RESUME KEPERAWATAN

PADA PASIEN NY “A” DENGAN CONGESTIVE

HEART FAILURE (CHF) IGD RSU DOKTER
CHASBULLAH ABDUL MADJID
KOTA BEKASI

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS
No. Rekam Medis : 18 20 66 73
Diagnosa Medis : Congestive Heart Failure (CHF)
Nama : Ny. A
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 61Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Sumber Informasi : Pasien
Alamat : Jl pisangan lama 1 Blok 14/3

TRIAGE : P1 Merah

GENERAL IMPRESSION
a. Keluhan Utama :
Tiba-tiba pasien sesak nafas

b. Mekanisme Cedera :

c. Orientasi (Tempat, Waktu dan Orang) :

Baik

2. PRIMARY SURVEY
a. Airway
Jalan nafas paten, tidak terdapat obstruksi jalan nafas, suara nafas whezeeing.
 b. Breathing
Gerakan dinding dada simetris, irama nafas cepat, pola nafas tidak teratur, tampak
bernafas menggunakan otot bantu pernafasan (otot diafragma, otot interkostalis
eksterna, dan otot leher) dan nafas cuping hidung. Pasien tampak sesak nafas, RR
36x/menit
c. Circulation
Nadi teraba, tampak sianosis pada telapak tangan dan telapak kaki. CRT >2 detik,
tidak terdapat perdarahan.

d. Disability
Respon pasien baik (alert), kedasaran compos mentis, GCS : 15 (E4, V5, M6), pupil
ishokor, refleks terhadap cahaya baik.

e. Exposure
Tidak terdapat deformitas, contusion, abrasi, penetrasi, maupun laserasi. Terdapat
udem pada ekstremitas bawah dan abdomen.

3. SECONDARY SURVEY
a. Anamnesa
1) Riwayat Penyakit Saat Ini :
Sejak 2 hari yang lalu pasien sering mengalami sesak nafas, hingga sesak nafas
semakin hebat. Sehingga pasien dibawa oleh keluarga ke IGD RSUD Kota Bekasi
2) Alergi :
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat-obatan, makanan, ataupun yang
lainnya.
3) Medikasi :
Pasien langsung dibawa ke IGD RSU Kota Bekasi oleh keluarga, pasien tidak
ada diobati ataupun ditangani di tempat lain sebelumnya.
4) Riwayat Penyakit Sebelumnya :
Pasien mengatakan bahwa pasien memiliki riwayat penyakit jantung dan Ca.
serviks.
5) Makan Minum Terakhir :
Pasien terakhir mengkonsumsi makan dan minum pada malam hari.
 6) Even/Peristiwa Penyebab :
Dalam keadaan istirahat, tiba-tiba pasien mengalami sesak nafas hebat.

7) Tanda-tanda Vital :
- RR = 36 x/menit
- TD = 140/89 mmHg
- Nadi = 138 x/menit
- Temp. = 36,0ºC

b. Pemeriksaan Fisik
1) Kepala dan Leher
Berdasarkan hasil inspeksi kepala dan leher tampak bersih, rambut tumbuh merata
berwarna putih, bentuk lurus dan panjang, tidak terdapat luka, jejas dan udem.
Berdasarkan hasil palpasi bentuk kepala dan leher normal, tidak ada benjolan.

2) Dada
a) Jantung :
Berdasarkan hasil inspeksi, tampak iktus kordis. Berdasarkan hasil palpasi,
iktus kordis teraba, tidak ada nyeri tekan. Berdasarkan hasil perkusi, bunyi
jantung pekak. Berdasarkan hasil auskultasi, bunyi jantung S1/S2 tunggal
disertai bunyi jantung tambahan murmur.

b) Paru :
Berdasarkan hasil inspeksi, pergerakan dinding dada simetris, tampak
penggunaan otot bantu pernafasan.

3) Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, perut tampak asites, tidak terdapat lesi. Berdasarkan
hasil palpasi, terdapat distensi abdomen, tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.
Berdasarkan hasil perkusi, abdomen terdengar bunyi redup. Berdasarkan hasil
auskultasi, bising usus positif.

4) Pelvis
(Tidak terkaji)

5) Ekstremitas Atas/Bawah
Berdasarkan hasil inspeksi, tidak terdapat jejas. Terdapat udem pada ekstremitas
bawah.
 6) Punggung
Berdasarkan hasil inspeksi dan palpasi, punggung normal, tidak terdapat trauma,
maupun nyeri tekan, vokal premitus teraba jelas.

7) Neurologis
Pupil ishokor, refleks mata terhadap cahaya baik.

c. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

1) Laboratorium (21-03-2017)

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

HEMATOLOGI
Hematokrit 34 % 37 – 43
Leukosit 12,63 ribu/uL 5 – 10
Trombosit 434 ribu/uL 150 – 400

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

KIMIA
PH Arteri 7,33 7,38 – 7,44
PCO2 Arteri 29 mmHg 35 – 40
PO2 Arteri 65 mm 95 – 100
HCO3 Arteri 15,3 mmol/L 22 – 26
TCO2 Arteri 16,2 mmol 23 – 27
BE ECF Arteri - 10,6 - 3,3 – (+) 2,3
SBC Arteri 17,4 mmol 22 – 26
BEVT Arteri - 9,6 - 3,3 – (+) 2,3
% SO2 Arteri 91 % 94 – 100
 2) EKG (21-03-2017)

Tanggal Pengkajian : 29-01– 2020

Jam : 16.30 WIB

Terapi Medis :
- Furosemid / lasix 2 amp

- O2 3liter/ menit

- IVFD RL 10 gtt/menit

- KCL 25 mcq + NACL 100ml

- paracetamol 1 x 500mg /drif

Prioritas Masalah berdasarkan hasil analisa data:

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan udem paru

2. Gangguan perukaran gas berhubungan dengan inadekuat pompa jantung
3. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan kontraktilitas ventrikel
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan
oksigen