merupakan proses normal. Bilirubin
merupakan zat hasil pemecahan hemoglobin (protein sel darah merah yang
memungkinkan darah mengakut oksigen). Hemoglobin terdapat pada sel
darah merah yang dalam waktu tertentu selalu mengalami destruksi
(pemecahan). Namun pada bayi yang mengalami sepsis terdapat infeksi oleh
bakteri dalam darah di seluruh tubuh, sehingga terjadi kerusakan sel darah
merah bukanlah hal yang tidak mungkin, bayi akan kekurangan darah akibat
dari hal ini (anemia) yang disertai hiperbilirubinemia karena seringnya
destruksi hemoglobin sering terjadi.
4. Meningitis
Infeksi sepsis dapat menyebar ke meningies (selaput-selaput otak) melalui
aliran darah.
5. Disseminated Intravaskuler Coagulation (DIC)
Kelainan perdarahan ini terjadi karena dipicu oleh bakteri gram negatif yang
mengeluarkan endotoksin ataupun bakteri gram postif yang mengeluarkan
mukopoliskarida pada sepsis. Inilah yang akan memicu pelepasan faktor
pembekuan darah dari sel-sel mononuklear dan endotel. Sel yang teraktivasi
ini akan memicu terjadinya koagulasi yang berpotensi trombi dan emboli
pada mikrovaskular.

6. Patofisiologi dan Pathway

Sepsis dimulai dengan invasi bakteri dan kontaminasi sistemik. Pelepasan
endotoksin oleh bakteri menyebabkan perubahan fungsi miokardium, perubahan
ambilan dan penggunaan oksigen, terhambatnya fungsi mitokondria, dan kekacauan
metabolik yang progresif. Pada sepsis yang tiba-tiba dan berat, menimbulkan
banyak kematian dan kerusakan sel. Akibatnya adalah penurunan perfusi jaringan,
asidosis metabolik, dan syok, yang mengakibatkan disseminated intravaskuler
coagulation (DIC) dan kematian.
Mikroorganisme atau kuman penyebab infeksi dapat mencapai neonatus melalui
beberapa cara (Surasmi, 2003), yaitu :
1. Pada masa antenatal  atau sebelum lahir. Pada masa antenatal kuman dari
ibu setelah melewati plasenta dan umpilikus masuk kedalam tubuh bayi
melalui sirkulasi darah janin. Kuman penyebab infeksi adalah kuman
yang dapat menembus plasenta,antara lain virus rubella, herpes,
situmegalo, koksari, hepatitis, influenza, parotitis. Bakteri yang dapat
melalui jalur ini, antara lain malaria, sifilis, dan toksoplasma.
2. Pada masa intranatal atau saat pesalinan. Infeksi saat persalinan terjadi
karena kuman yang ada pada vagina dan serviks naik mencapai korion
dan amnion. Akibatnya, terjadi amnionitis dan korionitis, selanjutnya
kuman melalui umbilikus masuk ke tubuh bayi. Cara lain, yaitu saat
persalinan, cairan amnion yang sudah terinfeksi dapat terinhalasi oleh
bayi dan masuk ke tyraktus digestivus dan trakus respiratorius, kemudian
menyebabkan infeksi pada lokasi tersebut. Selain melalui cara tersebut
diaras infeksi pada janin dapat terjadi melalui kulit bayi  atau port de
entre lain saat bayi melewati jalan lahir yang terkontaminasi  oleh kuman
(misalnya herpes genitalis, candida albika, dan n.gonnorea).
3. Infeksi pascanatal atau sesudah persalinan. Infeksi yang terjadi sesudah
kelahiran umumnya terjadi akibat infeksi nosokomial dari lingkungan di
luar rahim (misalnya melalui alat-alat: penghisap lendir, selang
endotrakea, infus, selang nasogastrik, botol minuman atau dot). Perawat
atau profesi lain yang ikut menangani bayi dapat menyebabkan
terjadinya infeksi nosokomial.Infeksi juga dapat terjadi melalui luka
umbilikus.
sumber: Zaenal A.Asuhan Keperawatan Sepsis Neonatorum 2005.
7. Proses Keperawatan
a. Pengkajian
Pengkajian dilakukan melalui anamnesis untuk mendapatkan data, yang
perlu dikaji adalah identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang, riwayat
perawatan antenatal, adanya/tidaknya ketuban pecah dini,partus lama atau
sangat cepat (partus presipitatus). Riwayat persalinan di kamar bersalin, ruang
operasi, atau tempat lain. Ada atau tidaknya riwayat penyakit menular seksual
(sifilis, herpes klamidia, gonorea, dll). Apakah selama kehamilan dan saat
persalinan pernah menderita penyakit infeksi (mis. Toksoplasmosis,rubeola,
toksemia gravidarum, dan amnionitis). Mengkaji status sosial ekonomi
keluarga.
Pada pemeriksaan fisik data yang akan ditemukan meliputi letargi
(khususnya setelah 24 jam petama), tidak mau minum atau refleks mengisap
lemah, regurgitasi, peka rangsang, pucat, berat badan berkurang melebihi
penurunan berat badan secara fisiologis, hipertermi/hipotermi, tampak ikterus.
Data lain yang mungkin ditemukan adalah hipertermia, pernapasan
mendengkur, takipnea, atau apnea, kulit lembab dan dingin, pucat, pengisian
kembali kapiler lambat, hipotensi, dehidrasi, sianosis. Gejala traktus
gastrointestinal meliputi muntah, distensi abdomen atau diare.

b. Nursing Care Plans

1) Diagnosa Keperawatan

Resiko Infeksi

Definisi : Mengalami peningkatan resiko terserang organisme patogenik

Faktor Resiko :
Penyakit kronis.
Diabetes melitus
Obesitas
Pengetahuan yang tidak cukup untuk
menghindari pemanjanan patogen.
Pertahanan tubuh primer yang tidak adekuat.
Gangguan peritalsis
Kerusakan integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur
invasif)
Perubahan sekresi pH
Penurunan kerja siliaris
Pecah ketuban dini
Pecah ketuban lama
Merokok
Stasis cairan tubuh
Trauma jaringan (mis, trauma destruksi jaringan)
Ketidakadekuatan pertahanan sekunder
Penurunan hemoglobin
Imunosupresi (mis, imunitas didapat tidak adekuat, agen farmaseutikal
termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal, imunomudulator)
Supresi respon inflamasi
Vaksinasi tidak adekuat
Pemajanan terhadap patogen lingkungan meningkat
Wabah
Prosedur invasif
Malnutrisi

Tujuan dan Kriteria Hasil :

NOC
Immune Status
Knowledge : Infection control
Risk control
Kriteria Hasil:
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Mendeskripsikan proses penularan penyakit, faktor yang mempengaruhi
penularan serta penatalaksanaannya
Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi
Jumlah leukosit dalam batas normal
Menunjukkan perilaku hidup sehat

Intervensi Keperawatan :

NIC
Infection Control (Kontrol infeksi)
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain
Pertahankan teknik isolasi
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan pasien
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan
Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat
Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan
petunjuk umum
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Tingktkan intake nutrisi
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal
Monitor hitung granulosit, WBC
Monitor kerentangan terhadap infeksi
Batasi pengunjung
Sering pengunjung terhadap penyakit menular
Pertahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko
Pertahankan teknik isolasi k/p
Berikan perawatan kulit pada area epidema
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
Inspeksi kondisi luka / insisi bedah
Dorong masukkan nutrisi yang cukup
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Instruksikan pasien untuk minum antibiotik sesuai resep
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
 Ajarkan cara menghindari infeksi
Laporkan kecurigaan infeksi
Laporkan kultur positif

RISIKO INFEKSI

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Keperawatan

Hasil

Risiko Infeksi NOC NIC

Definisi : Mengalami          Immune Status Infection Control (Kontrol

peningkatan resiko infeksi)
terserang organisme          Knowledge :

patogenik Infection control          Bersihkan lingkungan

setelah dipakai pasien lain
         Risk control
         Pertahankan teknik isolasi
Faktor Resiko :
         Batasi pengunjung bila
Penyakit kronis. Kriteria Hasil: perlu

         Diabetes melitus          Klien bebas dari          Instruksikan pada

tanda dan gejala infeksi pengunjung untuk mencuci
         Obesitas tangan saat berkunjung dan
         Mendeskripsikan
setelah berkunjung
Pengetahuan yang tidak proses penularan
meninggalkan pasien
cukup untuk penyakit, faktor yang
mempengaruhi penularan         Gunakan sabun
menghindari serta penatalaksanaannya antimikrobia untuk cuci tangan
pemanjanan patogen.
         Menunjukkan          Cuci tangan setiap
Pertahanan tubuh primer kemampuan untuk
sebelum dan sesudah tindakan
yang tidak adekuat. mencegah timbulnya
         Gangguan peritalsis infeksi keperawatan

         Kerusakan integritas          Jumlah leukosit          Gunakan baju, sarung

kulit (pemasangan kateter dalam batas normal tangan sebagai alat pelindung
intravena, prosedur invasif)
         Menunjukkan          Pertahankan lingkungan
         Perubahan sekresi pH perilaku hidup sehat aseptik selama pemasangan
alat
         Penurunan kerja
siliaris          Ganti letak IV perifer dan
line central dan dressing sesuai
         Pecah ketuban dini dengan petunjuk umum

         Pecah ketuban lama          Gunakan kateter

intermiten untuk menurunkan
         Merokok
infeksi kandung kencing

         Stasis cairan tubuh

         Tingktkan intake nutrisi

         Trauma jaringan (mis,

         Berikan terapi antibiotik
trauma destruksi jaringan)
bila perlu

Ketidakadekuatan
         Infection Protection
pertahanan sekunder
(proteksi terhadap infeksi)

         Penurunan hemoglobin
         Monitor tanda dan gejala

         Imunosupresi (mis, infeksi sistemik dan lokal

imunitas didapat tidak

         Monitor hitung granulosit,
adekuat, agen
WBC
farmaseutikal termasuk
imunosupresan, steroid,          Monitor kerentangan
antibodi monoklonal,
 imunomudulator) terhadap infeksi

         Supresi respon          Batasi pengunjung

inflamasi
         Sering pengunjung
Vaksinasi tidak adekuat terhadap penyakit menular

Pemajanan terhadap          Pertahankan teknik aspesis

patogen lingkungan pada pasien yang beresiko
meningkat
         Pertahankan teknik isolasi
         Wabah k/p

Prosedur invasif          Berikan perawatan kulit

pada area epidema
Malnutrisi
         Inspeksi kulit dan
membran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase

         Inspeksi kondisi luka /

insisi bedah

         Dorong masukkan nutrisi

yang cukup

         Dorong masukan cairan

         Dorong istirahat

         Instruksikan pasien untuk

minum antibiotik sesuai resep

         Ajarkan pasien dan

 keluarga tanda dan gejala
infeksi

         Ajarkan cara menghindari

infeksi

         Laporkan kecurigaan
infeksi

         Laporkan kultur positif

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Batasan Karakteristik :
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20% atau lebih dibawah berat badan ideal
Kerapuhan kapiler
Diare
Kehilangan rambut berlebihan
Bising usus hiperaktif
Kurang makanan
Kurang informasi
Kurang minat pada makanan
Penurunan berat badan dengan asupan makanan adekuat
Kesalahan konsepsi
Kesalahan informasi
Mambran mukosa pucat
Ketidakmampuan memakan makanan
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensasi rasa
Mengeluh asupan makanan kurang dan RDA (recommended daily allowance)
Cepat kenyang setelah makan
Sariawan rongga mulut
Steatorea
Kelemahan otot pengunyah
Kelemahan otot untuk menelan

Faktor Yang Berhubungan :

Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien
Ketidakmampuan untuk mencerna makanan
Ketidakmampuan menelan makanan
Faktor psikologis
Tujuan dan Kriteria Hasil :
NOC
Nutritional Status :
Nutritional Status : food and Fluid Intake
Nutritional Status: nutrient Intake
Weight control
Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan
Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dan menelan
Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti
Intervensi Keperawatan :
 NIC
Nutrition Management
Kaji adanya alergi makanan
Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
dibutuhkan pasien.
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C
Berikan substansi gula
Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah
konstipasi
Berikan makanan yang terpilih (sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi)
Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian.
Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
BB pasien dalam batas normal
Monitor adanya penurunan berat badan
Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan
Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
Monitor lingkungan selama makan
Jadwalkan pengobatan dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
Monitor kalori dan intake nutrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet
 KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG DARI KEBUTUHAN TUBUH
Diagnosa Keperawatan
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Definisi : Asupan nutrisi tidak
cukup untuk memenuhi
kebutuhan metabolik
Batasan Karakteristik :
         Kram abdomen
         Nyeri abdomen
         Menghindari makanan
         Berat badan 20% atau
lebih dibawah berat badan
ideal
         Kerapuhan kapiler
         Diare
Tujuan dan Kriteria Intervensi
Hasil
NOC NIC
         Nutritional Status : Nutrition Management
         Nutritional Status :         Kaji adanya alergi
food and Fluid Intake makanan
         Nutritional Status:          Kolaborasi dengan ahli
nutrient Intake gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi
         Weight control yang dibutuhkan pasien.
         Anjurkan pasien untuk
meningkatkan intake Fe
Kriteria Hasil :
         Anjurkan pasien untuk
         Adanya peningkatan
meningkatkan protein dan
berat badan sesuai
vitamin C
dengan tujuan
         Berikan substansi gula
         Berat badan ideal
sesuai dengan tinggi          Yakinkan diet yang
badan dimakan mengandung tinggi
serat untuk mencegah
         Mampu
konstipasi
mengidentifikasi
kebutuhan nutrisi          Berikan makanan yang
terpilih (sudah
         Kehilangan rambut
berlebihan
         Bising usus hiperaktif
         Kurang makanan
         Kurang informasi
         Kurang minat pada
makanan
         Penurunan berat badan
dengan asupan makanan
adekuat
         Kesalahan konsepsi
         Kesalahan informasi
         Mambran mukosa pucat
         Ketidakmampuan
memakan makanan
         Tonus otot menurun
         Mengeluh gangguan
sensasi rasa
         Mengeluh asupan
makanan kurang dan RDA
(recommended daily
allowance)
         Tidak ada tanda- dikonsultasikan dengan ahli
tanda malnutrisi gizi)
         Menunjukkan          Ajarkan pasien
peningkatan fungsi bagaimana membuat catatan
pengecapan dan makanan harian.
menelan
         Monitor jumlah nutrisi
         Tidak terjadi dan kandungan kalori
penurunan berat badan
         Berikan informasi
yang berarti
tentang kebutuhan nutrisi
         Kaji kemampuan pasien
untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
         BB pasien dalam batas
normal
         Monitor adanya
penurunan berat badan
         Monitor tipe dan jumlah
aktivitas yang biasa
dilakukan
         Monitor interaksi anak
atau orangtua selama makan
         Monitor lingkungan
         Cepat kenyang setelah selama makan
makan
         Jadwalkan pengobatan
         Sariawan rongga mulut dan perubahan pigmentasi

         Steatorea          Monitor turgor kulit

         Kelemahan otot          Monitor kekeringan,

pengunyah rambut kusam, dan mudah
patah
         Kelemahan otot untuk
menelan          Monitor mual dan
muntah

         Monitor kadar albumin,

Faktor Yang Berhubungan : total protein, Hb, dan kadar
Ht
         Faktor biologis

         Monitor pertumbuhan
         Faktor ekonomi
dan perkembangan

         Ketidakmampuan untuk
         Monitor pucat,
mengabsorbsi nutrien
kemerahan, dan kekeringan

         Ketidakmampuan untuk jaringan konjungtiva

mencerna makanan
         Monitor kalori dan

         Ketidakmampuan menelan intake nutrisi

makanan
         Catat adanya edema,

         Faktor psikologis hiperemik, hipertonik papila

lidah dan cavitas oral.
          Catat jika lidah
berwarna magenta, scarlet

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA By Ny Mariah Ulfah/ Tn Ari Pujianto Dengan Sepsis
DI RUANG PERINATOLOGI ATAS
RSUD KAB. TANGERANG

Tgl/Jam MRS : 20 November 2020/ -

Tanggal/Jam Pengkajian : 23 November 2020/ 07.00
Diagnosa Medis : Sepsis
No. RM : 00268492

I. Kasus Asuhan Keperawatan

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama :
b. Tempat, tanggal lahir : Tangerang, 20 November 2020
c. Umur : 3hari
d. Pendidikan :-
e. Alamat : Buaran Bitung rt01/rw03 cikokol Tangerang
f. Agama : Islam
g. Nama ayah/ibu : Ny Mariah Ulfah/ Tn Ari Pujianto
h. Pekerjaan ayah : Swasta
i. Pekerjaan ibu : Irt
j. Pendidikan ibu : SLTA
k. Suku bangsa : Sunda
2. Keluhan Utama
Ibu Sc G2P1A0 H 37-38 Minggu dengan PEB
Bayi post Asphixsia dengan Sepsis
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Bayi post asphyxia dengan sepsis, berada di dalam inkubator
4. Riwayat Masa Lampau
Tindakan persalinan di lakukan di rsud Kab. Tangerangdengan seccio
cesarea
Bayi mengalami asphyxia, bbl 3585 gr
5. Riwayat Keluarga (disertai Genogram)
Tidak di lakukan pengkajian
6. Riwayat Sosial
Tidak di lakukan pengkajian
7. Keadaan Kesehatan Saat ini
 a. Diagnosa medis
Sepsis
b. Tindakan operasi
-
c. Obat-obatan
Ampisili 2 x 175 mg
Gentamisin 1 x 18 mg
d. Tindakan keperawatan
e. Hasil laboratorium
Test Result Referensi Units
Hemoglobin 16.1 11.7-15.5 g/dl
Leukosit 28.72 3.60-11.00 X10˄3/ul
Hematocrit 45 35-45 %
Trombosit 358 140-440 X10˄3/ul
Basophil 0 0-1 %
Eusonofil 1 2-4 %
Batang 0 3-5 %
Segmen 66 50-70 %
Limfosit 24 25-40 %
Monosit 9 2-8 %
Golongan darah O
Rhesus Positif
Bilirubin total 16.82 0.10-1.00 Mg/dl
Crp kuantitatif 35.93 0.00-6.00 Mg/dl

f. Hasil rontgen
ada
g. Data tambahan
-
8. Pengkajian Pola Fungsional Menurut Gordon
a. Pola persepsi kesehatan dan manajemen kesehatan
1) Status kesehatan anak sejak lahir
b. Pola nutrisi-metabolik
1) Pemberian ASI/PASI, perkiraan frekuensi dan jumlah minum, kekuatan,
menghisap (bagi bayi)
PASI di berikan 10 cc diberikan dengan menggunakan Syiring pump
 2) Berat badan lahir? berat badan saat ini?
BBL 3585 gr BBS 3600 gr
3) Masalah kulit : rash, lesi, dll
Tidak ada
4) Status nutrisi orangtua (khususnya ibu, apa ada masalah)
Tidak di lakukan pengkajian
c. Pola Eliminasi
1) Pola defeksi (gambaran: frekuensi, kesulitan, kebiasaan, ada darah/tidak)
4x sehari tidak ada kesulitan
2) Mengganti pakaian dalam/diapers pada bayi
Dilakukan penggantian setiap setelah bab
3) Pola eliminasi urin (gambaran: berapa kali popok basah/hari, perkiraan,
jumlah, kekuatan keluarnya urin, bau, warna)
Penggantian popok dilakuakan ± 4x sehari,urin kekuningan
4) Apakah ada masalah dengan pola eliminasi orangtua
Tidak di lakukan pengkajian
d. Pola aktivitas-latihan
1) Kebiasaan mandi (kapan, dimana, bagaimana menggunakan sabun apa)
2x dalamsatuhari dengan washlap
2) Kebersihan rutin (pakaian, dll)
Diganti setelah mandi
3) Aktivitas sehari-hari (menghabiskan hari-hari di rumah, bermain, tipe
mainan yang digunakan, teman bermain, penampilan saat anak bermain,
dll)
-
4) Level kekuatan anak/bayi secara umum, toleransi (giat, diam)
Anak giat
5) Persepsi anak terhadap kekuatan dari segi aktivitas (kuat, lemah)
Kuat
6) Kemampuan kemandirian anak (mandi, makan, toileting, berpakaian, dll)
-
 7) Bagaimana aktivitas pola pemeliharaan anak, pemelharaan rumah oleh
orangtua?
Tidak di lakukan pengkajian
e. Pola istirahat-tidur
1) Pola istirahat/tidur anak, perkiraan jam dll
Tidur ±20 jam dalam satu hari
2) Perubahan pola istirahat, mimpi buruk, nokturia
-
3) Posisi tidur anak, gerakan tubuh
Supine
4) Bagaimana pola tidur orangtua
Tidak di lakukan pengkajian
f. Pola persepsi-kognitif
1) Responsiveness anak secara umum
-
2) Respon anak untuk bicara, aentuhan, suara, objek
-
3) Apakah anak mengikuti objek dengan matanya?respon untuk meraih
mainan?
Ya
4) Vokal suara, pola bicara, kata-kata, kalimat
-
5) Gunakan stimulasi : bicara, maianan dll
Tidak di lakukan pengkajian
6) Kemampuan anak untuk mengatakan nama, waktu, alamat, nomor
telepon dll
-
7) Kemampuan anak untuk mengidentifikasi kebutuhan : lapar, haus, nyeri,
tidak nyaman
Dengan cara menangis
 8) Apakah ada masalah pada orangtua :penglihatan, pendengaran, sentuhan,
kesulitan membuat keputusan
Tidak di lakukan pengkajian
g. Pola persepsi diri-konsep diri
1) Status mood bayi/anak (irritabilitas)
Tidak di lakukan pengkajian
2) Pemahaman anak terhadap identitas diri, kompetensi, dll
Anak/Bayi
Tidak di lakukan pengkajian
h. Pola peran-hubungan
1) Struktur keluarga
Tidak di lakukan pengkajian
2) Masalah/stresor keluarga
Tidak di lakukan pengkajian
3) Interaksi antara anggota keluarga dan anak
Tidak di lakukan pengkajian
4) Respon anak/bayi terhadap perpisahan
Tidak di lakukan pengkajian
5) Anak:ketergantungan
Tidak di lakukan pengkajian
6) Anak:pola bermain
Tidak di lakukan pengkajian
7) Anak: temper tantrum?masalah disiplin?penyesuaian sekolah?
Tidak di lakukan pengkajian
8) Orangtua:peran ikatan?kepuasan?pekerjaan/sosial/hubungan perkawinan
Tidak di lakukan pengkajian
i. Pola seksualitas
1) Perasaaan sebagai laki-laki/perempuan
Tidak di lakukan pengkajian
2) Pertanyaan seputar seksualitas?bagaimana respon orangtua?(tidak tahu,
malu, acuh, perubahan seksualitas)
 Tidak di lakukan pengkajian
3) Orangtua:riwayat reproduksi, ada masalah dengan kepuasan seksual
Tidak di lakukan pengkajian
j. Pola koping-toleransi terhadap stres
1) Apakah yang menyebabkan stres pada anak?tingkat stres?toleransi?
Tidak di lakukan pengkajian
2) Pola penanganan masalah?support system?
Tidak di lakukan pengkajian
k. Pola nilai-keyakinan
1) perkembangan moral anak, pemilihan perilaku, komitmen
Tidak di lakukan pengkajian
2) Keyakinan akan kesehatan, keyakinan agama
Tidak di lakukan pengkajian
3) Orangtua : sesuatu yang bernilai dalam hidupnya (spirituality) semangat
untuk masa depan? Keyakinan akan kesembuhan, dampak penyakit, dan
tujuan?
Tidak di lakukan pengkajian

9. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum
Baik
b. Tanda vital
S : 37,6 ̊C
N : 166 x/m
Rr : 56 x/m
Spo2 : 96%
c. TB 49 cm BB 3590 gr
d. Lingkar kepala 36 cm
e. Mata
Bentuk normal tidak ada lesi dan tidak ada nyeri tekan
f. Hidung
 Bentuk normal ad sedikit lesi pasca penggunaan ncpap
g. Mulut
Bentuk normal tidak ada nyeri tekan ,terpasang ogt
h. Telinga
Telinga lengkap tidak ada nyeri tekan
i. Tengkuk/leher
Bentuk normal tidak ada nyeri tekan dan tidak ada pembesaran kelenjar
j. Dada
Bentuk normal tidak ada nyeri tekan terdapat pergerakan retraksi dada
k. Jantung
S1 s2 bunyi norml sonor
l. Paru-paru
Lapang paru normal bunyi dalnes
m. Abdomen
Bentuk normal tidak ada nyeri tekan terdapat klem umbilical terdapat tali
pusar kering
n. Punggung
Bentuk normal tidak ada nyeri tekan
o. Genetalia
Bentuk normal dan bersih
p. Ekstremitas
Jari jari lengkap bentuk normal tida ada nyeri tekan, terpasang iv line no 26G
pda kaki kanan.
q. Kulit
Warna kemerahan dan bersih
N
DATA PENYEBAB MASALAH
O
1 DS : -

DO : Tindakan Invasif Risiko

Infeksi
o Bayi di diagnose medis sepsis
 o Bayi berada didalam incubator
o Bayi terpasang ivline no26G

DS :

DO :

o Bayi berada didalam incubator

o Ruang perawatan Perinatologi Pemajanan Iingkungan
menggunakan air conditioner yang dingin Hipotermia
2
o Bayi terbungkus kain bedong
o Ttv
S :37,6 ̊C
N :166 x/m
Rr :56 x/m
Spo2 : 97%

I. Analisa data

II. Prioritas masalah

N TANGGAL
MASALAH KEPERAWATAN PARAF
O Ditemukan Tertasi
23 25
1 Risiko Infeksi ditandai dengan efek tindakan invasif november november
2020 2020
Hipotermia berhubungan dengan Pemajanan 23 25
2 Iingkungan yang dingin november november
2020 2020
III. Rencana Keperawatan

NO MASALAH TUJUAN KRITERIA INTERVENSI RASIONAL

KEPERAW HASIL
ATAN
1 Risiko Setelah 1. Tidak 1. Monitor tanda 1. Untuk
Infeksi dilakukan terdapat dan gejala infeksi mengetahui ada
berhubungan tindakan tanda- 2. Monitor efek nya tanda-tana
dengan efek keperawatan tanda samping infeksi
tindakan 3x24 jam, infeksi pemberian 2. Untuk
invasif tidak terjadi 2. Menunj antibiotik mengetahui
infeksi ukan 3. Pertahankan keefektian obat
pemahama lingkungan yang 3. Agar tidak
n dalam aseptic terjadi infeksi
proses 4. Lakukan dan terpapar
perbaikan perawatan infus oleh kumn dan
dan 5. Kolaborasi bakteri
mencegah dengan dokter 4. Mencegah
terjadinya pemberian terjadinya
cidera antibiotic. infeksi
berulang 5. Untuk
mencegah
timbulnya
infeksi

2 Hipotermia Setelah 1. Suhu 1. Monitor suhu 1. Untuk

berhubungan dilakukan tubuh minimal tiap 2 mengetahui
dengan tindakan dalam jam perubahan
Pemajanan keperawatan rentang 2. Rencanakan yang terjadi
Iingkungan 3x24 jam, normal monitoring suhu 2. Untk
 yang dingin 2. Nadi dan secara kontinyu mengurangi
RR 3. Monitor TD, penguapan
dalam nadi, dan RR yang terjadi
rentang 4. Monitor warna 3. Untuk
normal dan suhu kulit mempertaha
5. Monitor tanda- nkan suhu
tanda hipertermi ruang
dan hipotermi
6. Selimuti pasien
untuk mencegah
hilangnya
kehangatan tubuh
7. Mengatur suhu
inkubator
8. Berikan anti
piretik jika perlu

IV. Tindakan keperawatan dan catatan perkembangan

No Para
Jam Implementasi Evaluasi Paraf
dx f
Senin, 23 November 2020
1 08.00 1. Monitor tanda S:
dan gejala
O:
infeksi

o Tidak di temukannya
R/ Tidak di
temukannya tanda tanda infeksi,

tanda tanda Dolor, Kalor, Tumor,

infeksi, Dolor, Rubor, & Fungsio laesa

 o Pasien mendapatkan obat
Kalor, Tumor,
antibiotic
Rubor, &
o Inkubator di bersihkan
Fungsio laesa
secara berkala

2. Monitor efek o Iv line tampak bersih

samping
A : masalah tidak terjadi
pemberian
antibiotik P : intervensi di lanjutkan

R/ tidak ada o Monitor tanda dan gejala

reaksi alergi infeksi
o Monitor efek samping
3. Pertahankan
pemberian antibiotik
lingkungan
o Pertahankan lingkungan
yang aseptic
yang aseptic
R/ incubator di o Kolaborasi dengan
bersihan secara dokter pemberian
berkala antibiotic

4. Melakukan
perawatan
infus

R/ infus
tampak bersih

5. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
antibiotic.

R/ pasien
 mendapat
Ampicilin
2x175 mg
2 09.00 1. Rencanakan S:
monitoring
O:
suhu secara
kontinyu
o Bayi berada didalam
R/ suhu tubuh
incubator
dapat di
o Suhu tubuh dapat di
pertahanan
pertahankan
2. Monitor TD,
o Bayi terbungkus kain
nadi, dan RR
bedong
R/
o Ttv
S :37,6 ̊C
S :37,6 ̊C
N :166 x/m
N :166 x/m
Rr :56 x/m
Rr :56 x/m
Spo2 : 97%
Spo2 : 97%
3. Monitor warna
dan suhu kulit A : masalah tidak terjadi
R/ warna kulit
merah muda P : intervensi di lanjutkan
4. Monitor tanda-
o Monitor TD, nadi, RR
tanda
dan warna kulit
hipertermi dan
o Monitor tanda-tanda
hipotermi
hipertermi dan
R/ tidak
hipotermi
ditemukannya
o Selimuti pasien untuk
tanda-tanda
hipertermia dan mencegah hilangnya

hipotermia kehangatan tubuh

5. Selimuti pasien o Mengatur suhu

 untuk incubator
mencegah o Berikan anti piretik jika
hilangnya perlu
kehangatan
tubuh
R/ bayi di
bungkus kain
bedong
6. Mengatur suhu
incubator
R/ suhu
incubator di
atur sesuai
kebutuhan
7. Berikan anti
piretik jika
perlu
R/ tidak di
perlukan

Selasa, 24 November 2020

1 11.00 1. Monitor tanda S:
dan gejala
O:
infeksi

o Tidak di temukannya
R/ Tidak di
temukannya tanda tanda infeksi,

tanda tanda Dolor, Kalor, Tumor,

infeksi, Dolor, Rubor, & Fungsio laesa

Kalor, Tumor, o Pasien mendapatkan obat

Rubor, & antibiotic

Fungsio laesa o Inkubator di bersihkan

 secara berkala
2. Monitor efek
samping A : masalah tidak terjadi
pemberian
P : intervensi di lanjutkan
antibiotik

o Monitor tanda dan gejala

R/ tidak ada reaksi
alergi infeksi
o Monitor efek samping
3. Pertahankan pemberian antibiotik
lingkungan yang o Pertahankan lingkungan
aseptic yang aseptic
o Kolaborasi dengan
R/ incubator di
dokter pemberian
bersihan secara
antibiotic
berkala

4. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
antibiotic.

R/ pasien mendapat
Ampicilin 2x175
mg
2 12.00 1. Monitor TD, S:
nadi, RR dan
O:
warna kulit
R/ Ttv
o Bayi berada didalam
S :37,6 ̊C
incubator dan suhu rang
N :186 x/m
dipertahankan
Rr :66 x/m
o Suhu tubuh dapat di
Spo2 : 97%
pertahankan
 o Bayi terbungkus kain
2. Monitor tanda- bedong
tanda hipertermi o Ttv
dan hipotermi S :37,6 ̊C
R/ tidak di N :186 x/m
temukannya Rr :66 x/m
tanda-tanda Spo2 : 97%
hipotermi dan
hipertermi A : masalah tidak terjadi

3. Selimuti pasien
P : intervensi di lanjutkan
untuk mencegah
hilangnya o Monitor TD, nadi, RR
kehangatan dan warna kulit
tubuh o Monitor tanda-tanda
R/ bayi hipertermi dan
terbungkus kain hipotermi
bedong o Selimuti pasien untuk
4. Mengatur suhu
mencegah hilangnya
incubator
kehangatan tubuh
R/ suhu dapat di
o Mengatur suhu
pertahankan
incubator
o Berikan anti piretik jika
perlu
Rabu, 25 November 2020
1 11.00 1. Monitor tanda S:
dan gejala
O:
infeksi

o Tidak di temukannya
R/ Tidak di
temukannya tanda tanda infeksi,

tanda tanda Dolor, Kalor, Tumor,

Rubor, & Fungsio laesa
 o Pasien mendapatkan obat
infeksi, Dolor,
antibiotic
Kalor, Tumor,
o Bed di bersihkan secara
Rubor, &
berkala
Fungsio laesa
A : masalah tidak terjadi
2. Monitor efek
samping P : intervensi di hentikan
pemberian
antibiotik o Bayi di rencanakan
pemeriksaan
R/ tidak ada laboratorium hari ke 5
reaksi alergi

3. Pertahankan
lingkungan
yang aseptic

R/ bed di
bersihan secara
berkala

4. Kolaborasi
dengan dokter
pemberian
antibiotic.

R/ pasien
mendapat
Ampicilin
2x175 mg
2 12.00 1. Monitor TD, S:
nadi, RR dan
 warna kulit
O:
R/ Ttv
S :37,6 ̊C
o Suhu tubuh dapat di
N :156 x/m
pertahankan
Rr :60 x/m
o Bayi terbungkus kain
Spo2 : 97%
bedong
2. Monitor tanda-
o Ttv
tanda
S :37,6 ̊C
hipertermi dan
N :156 x/m
hipotermi
Rr :60 x/m
R/ tidak di
Spo2 : 97%
temukannya
tanda-tanda A : masalah tidak terjadi
hipotermi dan
hipertermi P : intervensi di hentikan
3. Selimuti pasien
untuk
mencegah
hilangnya
kehangatan
tubuh
R/ bayi
terbungkus
kain bedong

Mengetahui
Mahasiswa, Pembimbingan Klinik/ CI
(Yosua Septian) (………………………………)