23

LAMPIRAN 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS DIPONEGORO

Jalan Prof. H. Soedarto, SH. Tembalang, Semarang Kotak Pos 1269, Kode Pos 50275
Telepon (024) 76928010, Faksimile (024) 76928011, Email : dean_fmdu@undip.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Swara Wida Shakti

NIM : 22010115120031
Program Studi : Pendidikan Dokter
Fakultas : Kedokteran

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-Penelitian Eksakta saya dengan

judul:

EFEK PEMBERIAN GARLITOP (GARLIC TOPICAL PATCH)

TERHADAP KAPASITAS FUNGSI PARU PASIEN PPOK EKSASERBASI
AKUT

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2016 bersifat original dan belum pernah
dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,

maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Semarang, 27 Oktober 2016
Mengetahui, Yang menyatakan,
Wakil Dekan I
Fakultas Kedokteran Undip

(Dr. dr. Dwi Pudjonarko, M.Kes., Sp.S (K)) (Swara Wida Shakti)
NIP. 196607201995121001 NIM 22010115120031
24