1

BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 LatarBelakang
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................. Commented [MTEP1]: Uraian yang berisi tentang
permasalahan, data kuantifikasi prevalensi kejadian landasan teori
..................................................................................................................... dan (Pustaka)
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................. Commented [MTEP2]: berisi tentang urgensi/keutamaan
penelitian untuk segera dilakukan
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................. Commented [MTEP3]: berisi solusi yang sudah pernah
dilakukan untuk menyeleaikan permasalahan (pustaka)
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................. Commented [MTEP4]: berisi berisi ide, gagasan solusi yang
dapat diselesaikan melalui metode penelitian dan diakhiri dengan
closing statment berupa kebermanfaatan yang akan di capai dari
1.2 RumusanMasalah penelitian
*Catatan : Tidak ada batasan jumlah paragraf , namun
a. ................................................................................................. keseluruhan isi dari latar belakang mencakup hal-hal tersebut
diatas.
b. .................................................................................................
c. dst. Commented [MTEP5]: Rumusan masalah adalah Research
Question, dapat berupa pertanyaan dan pernyataan.
Disesuaikan dengan judul, tujuan dan metode yang digunakan
singkat dan jelas
1.3 Tujuan Program
a. ........................................
b. ........................................
c. dst. Commented [MTEP6]: Berisi uraian jawaban atas rumusan
permasalahan

1.4 Luaran Program

......................................................................................................................
..............................................................................................................................
..............................................................................................................................
Commented [MTEP7]: Jelaskan Luaran penelitian berupa
....................................................................................................... submitted publikasi artikel ilmiah dan atau paten
1.5 Manfaat Program
a. ...................................................... Commented [MTEP8]: Manfaat penelitian bagi perkembangan
ilmu pengetahuan dan m
b. ..................................................... Manfaat penelitian bagi masyarakat
 2

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

2.1
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................. Commented [MTEP9]: Times New Roman 12, spasi 1,15 spasi;
2.2 ......................................................... Tinjuan tentang landasan teori dasar penelitian
..................................................................................................................... Tinjauan terhadap variabel-variabel penelitian
Menggambarkan mekanisme of action
............................................................................................................................ Memiliki state of the art
............................................................................................................................  Dibuat kerangka konseptual dalam bentuk skema, yang diakhiri
dengan pernyataan hipotesis
............................................................................................................................
................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
.....................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
.............................................................
 3

BAB 3
METODE PELAKSANAAN

3.1 Waktu dan Tempat

.....................................................................................................................
............................................................................................................................
......................................................... Commented [MTEP10]:
Waktu penelitian : 3-5 bulan
3.2 Alat dan Bahan Tempat penelitian : dijelaskan secara detail lokasi dilakukannya
...................................................................................................................... penelitian

.............................................................................................................................
....................................................... Commented [MTEP11]: Menguraikan peralatan dan bahan
yang digunakan dalam penelitian beserta spesifikasinya (Peralatan
3.3 Variabel Penelitian disertai merk dan tipe; Bahan disertai merk dan grade/spesifikasi).

......................................................................................................................
.............................................................................................................................
....................................................... Commented [MTEP12]: Minimal terdiri dari 2 Variabel
Penelitian yaitu Variabel Bebas dan variabel Tergantung.

3.4 Perhitungan Jumlah Sampel

. Contoh perhitungan sampel :

Perhitungan jumlah sampel berdasarkan rumus (Kemas, 2015) adalah
sebagai berikut:

Dimana:
n = jumlah pengulangan /besar sampel dalam kelompok
t = jumlah perlakuan/banyaknya kelompok (3 kelompok)

Maka jumlah sampel yang dibutuhkan dalam kelompok adalah:

Jumlah sampel untuk 3 kelompok adalah 3 x 8 = 24 ekor mencit. Jumlah24

ekor mencit adalah jumlah minimal sampel yang diperlukan untuk uji
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
................................. Commented [MTEP13]: Perhitungan jumlah sampel
berdasarkan rumus (disesuaikan jenis penelitian dan metode)
 4

3.5 Teknik Pengumpulan Data

....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....... Commented [u14]: Menguraikan secara teknis dalam proses
pengambilan data
3.6 Analisa Data *) Apabila terlalu panjang dalam penjelasan, dapat diringkas dengan
.................................................................................................................................... mencantumkan tujuan masing-masing item pengujian--metode yang
digunakan dan pustaka
.................................................................................................................................
Commented [u15]: Melakukan pengolahan data yang akan
3.7 Rancangan Penelitian diperoleh dari hasil perlakuan secara statistik.
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
.................................................................................................................................... Commented [u16]: Membuat alur tahapan kegiatan penelitian
dalam bentuk skema.

BAB 4
BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

4.1 AnggaranBiaya
No Jenis Pengeluaran Biaya (Rp)
1 Peralatan penunjang (................, .................., Rp........................,- Commented [MTEP17]: Tulis sesuai kebutuhan, nominal 15-
25%
...............)
2 Bahan habis pakai (................, .................., Rp........................,- Commented [MTEP18]: Tulis sesuai kebutuhan, nominal 20-
35%
...............)
3 Perjalanan (................, .................., ...............) Rp........................,- Commented [MTEP19]: Tulis sesuai kebutuhan, nominal 15-
25%
4 Lain-lain (administrasi, publikasi, laporan) Rp........................,-
Jumlah Rp........................,- Commented [MTEP20]: Maks. 15%

4.2 Jadwal Kegiatan

Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
No Kegiatan Ke-1 Ke-2 Ke-3 Ke-4 Ke-5
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
1 Proposal
2 Persiapan alat
dan bahan
3 Kegiatan
penelitian
4 ....... Commented [MTEP21]: Teruskan sesuai kegiatan yang
direncanakan
5 Dst
Commented [MTEP22]: Berikan shading/filling pada kolom
sesuai waktu yang direncanakan
 5

DAFTAR PUSTAKA

....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................
....................................................................................................................................
..........................................................................................................................
................................................ Commented [MTEP23]: Susunan berdasarkan :
Urutan abjad nama pengarang. Tahun. Judul tulisan
buku/jurnal/prosiding/artikel. Penerbit/nama jurnal. Tempat terbit.
Halaman
Format Penyusunan Rujukan dan Daftar Pustaka PKM-
PE(Panduan ini dapat dihapus) Cek konsistensi isi proposal dengan jumlah sitasi

Penulisan Daftar Pustaka menggunakan Sistem Harvard (author-date style).

Sistem Harvard menggunakan nama penulis dan tahun publikasi dengan urutan
pemunculan berdasarkan nama penulis secara alfabetis. Publikasi dari penulis
yang sama dan dalam tahun yang sama ditulis dengan cara menambahkan huruf
a, b, atau c dan seterusnya tepat di belakang tahun publikasi (baik penulisan
dalam daftar pustaka maupun sitasi dalam naskah tulisan). Alamat Internet
ditulis menggunakan huruf italic. Terdapat banyak varian dari sistem Harvard
yang digunakan dalam berbagai jurnal di dunia.

Contoh :
Buller H, Hoggart K. 1994a. New drugs for acute respiratory distress
syndrome.
NewEngland J Med 337(6): 435-439.
Buller H, Hoggart K. 1994b. The social integration of British home owners into
rench rural communities. J Rural Studies 10(2):197–210.
Dower M. 1977. Planning aspects of second homes. di dalam Coppock
JT (ed.), SecondHomes: Curse or Blessing? Oxford: Pergamon Pr. Hlm
210–237.
Grinspoon L, Bakalar JB. 1993. Marijuana: the Forbidden Medicine. London:
Yale Univ Press. Palmer FR. 1986. Mood and Modality. Cambridge: Cambridge
Univ Press.

Contoh melakukan perujukan sumber pustaka dalam naskah

tulisan:

"Smith (1983) menemukan bahwa tumbuhan pengikat N dapat diinfeksi oleh

beberapa spesies Rhizobium yang berbeda”.
 6

"Integrasi vertikal sistem rantai pasokan dapat menghemat total biaya

distribusi antara 15% sampai 25 % (Smith, 1949, Bond et al., 1955, Jones dan
Green, 1963)."

"Walaupun keberadaan Rhizobium normalnya mampu meningkatkan

pertumbuhan kacang-kacangan (Nguyen, 1987), telah didapat pula hasil yang
berbeda bahkan berlawanan (Washington, 1999)."
 7

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1. Biodata Ketua Pelaksana dan Anggota

Biodata Ketua Pelaksana

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap *diisi sesuai dengan biodata ketua pelaksana
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Penelitian Eksakta.

Semarang, Tanggal Bulan 2016

Pengusul,
 8

ttd
(Nama Lengkap Ketua Pelaksana)
 9

Biodata Anggota 1

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap *diisi sesuai dengan biodata anggota PKM
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM - Penelitian Eksakta

Semarang, tanggal-bulan-2016
Pengusul,

ttd

(Nama Lengkap Anggota 1)

 10

Biodata Anggota 2

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap *diisi sesuai dengan biodata anggota PKM
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Penelitian Eksakta

Semarang, Tanggal Bulan 2016

Pengusul,

ttd

(Nama Lengkap Anggota 2)

 11

Biodata Dosen Pembimbing

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap *diisi sesuai dengan biodata Dosen
Pembimbing
2 Jenis Kelamin L/P
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal
Lahir
6 E-mail
7 Nomor Telepon/ HP

B. Riwayat Pendidikan
SD SMP SMA
Nama Institusi
Jurusan
Tahun Masuk-
Lulus

C. Pemakalah Seminar Ilmiah (Oral Presentation)

No Nama Pertemuan Ilmiah/ Judul Artikel Ilmiah Waktu dan
Seminar Tempat
1
2
3

D. Penghargaan (10 tahun terakhir)

No Jenis Penghargaan Instritusi Pemberi Tahun
Penghargaan
1
2
3

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar
dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari
ternyata dijumpai ketdaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima
sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah
satu persyaratan dalam pengajuan Hibah PKM – Penelitian Eksakta

Semarang, Tanggal Bulan 2016

Pengusul,

Ttd asli bukan crop

(Nama Lengkap Dosen Pembimbing)

 12

Lampiran 2.JustifikasiAnggaranKegiatan
1. Peralatan Penunjang
Justifikasi HargaSatuan Jumlah
Material Kuantitas
Pemakaian (Rp) (Rp)
Peralatan
Penunjang 1
Peralatan
Penunjang 2
Peralatan
Penunjang 3

SUB TOTAL (RP)

2. Bahan Habis Pakai
Justifikasi HargaSatuan Jumlah
Material Kuantitas
Pemakaian (Rp) (Rp)
Material 1
SUB TOTAL (RP)

3. Biaya Akomodasi
Harga
Justifikasi Jumlah
Material Kuantitas Satuan
Pemakaian (Rp)
(Rp)

SUB TOTAL (RP)

4. Lain lain
Harga
Justifikasi Jumlah
Material Kuantitas Satuan
Pemakaian (Rp)
(Rp)

SUB TOTAL (RP)

TOTAL KESELURUHAN
 13

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Peneliti dan Pembagian Tugas

Alokasi
Nama / Program Uraian
No. Bidang Ilmu Waktu
NIM Studi Tugas
(jam/minggu)

1.

2.

3.

4.

5.
 14

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Jalan Prof. H. Soedarto, SH. Tembalang, Semarang Kotak Pos 1269, Kode Pos 50275
Telepon (024) 76928010, Faksimile (024) 76928011, Email : dean_fmdu@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Penelitian Eksakta saya dengan

judul:

.............................................................. (bold)

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-

benarnya.
Semarang, tgl bln thn

Mengetahui, Yang menyatakan,

Wakil Rektor I
Universitas Diponegoro,
Ttd asli dan stempel asli Ttd dan materai 6000

(Prof. Dr. Ir Muhammad Zainuri DEA) (.........................)

NIP. 196207131987031003 NIM. 220