ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT DAN KRITIS

PADA TN. W DENGAN TETANUS + SEPSIS + GAGAL

NAFAS+ HIPOALBUMIN
DI RUANG ICU RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO
KUALA KAPUAS

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
I Ketut Indrawijaya, S.Kep
NIM: 11194692111024

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Pada Tn. W Dengan Tetanus + Sepsis + Gagal
Nafas+ Hipoalbumin Di Ruang Icu Rsud Dr. H.
Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
NAMA MAHASISWA : I Ketut Indrawijaya, S.Kep
NIM : 11194692111024

Banjarmasin, Oktober 2021

Menyetujui,

ICU RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Program Studi Profesi Ners

Kuala Kapuas Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Budhi Anggriani, S.Kep., Ns M. Riduansyah, Ns., M. Kep

NIP. 19760606 199803 2 004 NIK. 1166072017105
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Dan Kritis

Pada Tn. W Dengan Tetanus + Sepsis + Gagal
Nafas+ Hipoalbumin Di Ruang Icu Rsud Dr. H.
Soemarno Sosroatmodjo Kuala Kapuas
NAMA MAHASISWA : I Ketut Indrawijaya, S.Kep
NIM : 11194692111024

Banjarmasin, Oktober 2021

Menyetujui,

ICU RSUD Dr. H. Soemarno Sosroatmodjo Program Studi Profesi Ners

Kuala Kapuas Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

Budhi Anggriani, S.Kep., Ns M. Riduansyah, Ns., M. Kep

NIP. 19760606 199803 2 004 NIK. 1166072017105

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 11661020122053
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. W
DENGAN GANGGUAN SISTEM SARAF DAN MUSKULOSKELETAL
DI RUANG ICU RSUD Dr. H. SOEMARNO SOSROATMODJO KUALA KAPUAS

I. PENGKAJIAN
1. Identitias Klien
Nama : Tn. W
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal lahir : 11 Januari 1971 ( Umur : 50 Tahun )
Nomor RM : 178xxx
Tanggal Masuk RS : 8 Oktober 2021, jam 10.00 wib
Tanggal Masuk ICU : 9 Oktober 2021, jam 15.00 wib
Tanggal Pengkajian : 14 Oktober 2021, jam 09.00 wib
Hari Perawatan Ke :5
Diagnosa Medis : Tetanus + Sepsis + Gagal Nafas+ Hipoalbumin

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Kejang
b. Riwayat Penyakit Sekarang
Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 5 oktober 2021 kaki pasien
tertusuk bambu dan pada tanggal 7 oktober 2021 pasien susah
membuka mulut, dan kejang, dan pada tanggal 8 oktober 2021 pasien
diantar ke puskesmas tamban catur karena keluhan susah membuka
mulut dan kejang, kemudian pasien di rujuk ke RS, pada tanggal 8
oktober 2021 +- jam 10.00 wib, karena keluhan susah membuka mulut,
rahang terasa kaku, sesak nafas, dan kejang, setelah di lakukan
pengkajian dan observasi di IGD, kemudian pasien di pindahkan ke
ruang VIP pada tanggal 8 oktober 2021, jam +- 14.00 wib, setelah di
rawat 1 hari di ruang VIP pasien di pindahkan ke ruang ICU pada
tanggal 9 oktober 2021 +-jam 15.00 wib, karena keluhan pasien kejang,
mengalami penurunan kesadaran, dan henti nafa dan saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 14 oktober 2021, pasien tidak sadarkan diri,
 pasien terpasang ventilator, keluarga pasien mengatakan pasien sesak
nafas

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat hipertensi, diabetes, ataupun penyakit
menular lainnya, dan tidak pernah mengalami sakit yang sama
sebelumnya

d. Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien mengatakan bahwa tidak ada keluarga yang menderita
penyakit yang sama dengan pasien dan keluarga juga tidak ada
mempunyai riwayat penyakit keturunan seperti hipertensi, diabetes dan
gagal jantung

3. Tingkat Kesadaran
a. Kesadaran kuantitatif/Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respon Membuka Mata/Eye :1
 Respon Verbal :2
 Respon Motorik :3
 Total GCS :6
b. Kesadaran Kualitatif
Sopor
4. Pengkajian Nyeri

Keterangan :
0 = tidak nyeri
1-3 = nyeri ringan
4-6 = nyeri sedang
7-10 = nyeri berat

5. Pemeriksaan Fisik
a. Tanda-tanda vital dan Hemodinamik
Tekanan Darah : 109/57 mmHg
MAP : 74 mmHg
Heart Rate : 127 x/menit
CVP :-
Temperature : 37,7 oC
Respirasi : 29 x/menit
SPO2 : 100% dengan O2 ventilator
 Ventilasi
On Ventilator Mode : NIV
RR : 29
VT : 0,304
Peep :6
FiO2 / Flow : 80%
I : E Ratio : 5,20
ETT :7
BB : 56 Kg
TB : 160 Cm
IMT : 21,8 ( ideal )

b. Pemeriksaan Fisik (B1-B6)

1) B1 (Breath)
Inspeksi
Pasien terlihat sesak nafas, RR: 29 x/m, bentuk dada simetris, ada
retraksi dinding dada, ada otot bantu nafas terpasang ventilator
Palpasi
Tidak ada nyeri tekan pada bagian dada, tidak ada krepitasi dan
kelainan bentuk dada.
Auskultasi
Ada kelainan suara nafas, ronchi (+), whezzing (-)
Perkusi
Paru paru sonor saat diperkusi

2) B2 (Blood)
Inspeksi
Tidak ada kelainan bentuk dada, dada simetris kiri dan kanan, kulit
teraba hangat
 Palpasi
Denyut nadi perifer teraba kuat, CRT <2 detik, frekuensi nadi 127
x/menit
Auskultasi
Tekanan darah 109/57 mmHg, suara jantung lup dup
Perkusi
Terdengar pekak pada ICS 2 - 5 dan terdengar bunyi timpani pada
ICS 6-7

3) B3 (Brain)
kesadaran sopor, GCS 6

4) B4 (Bowel)
Tidak ada hepatomegali, Pasien terpasang NGT, belum ada BAB

5) B5 (Bladder)
Pasien terpasang DC
Balance cairan:
Intake cairan :
- parenteral :
D5 1/2% 3 kolf = 1500 cc/ 24 jam
Miloz sp 15 mg/Drip IV= 20 cc/hari
Drip fentanyl 20 mg / jam = 100 cc/24 jam
Inj. Ceftriaxone 2 gr/24 jam = 20 cc/hari
Inj. Metamizol: 3x1 gr = 10 cc x 3 =30 cc
Inj. Omz = 1x1 vial = 10 cc
Inj. Metronidazole 4x 500 mg = 4 x 100 ml = 400 ml/ 24 jam
Sucralfate sp 3x 2cth /NGT = 30 cc/hari
Jumlah= 2110 cc/24 jam
- air metabolisme: (5ml x BB) cc/24 jam
: 5 ml x 56 kg = 280 cc/ 24 jam
Jumlah = 2390 cc
Output Cairan :
- BAK : UT : 1300 cc/24 jam
- IWL : (15xBB) cc/24 jam
: (15x56 kg) cc/24 jam
 : 840 cc/24 jam
Jumlah = 2140 cc
Balance cairan = input-output
= 2390 cc-2140 cc = 250 cc

6) B6 (Bone)
Pasien tidak sadarkan diri dan mengalami kelemahan sehingga
dibantu total untuk perawatan

c. Skala Kekuatan Otot

1111 1111
1111 1111

Keterangan: 0: lumpuh
1: Tidak Ada kontraksi
2: Dapat bergerak dengan tekanan
3: Dapat melawan gravitasi
4: Dapat menahan tahanan ringan
5: Dapat menahan tahanan berat

d. Skala Morse
NO PENGKAJIAN SKALA Skoring

1. Riwayat jatuh: apakah klien pernah jatuh Tidak 0 0

dalam 3 bulan terakhir? Ya 25

2. Diagnosa sekunder: apakah klien memiliki Tidak 0 15

lebih dari satu penyakit? Ya 15

3. Alat Bantu jalan: 0

- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda di sekitar 30
(kursi, lemari, meja)
4. Terapi Intravena: apakah saat ini klien Tidak 0 20
terpasang infus? Ya 20
 5. Gaya berjalan/ cara berpindah: 10
- Normal/ bed rest/ immobile (tidak 0
dapat bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang/ 20
diseret)
6. Status Mental 0
- Klien menyadari kondisi dirinya 0
- Klien mengalami keterbatasan daya ingat 15

Total Nilai 45
Resiko sedang

Keterangan
Resiko Ringan : 0-24
Resiko Sedang : 25-45
Resiko Tinggi : > 45

6. Pola Aktivitas Sehari-hari (Istirahat dan Tidur, makan dan minum,

Eliminasi, kebersihan diri)
No Aktivitas Sebelum Sakit Setelah Sakit
1 Istirahat dan tidur Keluarga pasien Pasien dalam kondisi
mengatakan pasien koma
dapat berisitirahat
dengan baik, tidur 6-
8 jam sehari
2 Makan dan minum Keluarga pasien Makan dan minum
mengatakan pasien pasien dilakukan
makan 3 kali sehari melalui NGT
dengan nasi, lauk
dan sayur, tidak ada
alergi yang diderita
pasien
3 Eliminasi Keluarga pasien Terpasang DC,
mengatakan pasien Jumlah UT 1300
BAB normal 1x cc/hari
 sehari dan BAK 7-8
x sehari
4 Kebersihan diri Keluarga pasien ADL dan personal
mengatakan pasien hygiene dibantu total
mandi 2x/hari, dan oleh perawat dan
gosok gigi 2x/hari. keluarga pasien

7. Sistem Sosial Ekonomi

Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga baik,
ekonomi keluarga baik pasien bekerja sebagai petani

8. Data Spiritual
Pasien beragama hindu

9. Tingkat Pengetahuan (penyakit yang diderita, pengobatan dan

perawatan, diitm aktivitas) :
Pengetahuan keluarga terkait penyakit pasien baik dan memahami
bagaimana proses perawatan serta pengobatan pasien

10. Kebutuhan Pendidikan Kesehatan

Pendidikan kesehatan tentang progres penyakit dan perawatan pasien serta
kemungkinan terburuk yang terjadi kepada pasien

11. Pemeriksaan Penunjang

a. Hasil Lab
Pemeriksaan Laboratorium Darah Lengkap: tanggal 14 Oktober 2021,
Pukul: 09:58 Wib
 Parameter Result Limit Intrapetensi
WBC 7.00 103/ul 5.00-10.00 Normal
HGB 17.3 g/dl 12.0-17.4 Normal
RBC 5.11 108 ul 4.00-5.50 Normal
PLT 120 103/ul 150-400 Rendah
HCT 45.1 % 36.0 – 52.0 Normal

Pemeriksaan Laboratorium Kimia Klinik: tanggal 14 Oktober 2021,

Pukul: 10.15 Wib
Tests Type Result Unit FLAGS Ref. Intrapetensi
ranges
Glukosa SER 187,0 mg/dl 70,0- Tinggi
140,0
Urea UV SER 119,3 mg/dl H 13,0-43,0 Tinggi
Kreatinin SER 1,71 mg/dl 0,70-1,40 Tinggi
AST/SGOT SER 293,4 U/L 5,0-37,0 Tinggi
ALT/SGPT SER 78,0 U/L 0,0– 50,0 Tinggi
Albumin SER 2,30 g/dl 3,80-5,10 Rendah

Pemeriksaan Analisa Gas Darah : tanggal 14 Oktober 2021, Pukul: 10.15

Wib
No Parameter Hasil Nilai normal Satuan Keterangan
o
1 Suhu 37,7 C
2 FIO2 70 %
3 pH 7,259 7,350-7,450 Rendah
4 Pco2 69,6 35,0-45,0 mmHg Tinggi
5 Po2 158,1 80,0-100,0 mmHg Tinggi
6 Chco3 30,1 22,0-29,0 mmol/L Tinggi
7 So2 98,6 75-99 % Normal

b. EKG
Pemeriksaan EKG : tanggal 8 Oktober 2021
12. Terapi Farmakologi
Nama Nama Dosis dan Indikasi Kontra indikasi Efek Samping Tanggung
Dagang Generik Rute Jawab
Pemberian Perawat

Infusan- D5 ½ % 1500 cc/ 24 Dextrose Hindari Gangguan Memperha

D5, Wida jam/ IV adalah penggunaan keseimbangan an 12 be
D5, Basol cairan infus dektrosa pada cairan dan pemberian
D5, Ladas untuk pasien yang elektrolit, obat
D5. mengatasi memiliki indikasi Nyeri abdomen
hipoglikem hipersensitif (nyeri perut),
ia atau terhadap dektrosa Infeksi sekitar
kondisi kateter,
kadar gula Hipo- dan
darah hipervolemia
terlalu (kekurangan atau
rendah. kelebihan volume
Obat ini air dalam tubuh),
juga Hipo- dan
digunakan hipertensi.
sebagai Kram otot,
alternatif Sindroma
untuk disequilibrium
memenuhi
kebutuhan
gula dan
 cairan pada
pasien
dengan
kondisi
medis
tertentu.
Anesfar, Miloz sp 15 mg/Drip Miloz Pemberian Mengantuk, Memperha
Dormicu IV adalah obat midazolam Pusing, an 12 be
m, bius terutama pada Sakit kepala pemberian
Fortanest, berbentuk pasien yang ringan, obat
Midazola cairan memiliki Mual dan muntah,
m suntik yang hipersensitivitas Pandangan kabur,
Hydrochlo mengandun terhadap Bersin-bersin,
ride g bahan midazolam serta Hidung meler.
aktif pasien dengan
midazolam glaukoma sudut
sempit akut.
Etanyl fentanyl 20 mg / jam/ Fentanyl Tidak boleh Sakit perut, Memperha
IV adalah obat diberikan pada Konstipasi, an 12 be
untuk pasien yang Mual atau pemberian
meredakan memiliki riwayat muntah, obat
nyeri yang depresi Kantuk,
hebat, pernafasan, Tubuh terasa
seperti cedera kepala, lemah,
akibat dan asma akut, Sakit kepala,
kanker atau Tidak boleh pusing, atau
operasi. diberikan pada vertigo,
Obat ini Ibu hamil dan Kulit yang
juga bisa menyusui. disuntik atau
digunakan ditempeli obat
sebagai terasa gatal atau
obat bius iritas
atau obat
tambahan
untuk
meningkatk
an efek
obat bius
saat operasi
Betrix, Ceftriaxon 2 gr/24 jam Mengobati Hipersensitivitas Pusing, mual, Memperha
Ceftriaxon e dan terhadap obat ini muntah, nyeri an 12 be
e Sodium, mencegah atau golongan perut, diare, pemberian
Cefaxon infeksi sefalosporin mengantuk, sakit obat
bakteri lainnya kepala, muncul
keringat berlebih
dan bengkak pada
area suntikan
Flagyl, Metronida 4x500 Untuk Hipersensitif Pusing, sakit Memperha
Trichodaz zole mg/IV mengobati terhadap kepala, mual, an 12 be
ol, dan penyakit metronidazol  muntah, pemberian
Fladystin yang hilangnya nafsu obat
diakibatkan makan, diare,
 oleh bakteri sembelit, rasa
pahit di mulut,
perubahan warna
urine menjadi
lebih gelap
Norages, Metamizol 3x1 gr/ IV Metamizole Kontraindikasi Pusing, Memperha
Metamido adalah obat metamizole Mual, an 12 be
n analgesik adalah pada Muntah, pemberian
nonnarkoti pasien yang Nyeri dada, obat
k yang memiliki riwayat Detak jantung
umumnya hipersensitivitas tidak teratur,
digunakan terhadap Hipotensi
untuk metamizole dan (tekanan darah
manajemen diskrasia darah, rendah)
nyeri berat, sedangkan
seperti peringatan
nyeri penting adalah
setelah untuk hati-hati
operasi dan menggunakan
nyeri kolik metamizole pada
renal, yang pasien dengan
diakibatkan gangguan organ
oleh dan pasien lansia.
penyakit
batu ginjal
Omeprazo Omeprazo 1/1 vial/ IV Untuk Jika terjadi reaksi Omeprazole dapat Memperha
le, le mengatasi alergi terhadap menyebabkan an 12 be
Omeprazo gangguan obat, dan pada nyeri perut dan pemberian
le sodium, lambung, neonatus sakit kepala, obat
Prilos, seperti gangguan
Ozid, dan penyakit pencernaan
Inhipump, asam seperti diare
Rocer, lambung
Pumpitor dan tukak
lambung,
obat ini
dapat
mengurang
i produksi
asam di
dalam
lambung.

Nucral, Sucralfate 3x 2cth Untuk Pasien yang Konstipasi, Memperha

Klarix, sp /NGT mengatasi memiliki riwayat Sakit kepala, an 12 be
Ulsafate, tukak hipersensitivitas Mulut kering, pemberian
Ulsidex lambung, terhadap sukralfat Pusing, obat
ulkus atau Diare,
duodenum, komponennya. Insomnia,
atau Perut kembung,
gastritis Mual atau muntah
kronis
curvit Curcuma 3x1 suplemen hipersensitivitas Mual, Memperha
puyer/Ngt untuk terhadap curcuma Diare, an 12 be
meningkat atau perdarahan pada pemberian
kan nafsu komponennya orang-orang obat
makan dan dengan kondisi
menjaga kesehatan tertentu
kesehatan (batu ginjal atau
fungsi hati penyakit
autoimun)
Sanmol, Paracetam 4x500 Obat Pada pasien Pucat, Mual, Memperha
Biogesic ol mg/Ngt analgesik dengan riwayat Muntah, an 12 be
non-opiat hipersensitivitas Gangguan makan, pemberian
yang dan penyakit Nyeri perut, obat
berfungsi hepar aktif derajat Asidosis
untuk berat. metabolik.
meredakan
nyeri dan
menurunka
n demam.
Albumep, Albumin 2 x 20% / iv Albumin Anemia berat Mual atau Memperha
Albumin adalah Gagal, jantung muntah, an 12 be
Inj cairan parah, Demam atau pemberian
infus yang Alergi albumin, menggigil, obat
digunakan Nutrisi parentera Rasa panas di
untuk sekitar wajah,
mengatasi leher, atau dada
hipoalbumi (flushing),
nemia,
yaitu Denyut jantung
rendahnya cepat
kadar
albumin
dalam
darah.
Albumin
juga
digunakan
untuk
menangani
syok
hipovolemi
a akibat
cedera atau
luka bakar
yang
parah.
Nacl 0,9 Nebu Nacl 3 cc/ 6 jam Untuk hipersensitivitas iritasi pada Memperha
% o,9 % mengurang terhadap nacl saluran an 12 be
i gejala pernafasan bila pemberian
pada dilakukan obat
saluran nebulisasi yang
pernapasan terlalu sering.
 dan
membantu
mengencer
kan dahak
dalam paru

13. Data Fokus

Data Subjektif :
1. Keluarga pasien mengatakan pasien sesak nafas
2. Keluarga pasien mengatakan kaki sebelah kiri pasien tertusuk bambu dan
terluka sekitar 1 minggu yang lalu
3. Keluarga pasien mengatakan pasien susah membuka mulut

Data Objektif
1. Pasien terlihat sesak nafas
2. Tingkat kesadaran pasien coma
3. Kulit pasien teraba hangat
4. Terlihat ada retraksi dinding dada
5. Terdengar suara nafas tambahan ronchi (+)
6. Terpasang ventilator
7. Skala morse 45 Resiko sedang
8. Pasien terlihat hanya berbaring di tempat tidur
9. Pasien terpasang DC, infus, OPA
10. PH = 7.258
 11. Pco2 = 69.6
12. Po2 = 158.1
13. Chco3 = 30.1
14. So2 = 98,6
15. TTV:
TD : 109/57 mmHg
RR : 29 x/menit
Suhu : 37,7 oC
Nadi : 127 x/Menit
Spo2 : 100% dengan O2 ventilator

II. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah
1 DS: Sekresi yang Ketidakefektifa
1. Keluarga pasien mengatakan
tertahan/ n bersihan jalan
pasien sesak nafas
edema mukosa dan nafas
DO:
dinding bronkus
1. Pasien terlihat sesak
2. Terdengar suara nafas tambahan
ronchi (+)
3. Terlihat ada retraksi dinding
dada
4. RR: 29 x/m
2 DS : Keletihan otot Gangguan
1. Keluarga pasien mengatakan pernafasan ventilasi
pasien sesak nafas spontan
DO:
1. Pasien terpasang Ventilator dan
ETT
2. Pasien henti nafas
 3. PH darah :
PH = 7.258
Pco2 = 69.6
Po2 = 158.1
Chco3 = 30.1
So2 = 98,6
4. TTV:
TD : 109/57 mmHg
RR : 29 x/menit
Suhu : 37,7 oC
Nadi : 127 x/Menit
Spo2 : 100% dengan O2
ventilator
3 DS : Penyakit tetanus Hipertermia
-
DO:
1. Badan pasien teraba hangat
2. Pasien koma
3. TTV:
TD : 109/57 mmHg
RR : 29 x/menit
Suhu : 37,7 oC
Nadi : 127 x/Menit
Spo2 : 100% dengan O2
ventilator
4 Faktor Risiko: Risiko jatuh
1. Penurunan tingkat kesadaran
(coma)
2. Skala morse 45 (resiko sedang)
5 Faktor risiko : Risiko infeksi
1. Pasien terpasang DC
2. Pasien terpasang OPA
3. Pasien terpasang infus
4. Terpasang ventilator
 5. Terpasang ETT
6 Faktor risiko : Risiko cedera
1. Kejang
2. Hipotensi

III. Prioritas Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b/d Sekresi yang tertahan/ edema
mukosa dan dinding bronkus
2. Gangguan ventilasi spontan b/d Keletihan otot pernafasan
3. Hipertermia b/d Penyakit tetanus
4. Risiko jatuh
5. Risiko infeksi
6. Risiko cedera
IV. Intervensi Keperawatan
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI
KEPERAWATAN (NOC) (NIC)
1. Ketidakefektifan Setelah dilakukan tindakan Monitoring pernafasan
bersihan jalan nafas keperawatan 1x8 jam Observasi:
b/d Sekresi yang diharapkan 1. Kaji tanda-tanda vital
tertahan/ edema Ketidakefektifan bersihan 2. Monitor kecepatan,
mukosa dan dinding jalan nafas teratasi dengan irama, kedalaman dan
bronkus kriteria hasil: kesulitan bernafas
-Status pernafasan Terapeutik:
1. Frekuensi pernafasan 1. Posisikan pasien semi
dalam rentan normal 16- fowler atau fowler
24 x/m 2. Auskultasi suara nafas,
2. Kepatenan jalan nafas catat area dimana terjadi
dalam rentan normal penurunan atau tidak
3. Suara auskultasi nafas adanya ventilasi dan
tidak ada suara keberadaan suara nafas
tambahan tambahan
4. Batuk tidak ada Edukasi
1. Beri informasi terkait
tanda gejala
ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
 Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
obat

2. Gangguan ventilasi Setelah dilakukan tindakan - Dukungan ventilasi

spontan b/d Keletihan keperawatan 1x7 jam Observasi:
otot pernafasan diharapkan Gangguan 1. Identifikasi adanya
ventilasi spontan teratasi kelelahan otot bantu
dengan kriteria hasil: nafas
-Ventilasi spontan 2. Monitor frekuensi,
1. Dispnea menurun irama, kedalaman, dan
2. Gelisah menurun upaya nafas
3. Penggunaan otot bantu 3. Monitor adanya
nafas menurun sumbatan jalan nafas
4. PCO2 membaik Terapeutik
5. PO2 membaik 1. Pertahankan kepatenan
6. Takikardia membaik jalan nafas dan
penggunakan ventilator
2. Berikan oksigen sesuai
kebutuhan
3. Atur interval
pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
1. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
o2
2. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemasangan ETT dan
 ventilator

3 Hipertermia b/d Setelah dilakukan tindakan -Monitor Tanda-Tanda

Penyakit tetanus keperawatan selama 1x7 jam Vital
diharapkan Hipertermi Observasi
teratasi, dengan kriteria 1. Monitor tanda tanda vital
hasil: 2. Monitor status pernafasan
-Tanda-Tanda Vital dengan tepat
1. Suhu tubuh dalam batas 3. Monitor dan laporkan
normal 36,5-37,5 C tanda dan gejala
2. Hipertermia tidak ada hipotermia dan
3. Peningkatan suhu kulit hipertermia
tidak ada Terapeutik
4. Dehidrasi tidak ada 1. Periksa turgor kulit
Edukasi
1. Pemberian informasi
tanda dan gejala
hipertermia
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
obat antipiretik
2. Kolaborasi dalam
pemberian cairan

4 Risiko jatuh Setelah dilakukan tindakan - Pencegahan jatuh

keperawatan selama 1x7 jam Observasi:
diharapkan Risiko jatuh 1. Monitor resiko jatuh
tidak terjadi, dengan kriteria Terapeutik:
hasil: 1. Identifikasi perilaku dan
-Kontrol risiko: jatuh faktor yang
1. Dapat mengidentifikasi mempengaruhi resiko
faktor resiko jatuh jatuh
2. Bisa menggunakan alat 2. Pasang pagar pengaman
bantu untu menurunkan tempat tidur
resiko jatuh 3. Kunci tempat tidur
3. Dapat memonitor selama melakukan
 lingkungan untuk resiko pemindahan pasien
jatuh 4. Letakan benda-benda
4. Keluarga pasien dalam jangkauan yang
mengetahui cara mudah bagi pasien
menghindari resiko Edukasi
jatuh 1. Anjurkan keluarga
untuk mendampingi
pasien

5 Risiko infeksi Setelah dilakukan Tindakan - Kontrol Infeksi

keperawatan 1 x 8 jam Observasi
diharapkan risiko infeksi 1. Monitor tanda-tanda
dapat dihindari dengan infeksi
kriteria hasil: Terapeutik
- Manajemen diri: Infeksi 1. Cuci tangan sebelum dan
1. Mendapatkan sesudah kontak dengan
penanganan diagnosis pasien
infeksi 2. Pertahankan teknik
2. Dapat memonitor tanda aseptik pada pasien
dan gejala infeksi berisiko tinggi
3. Dapat menggunakan 3. Lakukan perawatan ETT,
pengobatan sesuai DC, infus, NGT
yang diresepkan Edukasi
4. Tanda-tanda 1. Jelaskan tanda dan gejala
peradangan tidak ada infeksi
2. Ajarkan cara cuci tangan
ke pasien dan keluarga
yang berkunjung
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antibiotik
6 Risiko cedera Setelah dilakukan Tindakan - Manajemen lingkungan
keperawatan 1 x 8 jam Observasi
diharapkan risiko cedera 1. Monitor pencetus
dapat dihindari dengan terjadinya cedera
kriteria hasil: Terapeutik
- Kontrol risiko cedera 1. Ciptakan lingkungan
1. Cedera tidak terjadi yang aman bagi pasien
2. Kejang tidak terjadi 2. Hindari kemungkinan
3. Tekanan darah terjadinya cedera akibat
membaik dari stimulus kejang
3. Antisipasi dini
pertolongan kejang
4. Batasi pengujung
5. Cegah terjadinya
benturan/trauma yang
memungkinkan
terjadinya cedera fisik
Edukasi
1. Beri edukasi keluarga
pasien mengenai
perubahan/tindakan
pencegahan
V. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

NO TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI DAN NAMA EVALUASI (SOAP) NAMA

DIAGNOSA EVALUASI HASIL PEMBERI PEMBERI
ASUHAN ASUHAN
& &
PARAF PARAF
1 14 Oktober 2021/ jam 1. Mengkaji tanda-tanda vital dengan S:
10.00 wib hasil Keluarga pasien mengatakan
TD: 110/60 mmHg masih sesak nafas, keluarga
N : 125 x/m Ketut pasien memahami terkait tanda Ketut
R : 27 x/m gejala ketidakefektifan bersihan
T : 37.7˚C jalan nafas
Spo2 : 100%= ventilator O:
2. Memonitor kecepatan, irama, pasien terlihat sesak, ada
kedalaman dan kesulitan bernafas, penggunaan otot bantu nafas,
dengan hasil : RR=27 x/m dan keluarga pasien dapat
mengalami sesak nafas mengulangi tentang tanda
3. Mengauskultasi suara nafas gejala ketidakefektifan bersihan
tambahan Ronkhi (+) jalan nafas
4. Mengatur posisi pasien yaitu semi RR=27x/m, spo2= 100% =
fowler ventilator
5. Memberikan informasi terkait tanda A:
 gejala ketidakefektifan bersihan Masalah teratasi sebagian
jalan nafas P:
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam Lanjutkan intervensi
pemberian obat yaitu Nebu Nacl 0,9
% 3cc/6 jam

2 14 Oktober 2021/ 1. Mengidentifikasi adanya kelelahan S:

jam 10.20 wib otot bantu nafas di dapatkan hasil 1. Keluarga pasien
pasien mengalami penurunan otot mengatakan pasien masih
bantu nafas, tidak dapat bernafas Ketut sesak nafas Ketut
dengan spontan 2. Keluarga pasien
2. Memonitor frekuensi, irama, mengatakan memahami
kedalaman, dan upaya nafas terkait tujuan dari
dengan hasil = RR : 27 x/m, irama pemantauan
regular, kedalaman bernafas O:
dalam, upaya nafas tidak dapat 1. Sesak pasien terlihat
bernafas spontan berkurang
3. Memonitor adanya sumbatan jalan 2. Terpasang ETT
nafas di dapatkan ada sekret 3. Terpasang ventilator
4. Mempertahankan kepatenan jalan A:
nafas dan penggunakan ventilator Masalah teratasi sebagian
 dan ETT pada pasien P:
5. Memberikan oksigen sesuai Lanjutkan intervensi
kebutuhan dengan ventilator
6. Menjelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan kepada keluarga
pasien yaitu bertujuan untuk
mengetahui perubahan ventilasi
pernafasan pada pasien
7. Berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian o2 melalui
ventilator
8. berkolaborasi dengan dokter dalam
pemasangan ETT dan ventilator
3 14 Oktober 2021/ jam 1. Memonitor suhu tubuh dengan hasil: S:
10.35 wib S: 37.7 ˚C -
2. Memeriksa turgor kulit kembali < 3 O:
Ketut
detik 1. Badan pasien teraba hangat Ketut
3. Memonitor warna kulit dengan hasil 2. S:37,4·C
kulit berwarna sawo matang dan tidak 3. CRT < 3 detik,
ada sianosis A:
4. Memberian informasi tanda dan gejala Masalah teratasi sebagian
 hipertermia kepada keluarga pasien P:
bahwa demam diakibatkan dari Lanjutkan intervensi
infeksi penyakit yang dialami pasien
5. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemasangan infus WIDA D5-1/2 NS
1500cc/24 jam
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam
pemberian obat paracetamol 3x 500
mg.
4 14 Oktober 2021/ jam 1. Mengidentifikasi perilaku dan faktor S:
10.45 wib yang mempengaruhi resiko jatuh, Keluarga pasien mengatakan
didapatkan hasil pasien terlihat Ketut tidak ada jatuh Ketut
lemah, pasien terihat posisi semi O:
fowler, pasien koma Pasien tidak ada jatuh, pagar
2. Memasang pagar pengaman tempat pengaman tempat tidur masih
tidur pasien terpasang, keluarga pasien
3. Mengunci tempat tidur pasien agar terlihat selalu mendampingi
tidak goyang pasien
4. Menganjurkan keluarga pasien untuk A:
mendampingi pasien Masalah tidak terjadi
P:
 Lanjutkan intervensi
5 14 Oktober 2021/ jam S:-
1. Memonitor tanda-tanda infeksi
10.55 wib O:
dengan hasil Tumor (-), Calor (-),
1. tanda dan gejala
Dolor (-), Rubor (-), Functio laesa (-) Ketut Ketut
peradangan Tumor (-),
2. Mengcuci tangan sebelum dan
Calor (-), Dolor (-), Rubor
sesudah kontak dengan pasien
(-), Functio laesa (-)
3. Mempertahankan teknik aseptik pada
A : Masalah teratasi sebagian
pasien berisiko tinggi dengan cara
P : Lanjutkan intervensi
selalu mempertahankan teknik steril
saat perawatan luka, misal
menggunkan handscoon steril
4. Melakukan perawatan ETT, DC,
infus, NGT yang terpasang pada
pasien dengan menggunakan cairan
Nacl 0,9 %
5. Menjelaskan tanda dan gejala infeksi
yaitu seperti, bengkak, panas,
kemerahan, nyeri dan kerusakan
kulit/jaringan
6. Mengajarkan cara cuci tangan 6
 langkah ke pasien dan keluarga yang
berkunjung
7. Berkolaborasi pemberian antibiotik
Ciprofloxacin 2x400 mg/IV,
Metronidazole 3x500 mg/IV
6 14 Oktober 2021/ jam 1. Memonitor pencetus terjadinya cedera S:-
11.10 wib yaitu dapat terjadi dari cahaya lampu O:
yang menyebabkan kejang, atau suara 1. Tanda dan gejeja cedera
Ketut Ketut
yang merangsang pasien tidak ada
2. Menciptakan lingkungan yang aman 2. Kejang tidak ada
bagi pasien seperti menghindari 3. Keluarga yang menunggu
keributan pasien hanya 1
3. Menghindari kemungkinan terjadinya A : Masalah teratasi sebagian
cedera akibat dari stimulus kejang P : Lanjutkan intervensi
dengan cara mencegah terjadinya
kejang misal dengan tidak
menghidupkan lampu
4. Mengantisipasi dini pertolongan
kejang dengan mempersiapkan obat
untuk kejang
5. Membatasi pengujung untuk
 mencegah keributan dan menghindari
terjadi cedera pada pasien
6. Mencegah terjadinya benturan/trauma
yang memungkinkan terjadinya
cedera fisik
7. Memberikan edukasi keluarga pasien
mengenai perubahan/tindakan
pencegahan untuk menghindari
terjadinya cedera pada pasien

VI. CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI

DIAGNOSA TANGGAL/JAM NO HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN NAMA

KEPERAWATAN PELAYANAN (Tulis dengan format PEMBERI
SOAP/DIME, di sertai sasaran ASUHAN
&
PARAF
Ketidakefektifan bersihan jalan 14 Oktober 2021/ jam 1 EVALUASI
nafas b/d Sekresi yang tertahan/ 15.00 wib S:
edema mukosa dan dinding Keluarga pasien mengatakan masih sesak nafas, keluarga
bronkus pasien memahami terkait tanda gejala ketidakefektifan Ketut
bersihan jalan nafas
O:
pasien terlihat sesak, ada penggunaan otot bantu nafas,
keluarga pasien dapat mengulangi tentang tanda gejala
ketidakefektifan bersihan jalan nafas
RR=27x/m, spo2= 100% = ventilator
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
3. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
4. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan
suara nafas tambahan
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
 E:
Pasien masih sesak nafas

Gangguan ventilasi spontan b/d 14 Oktober 2021/ jam 2 EVALUASI

Keletihan otot pernafasan 15.15 wib S:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak nafas Ketut
2. Keluarga pasien mengatakan memahami terkait tujuan
pemantauan
O:
1. Sesak pasien terlihat berkurang
2. Terpasang ETT
3. Terpasang ventilator
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 4. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan
penggunakan ventilator
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian o2
E:
Pasien masih sesak nafas dan mengalami gangguan
ventilasi spontan
Hipertermia b/d Penyakit tetanus 14 Oktober 2021/ jam 3 EVALUASI
15.30 wib S:
- Ketut
O:
1. Badan pasien teraba hangat
2. S:37,4·C
3. CRT < 3 detik,
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor tanda tanda vital
2. Monitor status pernafasan dengan tepat
 3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia
dan hipertermia
4. Periksa turgor kulit
5. Kolaborasi pemberian obat antipiretik
6. Kolaborasi dalam pemberian cairan
E:
pasien masih mengalami hipertermia

Risiko jatuh 14 Oktober 2021/ jam 4 EVALUASI

15.45 wib S:
Ketut
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada jatuh
O:
Pasien tidak ada jatuh, pagar pengaman tempat tidur
masih terpasang, keluarga pasien terlihat selalu
mendampingi pasien
A:
Masalah tidak terjadi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor resiko jatuh
 2. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
resiko jatuh
3. Pasang pagar pengaman tempat tidur
4. Kunci tempat tidur selama melakukan pemindahan
pasien
E:
Pasien tidak mengalami jatuh
Risiko infeksi 14 Oktober 2021/ jam 5 EVALUASI
15.55 wib S:
-
O: Ketut
Tanda dan gejala
peradangan Tumor (-), Calor (-), Dolor
(-), Rubor (-), Functio laesa (-)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor tanda-tanda infeksi
2. Mengcuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
 pasien
3. Lakukan perawatan ETT, DC, infus, NGT
4. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
E:
Tanda-tanda infeksi tidak terjadi
Risiko cedera 14 Oktober 2021/ jam 6 EVALUASI
15.60 wib S:-
O:
1. Tanda dan gejeja cedera tidak ada Ketut
2. Kejang tidak ada
3. Keluarga yang menunggu pasien hanya 1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor pencetus terjadinya cedera
2. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
3. Hindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari
stimulus kejang
4. Antisipasi dini pertolongan kejang dengan
 mempersiapkan obat untuk kejang
5. Batasi pengujung untuk mencegah keributan dan
menghindari terjadi cedera pada pasien
6. Cegah terjadinya benturan/trauma yang
memungkinkan terjadinya cedera fisik
E:
Risiko cedera tidak terjadi
CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Hari ke-2

DIAGNOSA TANGGAL/JAM NO HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN NAMA

KEPERAWATAN PELAYANAN (Tulis dengan format PEMBERI
SOAP/DIME, di sertai sasaran ASUHAN
&
PARAF
Ketidakefektifan bersihan jalan 15 Oktober 2021/ jam 1 EVALUASI
nafas b/d Sekresi yang tertahan/ 14.00 wib S:
edema mukosa dan dinding Keluarga pasien mengatakan masih sesak nafas, keluarga Ketut
bronkus pasien memahami terkait tanda gejala ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
O:
pasien terlihat sesak, ada penggunaan otot bantu nafas,
RR=26x/m, spo2= 100% = ventilator
A:
 Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
3. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
4. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasi dan keberadaan
suara nafas tambahan
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
E:
Pasien masih sesak nafas

Gangguan ventilasi spontan b/d 15 Oktober 2021/ jam 2 EVALUASI

Keletihan otot pernafasan 14.15 wib S:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak nafas Ketut
O:
1. Sesak pasien terlihat berkurang
2. Terpasang ETT
 3. Terpasang ventilator
A:
Masalah teratasi sebagian

P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan
penggunakan ventilator
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian o2
E:
Pasien masih sesak nafas dan mengalami gangguan
ventilasi spontan

Hipertermia b/d Penyakit tetanus 15 Oktober 2021/ jam 3 EVALUASI

14.30 wib S:
 - Ketut
O:
1. Badan pasien teraba hangat
2. S:37,3·C
3. CRT < 3 detik,
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor tanda tanda vital
2. Monitor status pernafasan dengan tepat
3. Monitor dan laporkan tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia
4. Periksa turgor kulit
5. Kolaborasi pemberian obat antipiretik
6. Kolaborasi dalam pemberian cairan
E:
pasien masih mengalami hipertermia

Risiko jatuh 15 Oktober 2021/ jam 4 EVALUASI

 14.45 wib S:
Ketut
Keluarga pasien mengatakan tidak ada jatuh
O:
Pasien tidak ada jatuh, pagar pengaman tempat tidur
masih terpasang, keluarga pasien terlihat selalu
mendampingi pasien
A:
Masalah tidak terjadi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor resiko jatuh
2. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
resiko jatuh
3. Pasang pagar pengaman tempat tidur
4. Kunci tempat tidur selama melakukan pemindahan
pasien
E:
Pasien tidak mengalami jatuh

Risiko infeksi 15 Oktober 2021/ jam 5 EVALUASI

 14.55 wib S:-
O:
Tanda dan gejala Ketut
peradangan Tumor (-), Calor (-), Dolor
(-), Rubor (-), Functio laesa (-)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor tanda-tanda infeksi
2. Mengcuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan pasien
3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
4. Lakukan perawatan ETT, DC, infus, NGT
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
E:
Tanda-tanda infeksi tidak terjadi
Risiko cedera 15 Oktober 2021/ jam 6 EVALUASI
15.15 wib S:-
O:
Ketut
1. Tanda dan gejeja cedera tidak ada
2. Kejang tidak ada
3. Keluarga yang menunggu pasien hanya 1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor pencetus terjadinya cedera
2. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
3. Hindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari
stimulus kejang
4. Antisipasi dini pertolongan kejang dengan
mempersiapkan obat untuk kejang
5. Batasi pengujung untuk mencegah keributan dan
menghindari terjadi cedera pada pasien
6. Cegah terjadinya benturan/trauma yang
memungkinkan terjadinya cedera fisik
E:
Risiko cedera tidak terjadi
 CATATAN PERKEMBANGAN TERINTEGRASI Hari ke-3

DIAGNOSA TANGGAL/JAM NO HASIL ASESMEN PASIEN DAN PEMBERIAN NAMA

KEPERAWATAN PELAYANAN (Tulis dengan format PEMBERI
SOAP/DIME, di sertai sasaran ASUHAN
&
PARAF
Ketidakefektifan bersihan jalan 16 Oktober 2021/ jam 1 EVALUASI
nafas b/d Sekresi yang tertahan/ 14.00 wib S:
edema mukosa dan dinding Keluarga pasien mengatakan masih sesak nafas Ketut
bronkus O:
pasien terlihat sesak, ada penggunaan otot bantu nafas,
RR=25 x/m, spo2= 100% = ventilator
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Kaji tanda-tanda vital
2. Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan
bernafas
 3. Posisikan pasien semi fowler atau fowler
4. Auskultasi suara nafas, catat area dimana terjadi
penurunan atau tidak adanya ventilasi dan
keberadaan suara nafas tambahan
5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat
E:
Pasien masih sesak nafas

Gangguan ventilasi spontan b/d 16 Oktober 2021/ jam 2 EVALUASI

Keletihan otot pernafasan 14.15 wib S:
1. Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak nafas Ketut
O:
1. Sesak pasien terlihat berkurang
2. Terpasang ETT
3. Terpasang ventilasi
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
 2. Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya
nafas
3. Monitor adanya sumbatan jalan nafas
4. Pertahankan kepatenan jalan nafas dan
penggunakan ventilator
5. Berikan oksigen sesuai kebutuhan
6. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian o2

E:
Pasien masih sesak nafas dan mengalami gangguan
ventilasi spontan
Hipertermia b/d Penyakit tetanus 16 Oktober 2021/ jam 3 EVALUASI
14.30 wib S:
- Ketut
O:
1. Badan pasien tidak panas
2. S:36,7 ·C
3. CRT < 3 detik,
A:
Masalah teratasi
P:
 Hentikan intervensi
I:
-
E:
-
Risiko jatuh 16 Oktober 2021/ jam 4 EVALUASI
14.45 wib S:
Ketut
Keluarga pasien mengatakan tidak ada jatuh
O:
Pasien tidak ada jatuh, pagar pengaman tempat tidur
masih terpasang, keluarga pasien terlihat selalu
mendampingi pasien
A:
Masalah tidak terjadi
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor resiko jatuh
2. Identifikasi perilaku dan faktor yang mempengaruhi
resiko jatuh
3. Pasang pagar pengaman tempat tidur
 4. Kunci tempat tidur selama melakukan pemindahan
pasien
E:
Pasien tidak mengalami jatuh
Risiko infeksi 16 Oktober 2021/ jam 5 EVALUASI
14.55 wib S:
-
Ketut
O:
Tanda dan gejala
peradangan Tumor (-), Calor (-), Dolor
(-), Rubor (-), Functio laesa (-)
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
I:
1. Memonitor tanda-tanda infeksi
2. Mengcuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan
pasien
3. Mempertahankan teknik aseptik pada pasien berisiko
tinggi
 4. Lakukan perawatan ETT, DC, infus, NGT
5. Berkolaborasi pemberian antibiotik
E:
Tanda-tanda infeksi tidak terjadi
Risiko cedera 16 Oktober 2021/ jam 6 EVALUASI
15.15 wib S:-
O:
1. Tanda dan gejeja cedera tidak ada Ketut
2. Kejang tidak ada
3. Keluarga yang menunggu pasien hanya 1
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Monitor pencetus terjadinya cedera
2. Ciptakan lingkungan yang aman bagi pasien
3. Hindari kemungkinan terjadinya cedera akibat dari
stimulus kejang
4. Antisipasi dini pertolongan kejang dengan
mempersiapkan obat untuk kejang
5. Batasi pengujung untuk mencegah keributan dan
menghindari terjadi cedera pada pasien
6. Cegah terjadinya benturan/trauma yang
memungkinkan terjadinya cedera fisik
E:
Risiko cedera tidak terjadi