ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S.

H DENGAN
DIAGNOSA SYSTEMATIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)
RUANGAN PENYAKIT DALAM DI RSUD ULIN
BANJARMASIN

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Ners Keperawatan

Medikal Bedah

Disusun Oleh:

DARMAWATI KURNIYA, S. KEP

11194561920064

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Asuhan Keperawatan Pada Ny. S.H Dengan

Diagnosa Systematic Lupus Erythematosus
(SLE)
Nama : Darmawati Kurniya, S.Kep

Banjarmasin, Februari 2021

Menyetujui,

Program Studi Profesi Ners

Universitas Sari Mulia
Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

(............................................) (...............................................)
NIP. NIK

Mengetahui,
Ketua Jurusan Program Studi Profesi Ners

Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM

NIK. 11661020122053
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. S.H DENGAN

DIAGNOSA SYSTEMATIC LUPUS ERYTHEMATOSUS (SLE)
RUANGAN PENYAKIT DALAM DI RSUD ULIN
BANJARMASIN

Tanggal, Februari 2021

Disusun Oleh:
Darmawati Kurniya, S.Kep
11194692010064

Banjarmasin, Februari 2021

Mengetahui,

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

(............................................) (...............................................)
NIP. NIK
 ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. AS.H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 20 Tahun
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
Alamat : Banjarmasin Tengah
Status Perkawinan : Belum menikah
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar
Tanggal Masuk RS : 15/01/2021
Diagnosa Medis : SLE Pro Pulse Cyclo
Nomor Rekam Medik : 14.XXX.11.XXX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Jenis Kelamin : laki – laki
Umur : 42 Tahun
Pekerjaan : wiraswasta
Alamat : Banjarmasin Tengah
Hubungan dengan klien : orang tua klien

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Badan lemas an nyeri seluruh tubuh terutama paa bagian bahu
P:
 Q:
R:
S:
T:
2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang
Klien mengatakan nyeri bahunya sejak 1 bulan yang lalu tetapi hilang
timbul
3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu
Klien mengalami SLE sejak 2 tahun lalu
4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN
GENOGRAM)
Klien mengatakan keluarga sebelumnya tidak pernah memiliki
penyakit yng sama seperti klien
Genogram

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Satu rumah
: Meninggal
 5. Full Set Vital Sign
TD : 115/87 mmHg
x
Nadi : 105 /mnt (Irama : ireguler ; Pulse : teraba kuat )
x
Respirasi : 20 /mnt (Irama : regular ; Kedalaman :
…………….)
T : 36,6 0C
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
GCS : E: 4 ; V: 5 ; M: 6
C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Kesadaran : Compos Mentis
2. Kulit
a. Kulit tidak sianosi
b. Turgor kulit >2 detik
c. Tidak adanya lesi
d. Tetapi ada ruam merah – merah ditubuhnya pada bagian tangan
dan pungguh serta terdapat ruam seperti gambar kupu – kupu paa
bagian wajahnya
3. Kepala dan Leher
a. Kepala
Bentuk mesocephal, bentuk simetis, rambut dan kulit kepala
bersih. Mata ishokor, simetris. Telinga simetris dan tampak bersih.
b. Leher
Tidak ada benjolan dan tidak ada pembesaran kelenjar getah
bening
4. Penglihatan dan Mata
a. Kelopak mata: tidak ada bengkak dan tidak ada kelainana bentuk
(simetris)
b. Konjungtiva: anemis
c. Sclera: ikterik dan tidak ada bekas trauma
d. Kornea: Apakah ada arkus senilis (cincin abu – abu dipinggir luar
kornea),edema/ keruh /menebalnya kornea atau adanya ulkus
kornea.
5. Penciuman dan Hidung
Letak hidung simetris, tidak terdapat polip, tidak terdapat secret,
dan penciuman pasien masih bagus

6. Pendengaran dan Telinga

Telinga simetris dan bersih, tidak ada penumpukan serumen,
fungsi pendengaran pasien baik
7. Mulut dan Gigi
Mulut klien pelo, mukosa bibir lembab, lidah tampak kotor
menggunakan gigi palsu, tetapi ada gigi yang bolong pada bagian kiri
dan kanan
8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi
Inspeksi : bentuk dada simetris dan tidak ada lesi atau
kelainan bentuk lainnya
Asukultasi : bunyi paru vesikuler
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : terdengar suara sonor
9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Warna kulit sawo matang, simetris, tidak ada kemerahan
dan kekuningan, tidak ada bekas luka.
Auskultasi : Bising usus 10 x/menit.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan
Perkusi : Terdengar redup dan tidak ada hepatomegali
10. Genetalia dan Reproduksi
a. Genetalia
Pasien mengatakan genetalianya bersih
b. Reproduksi
Genetalian tidak ada gangguan dan tidak terpasang alat DC
11. Ekstremitas Atas dan Bawah
a. Ektrimitas atas terpasang infus RL dilengan kanan serta tidak ada
kelainan bentuk dan fungsi serta mampu menggerakkan tangan
secara mandiri
 b. Ekstrimitas bahwa mampu menggerakkan kedua kaki secara
mandiri dan tidak teraba benjolan
Skla kekuatan otot :
R L
5555 5555

5555 5555

Keterangan :
1 : tidak ada kontraksi
2 : hanya terdapat kontraksi otot
3 : gerakan otot melawan gravitasi dengan topangan
4 : melawan gravitasi tetapi tidak bertahan lama
4 : mampu melawan gravitasi

Skala Aktivitas :
Pola Sebelum sakit Selama sakit
aktifitas 0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Makan
Minum
Toileting
Berpakain
Mobilisasi

Keterangan :
0 = mandiri
1 = memerlukan alat
2 = memerlukan bantuan
3 = memerlukan alat dan bantuan
5 = tergantung
D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual
1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/
saat sakit)
Di Rumah : satu buan terakhir klien tidak melakukan aktivitas
yang berlebihan tetapi sesekai membantu ibunya
dalam urusan rumah
Di RS : setiap hari klien hanya berbaring lemas ditempat tidur
2. Personal Hygiene
 Di Rumah : pasien mandi 2x sehari, sikat gigi 3 x/hari, dan rajin
keramas 3 x/minggu
Di RS : pasien dibantu sebagian dalam perawatan diri dan
diseka 2x sehari, klien juga menyikat giginya
sebanyak 2x/hari
3. Nutrisi
Di Rumah : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, nasi, lauk
dan sayur.
Di RS : Pasien mengatakan makan 3 kali sehari, sesuai
dengan porsi yang disediakan oleh rumah sakit dan
selalu habis
4. Eliminasi (BAB dan BAK)
Di Rumah : Pasien mengatakan BAK 5 kali sehari, tidak ada
anyang-anyangan dan nyeri saat BAK. BAB 1 kali
sehari dengan konsistensi lembek dan warna kuning.
Di RS : Pasien mengatakan BAK 5 kali sehari dan tidak ada
nyeri saat BAK. BAB 1 kali sehari dengan konsistensi
lembek dan warna kuning.
5. Seksualitas
Tidak ada keluhan seksualitas, pasien berjenis kelamin perempuan
6. Psikososial .
a. Pola hubungan
Selama mondok di RS pasien selalu ditemani oleh ibunya dan
hubungan pasien dengan petugas kesehatan baik. Hubungan
dengan dokter, perawat, ahli gizi dan praktikan baik.
b. Koping atau toleransi stres
Klien merasa khawatir terkait kondisi tubuhnya sekarang, klien takut
kalau penyakitnya bertambah parah dan klien juga takut apabila
positif Corona mengingat imun klien lemah terlebih klien merasakan
nyeri pada tubuhnya
c. Kognitif dan persepsi tentang penyakitnya
klien mengatakan tidak menduga jika klien harus masuk rumah sakit
lagi dtitengah – tengah terjadinya Covid
7. Spiritual
 Klien mempercayai kehendak Tuhan-Nya atas apa yang menimpa
pasien.

c. Data Fokus
1. Data Subjektif
a. Klien mengatakan merasa lemas
b. Klien mengatakan merasakan nyeri pada bagian bahunya yang
terdiagnosa SLE dari 2 tahun yang lalu
c. Klien tampak sesak napas
d. Klien sering menanyakan kondisi tubuhnya
2. Data Objective
a. Klien tampak meringis
b. Klien tampak lemas
c. Klien melaksanakan kemoterapi pada tanggal 18 Januari 2021
d. Klien merasa khawatir terkait kondisi tubuhnya sekarang, klien
takut kalau penyakitnya bertambah parah dan klien juga takut
apabila positif Corona mengingat imun klien lemah terlebih klien
merasakan nyeri pada tubuhnya
e. Klien mengatakan tidak menduga jika klien harus masuk rumah
sakit lagi dtitengah – tengah terjadinya Covid
f. Ada ruam merah – merah ditubuhnya pada bagian tangan dan
pungguh serta terdapat ruam seperti gambar kupu – kupu paa
bagian wajahnya
g. Klien sering melihat bagian tubuh yang terdapat ruam dan sering
memperhatikan wajahnya
h. Terkadang klien menutupinya dengan selimut
i. Pengkajian nyeri :
P : nyeri pada bagian bahu
Q : terasa seperti timpul
R : pada bahu klien
S:3
T : saat terjadi aktivitas yang berlebih
j. TTV :
TD : 120/80 mmHg
 x
Nadi : 97 /mnt
x
Respirasi : 26 /mnt
T : 36 ,6 0C
d. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium : 15 – 01 – 2021
PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 11.1 12.0 – 16.0
Lekosit 4.5 4.0 – 10.5
Eritrosit 4.38 4.00 – 5.30
Hematocrit 35.4 37.0 – 47.0
Trombosit 45.2 150 – 450
RDW – CV 15.7 12.02– 14.0
MCV, MCH, MCHC
MCV 80.8 75.0 – 96.0
MCH 25.3 28.0 – 32.0
MCHC 31.4 33.0 – 37.0
HITUNG JENIS
Basofil% 0.2 0.0 – 1.0
Eosinofilt% 0.2 1.0 – 3.0
Neutrophil% 72.3 50.0 – 81.0
Limfosit% 20.4 20.0 – 40.0
Monosit% 6.9 2.0 – 8.0
Basophil# 0.01 <1.00
Eosinofil# 0.01 <3.00
Neutrofil# 3.23 25.0 – 7.00
Limfosit # 0.91 1.25 – 4.00
Monisit# 0.31 0.30 – 1.00
KIMIA
HATI DAN PANKREAS
Albumin 3.2 3.5 – 5.2
SGOT 25 5 – 34
SGPT 33 0 – 55
GINJA
Ureum 8 0 – 50
Kreatinin 0.31 0.37– 1.11
ELEKTROLIT
Natrium 140 136 – 145
Kalium 3.2 3.5 – 5.1
Klorida 109 98 – 107
URINALISASI
MASKROSKOPIS
Warna Kuning Tua Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Berat jenis 1.030 1.005 – 1.030
pH 6.0 5.0 – 6.5
Keton Negative Negative
Proten – Albumin 1+ Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah Samar 1+ Negative
Nitrit Negative 0.30 – 1.00
Uribilinogen 0.2 Negative
Lekosit Negative
SEDIMEN IRIN
Lekosit 0–2 0–3
Eritrosit 0–2 0–2
Epitel 2+ 1+
Kristal Negative Negative
Silinder Negative Negative
Bakteri 2+ Negative
Lain – Lain Negative Negative

Pemeriksaan Laboratorium : 19 – 01 – 2021

PEMERIKSAAN HASIL NILAI RUJUKAN
Hemoglobin 9.6 12.0 – 16.0
Lekosit 3.4 4.0 – 10.5
Eritrosit 3.76 4.00 – 5.30
Hematocrit 30.1 37.0 – 47.0
Trombosit 449 150 – 450
RDW – CV 15.7 12.02– 14.0
MCV, MCH, MCHC
MCV 80.1 75.0 – 96.0
MCH 25.3 28.0 – 32.0
MCHC 31.6 33.0 – 37.0
HITUNG JENIS
Basofil% 0.3 0.0 – 1.0
Eosinofilt% 0.3 1.0 – 3.0
Neutrophil% 52.7 50.0 – 81.0
Limfosit% 28.4 20.0 – 40.0
Monosit% 18.2 2.0 – 8.0
Basophil# 0.01 <1.00
Eosinofil# 0.01 <3.00
Neutrofil# 1.79 25.0 – 7.00
Limfosit # 0.97 1.25 – 4.00
Monisit# 0.62 0.30 – 1.00
KIMIA
HATI DAN PANKREAS
SGOT 25 5 – 34
SGPT 33 0 – 55
GINJA
Ureum 9 0 – 50
 Kreatinin 0.41 0.37– 1.11
ELEKTROLIT
Natrium 141 136 – 145
Kalium 3.2 3.5 – 5.1
Klorida 110 98 – 107
URINALISASI
MASKROSKOPIS
Warna Kuning Tua Kuning
Kejernihan Agak keruh Jernih
Berat jenis 1.030 1.005 – 1.030
pH 6.0 5.0 – 6.5
Keton Negative Negative
Proten – Albumin 1+ Negative
Glukosa Negative Negative
Bilirubin Negative Negative
Darah Samar 1+ Negative
Nitrit Negative Negative
Uribilinogen 0.2 0.30 – 1.00
Lekosit Negative Negative
SEDIMEN IRIN
Lekosit 0–2 0–3
Eritrosit 0–2 0–2
Epitel 2+ 1+
Kristal Negative Negative
Silinder Negative Negative
Bakteri 2+ Negative
Lain – Lain Negative Negative

Pemeriksaan Diagnostik
PEMERIKSAAN METODE HASIL NILAI RUJUKAN
Tes Coomb’s Direct Antiglobulin Positif (2+) Negatif
Test

G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

Tanggal : 15 Januari 2021
No Nama Dosis Cara Kompo Golon Indikasi/ Efek Samping
Obat Pem sisi gan Kontaindikasi
(Isi) beri Obat
an
1 Myfortic 360 mg Oral Mycophe  Obat Indikasi 1. Diare, mual dan
nolic Acid Keras muntah
360 mg Terapi kombinasi 2. Sakit kepala
dengan Siklosporin 3. Anemia
untuk emulsi mikro 4. Hyperglikemia
& Kortikosteroid (diabetes)
untuk profilaxis 5. Mengganggu
penolakan akut elektrolisis dan
organ transplant lemak darah
pada pasien 6. Alopesia
penerima (Kebotakan)
transplantasi Ginjal 7. Insomnia (sulit
allogenik untuk tidur)
8. Pusing
Kontraindikasi 9. Terbentuk ruam
pada kulit
1. Pasien yang 10. Pankreatitis
memiliki riwayat (Radang pada
hipersensitif kelenjar
terhadap pankreas)
kandungan 11. Hepatitis
myfortic (Radang pada
2. Pasien yang hati)
memiliki riwayat
lesch nyhan
sindrom
3. Hamil dan
menyusui

2 Sandim Oral Ciclospor  Obat Indikasi : Efek samping yang

mun in 100 Keras Transplantasi mungkin terjadi
mg organ, transplantasi selama pengunaan
sumsum Sandimmun Neoral,
Kelas tulang,uveitis antara lain disfungsi
Terapi : endogen,psoriasis,a ginjal, hipertensi,
Immun rtritis tremor, sakit kepala,
osupre reumatoid,sindrom kelainan hati, kram
san nefrotik otot, mialgia,
dewasa,pasien hipertrikosis,
sindrom nefrotik kelelahan.
dengan gangguan
fungsi ginjal.

Kontraindikasi

1. Hipersensitif
terhadap
siklosporin dan
minyak kastor
polioksietilat
(pada pemberian
 secara invus IV).
2. Hipertensi
abnormal, infeksi
tak terkendali
atau keganasan.
3. Gangguan fungsi
ginjal (kecuali
pasien sindrom
nefrotik dengan
gangguan ginjal
derajat yang
dapat ditolerir)

3 Calos 2 x 1 Oral Ca Vitamin Indikasi : Efek samping yang

tab carbonat & Pencegahan dan mungkin terjadi pada
e (equiv Suplem terapi untuk penggunaan Calos,
to en gangguan antara lain perut
elementa metabolisme atau kembung, diare atau
l Ca 500 defisiensi kalsium sembelit.
mg). seperti ricketsia,
osteomalasia
karena
malabsorpsi,
osteoporosis.

Kontraindikasi :
Hiperkalsemia berat
dan hiperkalsiuria,.
Insufisiensi ginjal
berat

4 Phenyto 1 x 1 Oral Phenytoi Antikon Indikasi : 1. Sakit kepala,

in tab n vulsan pusing,
Sodium mencegah dan atau vertigo
50 meredakan kejang 2. Mual
mg/5ml pada penderita 3. Muntah
epilepsi. Obat ini 4. Sembelit
5. Rasa mengantuk
juga terkadang bisa
6. Kesulitan untuk
digunakan untuk tidur
mengatasi 7. Rasa gugup
neuralgia 8. Gusi menjadi
trigeminal, yaitu bengkak dan
rasa nyeri di wajah berdarah
akibat adanya
gangguan pada
saraf kelima

5 HI – D 1 x 1 Oral Cholecal Vitamin Indikasi : 1. Mulut kering

1000 tab ciferol & Meningkatkan 2. Sensasi logam
 1000 IU Suplem kadar vitamin D imulut
setara en pada pasien 3. Tiak nafsu makan
dengan dengan kekurangan 4. BB turun
vitamin vitamin D. 5. Tubuh muah
D3 25 lelah
mikrogra 6. Sakit kepala
m. 7. Mual dan muntah
Kontraindikasi : 8. Hiperkalesemia
Infeksi bakteri atau atau kelebihan
jamur pada mulut kalsium dalam
dan tenggorokan. darah
Lesi herpetik 9. Kerusakan ginjal
karena virus atau
lesi intraoral.

II. Analisa Data

No. DATA ETIOLOGI MASALAH
1. DS : Agen fisiologis karena Nyeri Kronis
inflamasi
Klien mengatakan merasakan
nyeri pada bagian bahunya yang
terdiagnosa SLE dari 2 tahun
yang lalu

DO :
a. Klien tampak meringis
b. Pengkajian nyeri :
P : nyeri pada bagian bahu
Q : terasa seperti timpul
R : pada bahu klien
S:3
T : saat terjadi aktivitas yang
berlebih
2. 1. klien tampak sesak Post kemoterapi Resiko syoke (anafilksis)
2. Klien sedang menjalani
kemoterapi
3. TTV :
TD : 120/80 mmHg
x
Nadi : 97 /mnt
 x
Respirasi : 26 /mnt
0
T : 36 ,6 C
3 DS : Defisit Imunologi Gangguan integritas kulit
Klien mengatakan sedih terkait
kondisinya yang sekarang
DO :
1. Ada ruam merah – merah
ditubuhnya pada bagian
tangan dan pungguh serta
terdapat ruam seperti
gambar kupu – kupu paa
bagian wajahnya
2. Klien sering melihat bagian
tubuh yang terdapat ruam
dan sering memperhatikan
wajahnya
3. Terkadang klien
menutupinya dengan selimut

4 DS : Kurang terpapar informasi Defisit pengetahuan

Klien sering menanyakan kondisi
tubuhnya

DO :
a. Klien tampak lemas
b. Klien merasa khawatir terkait
kondisi tubuhnya sekarang,
klien takut kalau penyakitnya
bertambah parah dan klien
juga takut apabila positif
Corona mengingat imun klien
lemah terlebih klien
merasakan nyeri pada
tubuhnya
c. Klien mengatakan tidak
menduga jika klien harus
masuk rumah sakit lagi
dtitengah – tengah terjadinya
Covid

III. Prioritas masalah

1. Nyeri Kronis b.d Agen fisiologis karena inflamasi
2. Resiko syoke (anafilksis) b.d Post kemoterapi
3. Gangguan integritas kulit b.d Defisit Imunologi
4. Defisit pengetahuan b.d Kurang terpapar informasi
IV. Intervensi Keperawatan
No SDKI SLKI SIKI Implementasi Evaluasi
1. Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan Manajmen nyeri (I. 08238) 1. Mengobservasi lokasi S : klien mengatakan masih
b.d Agen keperawatan dalam 1 X 8 karakteristik, durasi, merasakan nyeri
fisiologis jam diharapkan nyeri kronis Observasi : frekuensi, kualitas dan
karena O:
dapat teratasi dengan kriteria 1. Identifikasi intensitas nyeri :
inflamasi lokasi
hasil : 2. Mengobservasi tingkatan
karakteristik, durasi, 1. Klien tampak meringis
nyeri
Tingkat Nyeri (L. 08066) frekuensi, kualitas dan 2. Klien tampak gelisah
3. Mengobservasi respon
intensitas nyerI 3. Td : 120/80 mmhg
nyeri melalui gerak tubuh
1. keluhan nyeri, dari 2. Identifikasi skala nyeri 4. Skala nyeri
(seperti : ekspresi
meningkat (1) menjadi 3. Identifikasi respon nyeri P : nyeri pada bagian
meringis, memegang
menurun (5) nonverbal bahu
daerah yang nyeri,
2. ekspresi meringis klien, 4. Identifikasi faktor yang
peningkatan nadi, tremor) Q : terasa seperti timpul
dari meningkat (1) memperberat dan
4. Mengidentifikasi faktor R : pada bahu klien
menjadi menurun (5) memperingan nyeri
yang apat memperberat
3. klien gelisah, dari S:3
nyeri dan
meningkat (1) menjadi Terapeutik :
memperingannya T : saat terjadi aktivitas
menurun (5 1. Berikan teknik
5. Menganjurkan yang berlebih
4. Tekanan darah dalam nonfarmakologis untukpenggunaan analgetik
batas normal, dari A : masalah belum teratasi
mengurangi rasa nyeri secara tepat
meningkat (1) menjadi 2. Kontrol lingkungan yang
Memberikan teknik untuk P : intervensi dilanjutkan
menurun (5) dapat memperberat rasa mengurangi rasa nyeri
nyeri dan bercerita 1. Mengobservasi lokasi
3. Pertimbangkan jenis dan 6. Memberikan posisi yang karakteristik, durasi,
sumber nyeri dalam nyaman frekuensi, kualitas dan
pemilihan strategi 7. Ciptakan lingkungan yang intensitas nyeri :
meredakan nyeri nyaman 2. Mengobservasi
tingkatan nyeri
Edukasi :
3. Mengobservasi
1. Jelaskan penyebab, periode, respon nyeri melalui
dan pemicu nyeri gerak tubuh (seperti :
ekspresi meringis,
 2. Jelaskan strategi meredakan memegang daerah
nyeri yang nyeri,
3. Anjurkan memonitor nyeri peningkatan nadi,
secara mandiri tremor)
4. Anjurkan menggunakan 4. Mengidentifikasi faktor
analgetik secara tepat yang apat
5. Ajarkan teknik memperberat nyeri
nonfarmakologis untuk dan memperingannya
mengurangi rasa nyeri 5. Menganjurkan
penggunaan analgetik
Kolaborasi : secara tepat
6. Memberikan teknik
1. Kolaborasi pemberian
untuk mengurangi
analgetik jika perlu
rasa nyeri
dan bercerita
7. Memberikan posisi
yang nyaman
8. Ciptakan lingkungan
yang nyaman

2 Resiko syoke Setelah dilakukan Pencegahan Syok 1. Mengobsevasi status S : klien mengtakan
(anafilksis) perawatan selama 1x24 kardiopulmonal (Frekuensi
(I.14545) badannya lemas
b.d Post jam diharapkan tidak dan kekuatan nadi,
kemoterapi terjadi syok hipovolemik frekuensi napas, TD,
Observasi:
dengan kriteria: MAP) O:
1. Monitor status 2. Mengobsevasi status
TD : 120/80
Tingkat syok cairan (misalnya, rinitis,
kardiopulmonal (Frekuensi
dan kekuatan nadi, frekuensi masukan dan luaran, S : 36, 6 C
(L.03032)
napas, TD, MAP) turgor kulit, CRT) N : 105 x/mnt
1. Tekanan darah dalam 2. Monitor status oksigenasi 3. Mengkaji riwayat alergi
batas normal. 4. Melakukan skin test untuk R : 26 x/mnt
(oksimetri nadi, AGD)
2. Tidak ada sianosis. 3. Monitor status cairan mencegah reaksi alergi Akral teraba hangat
3. Suhu kulit hangat. (misalnya, rinitis, masukan 5. Melakukan pendidikan
4. Frekuensi nadi dalam dan luaran, turgor kulit, CRT) peyebab/faktor resiko
batas normal 4. Monitor tingkat kesadaran syok
A : masalah belum teratasi
5. Frekuensi napas dalam dan respon pupil 6. Melakukan pendidikan
batas normal 5. Perksa riwayat alergi tanda dan gejala awal
syok
P : intervensi dilanjutkan
7. Menganjurkan melapor
Terapeutik jika menemukan atau 1. Mengobsevasi status
merasakan tanda gejala kardiopulmonal
1. Berikan Oksigen untuk awal syok (Frekuensi dan kekuatan
mempertahankan saturasi 8. Menganjurkan nadi, frekuensi napas,
oksigen >94% memperbanyak asupan TD, MAP)
2. Persiapakan intubasi dan cairan oral
2. Mengobsevasi status
ventilasi mekanis jika perlu 9. Melakukan kolaborasi
cairan (misalnya, rinitis,
3. Pasang jalur Iv jika perlu pemberian antiinflamasi
masukan dan luaran,
4. Pasang kateter urin untuk
menilai produksi urin, jika turgor kulit, CRT)
perlu 3. Mengkaji riwayat alergi
5. Lakukan skin test untuk 4. Melakukan skin test
mencegah reaksi alergi untuk mencegah reaksi
alergi
5. Melakukan pendidikan
Edukasi peyebab/faktor resiko
syok
1. Jelaskan peyebab/faktor 6. Melakukan pendidikan
resiko syok tanda dan gejala awal
2. Jelaskan tanda dan gejala syok
awal syok 7. Menganjurkan melapor
3. Anjurkan melapor jika jika menemukan atau
menemukan atau merasakan tanda gejala
merasakan tanda gejala awal syok
awal syok 8. Menganjurkan
4. Anjurkan memperbanyak memperbanyak asupan
asupan cairan oral cairan oral
5. Anjurkan menghindari 9. Melakukan kolaborasi
allergen pemberian antiinflamasi

Kolaborasi

3 Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan
integritas keperawatan dalam 3 X 8 (I.11354)
kulit b.d jam diharapkan Gangguan
Defisit
integritas kulit dapat teratasi
Imunologi
dengan kriteria hasil :
Integritas kulit an jaringan
(L. 14125)
1. Nyeri, dari meningkat (1)
menjadi menurun (5)
2. Kemerahan, dari
meningkat (1) menjadi
menurun (5)
3. Suhu kulit, dari
memburuk (1) menjadi
membaik (5)
4. Sensasi, dari memburuk
(1) menjadi membaik (5)
1. Kolaborasi pemberian IV,
jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
transfuse darah, jika perlu
3. Kolaborasi pemberian
antiinflamasi, jika perlu
integritas kulit 1. Identifikasi penyebab S : klien mengatakan merasa
gangguan integritas kuit
nyeri pada tubuhnya dank
(mis. Perubahan sirkulasi,
Observasi : perubahan status nutrisi, lien juga tidak merasakan
1. Identifikasi penyebab penurunana kelembaban,
sensai apa – apa seperti
gangguan integritas kuit suhu lingkungan ekstrim,
(mis. Perubahan sirkulasi, penurunan mobilitas panas dll
perubahan status nutrisi, 2. Anjurkan minum air yang
penurunana kelembaban, cukup.
suhu lingkungan ekstrim, 3. Anjurkan meningkatkan O : terdapatkemerahan
penurunan mobilitas asupan nutrisi.
padabagian tangan dan
4. Anjurkan meningkatkan
Terapeutik : asupan buah dan sayur. pungungnya serta bagian
1. Ubah posisi setiap 2 jam jika
wajah yang terdapat ruam
tirah baring
seperti kambar kupu – kupu
Edukasi :
Akral teraba hangat
1. Anjurkan minum air yang
cukup.
A : masalah belum teratasi
2. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
3. Anjurkan meningkatkan
P : intervensi dilanjutkan
asupan buah dan sayur.
1. Identifikasi penyebab
gangguan integritas kuit
(mis. Perubahan sirkulasi,
perubahan status nutrisi,
penurunana kelembaban,
suhu lingkungan ekstrim,
 penurunan mobilitas
2. Anjurkan minum air yang
cukup.
3. Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi.
4. Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur.

4 Defisit Setelah dilakukan tindakan Edukasi Kesehatan (I. 12383) 1. Mengobservasi kesiapan S : klien tampak gelisah
pengetahuan keperawatan dalam 1 X 8 dan kemampuan
b.d jam diharapkan defisit Observasi : menerima informasi
kurangnya
pengetahuan dapat teratasi 1. Identifikasi kesiapan dan penyakit kanker payudara
terpapar O : klien belum mampu
informasi dengan kriteria hasil : 2. Menyediakan materi dan
kemampuan menerima menjelaskan terkait penyakit
media pendidikan
informasi dan belum mambu
Tingkat pengetahuan (L. 2. Identifikasi faktor – faktor kesehatan menjelaskan terkait penyakit
12111) 3. Membuat jadwal untuk
yang dapat meningkatkan yang sudah dialami
melakukan pendidikan
1. Mampu menjelaskan dan menurunkan motivasi sebelumnya
ksehatan kepada klien
terkait topik , dari perilaku hidup bersih dan
sesuai kesepakatan A : masalah belum teratasi
menurun (1), menjadi sehat
4. Memberikan kesempatan
meningkat (5) bertanya P : intervensi dilanjutkan
Terapeutik :
2. Mampu menjelaskan 5. Mengajarkan kepada 1. Mengobservasi kesiapan
terkait topik yang pernah 1. Sedikan materi dan media klien atau keluarga dan kemampuan
dialami sebelumnya, dari pendidikan kesehatan mengenai houp bersih menerima informasi
menurun (1), menjadi 2. Jadwalkan pendidikan dan sehat penyakit kanker
meningkat (5) ksehatan sesuai 6. Ajarkan strategi yang payudara
3. Mampu melakukan kesepakatan dapat meningkatkan hiup 2. Menyediakan materi dan
tindakan sesuai dengan 3. Berikan kesempata untuk bersih dan sehat media pendidikan
pengetahuan, dari bertanya kesehatan
menurun (1), menjadi Edukasi : 3. Membuat jadwal untuk
meningkat (5) melakukan pendidikan
4. Persepsi yang keliru 1. Jelaskan faktor resiko yang
ksehatan kepada klien
terkait permasalahn, dari dapat mempengaruhi
menurun (1), menjadi
 meningkat (5) kesehatan sesuai kesepakatan
2. Ajarkan perilaku hidup bersih 4. Memberikan
dan sehat kesempatan bertanya
3. Ajarkan strategi yang dapat 5. Mengajarkan kepada
meningkatkan hidup bersih klien atau keluarga
dan sehat mengenai houp bersih
dan sehat
6. Ajarkan strategi yang
dapat meningkatkan
hiup bersih dan sehat

V. Implementasi Keperawatan
No Hari / Tanggal No Diagnosa Implementasi Keperawatan Paraf
1 1. Mengobservasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan intensitas nyeri :

I
2. Mengobservasi respon nyeri melalui gerak tubuh (seperti : ekspresi meringis,
memegang daerah yang nyeri, peningkatan nadi, tremor)
3. Mengidentifikasi faktor yang apat memperberat nyeri dan memperingannya
4. Menganjurkan penggunaan analgetik secara tepat
5. Memberikan teknik untuk mengurangi rasa nyeri
dan bercerita
6. Memberikan posisi yang nyaman
7. Ciptakan lingkungan yang nyaman

2
1. Mengobsevasi status kardiopulmonal (Frekuensi dan kekuatan nadi, frekuensi napas,

II
TD, MAP)
2. Mengobsevasi status cairan (misalnya, rinitis, masukan dan luaran, turgor kulit, CRT)
3. Mengkaji riwayat alergi
4. Melakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
5. Melakukan pendidikan peyebab/faktor resiko syok
6. Melakukan pendidikan tanda dan gejala awal syok
7. Menganjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda gejala awal syok
 8. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
9. Melakukan kolaborasi pemberian antiinflamasidalam berkomunikasi
10. Melakukan kolaborasi dengan terapis wicara

1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kuit (mis. Perubahan sirkulasi, perubahan

III
status nutrisi, penurunana kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas
2. Anjurkan minum air yang cukup.
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur.

4 1. Mengobservasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi penyakit kanker

IV
payudara
2. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3. Membuat jadwal untuk melakukan pendidikan ksehatan kepada klien sesuai
kesepakatan
4. Memberikan kesempatan bertanya
5. Mengajarkan kepada klien atau keluarga mengenai houp bersih dan sehat
6. Ajarkan strategi yang dapat meningkatkan hiup bersih dan sehat

VI. Evaluasi
No Hari / Tanggal Pukul Diagnosa Evaluasi Paraf
Keperawatan (SOAPIE)
1 9 : 00 S : klien mengatakan masih merasakan nyeri

I
O:

1. Klien tampak meringis

2. Klien tampak gelisah
3. Td : 120/80 mmhg
4. Skala nyeri
P : nyeri pada bagian bahu
Q : terasa seperti timpul
 R : pada bahu klien
S:3
T : saat terjadi aktivitas yang berlebih

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : intervensi

1. Mengobservasi lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan

intensitas nyeri :
2. Mengobservasi tingkatan nyeri
3. Mengobservasi respon nyeri melalui gerak tubuh (seperti : ekspresi
meringis, memegang daerah yang nyeri, peningkatan nadi, tremor)
4. Mengidentifikasi faktor yang apat memperberat nyeri dan
memperingannya
5. Menganjurkan penggunaan analgetik secara tepat
6. Memberikan teknik untuk mengurangi rasa nyeri dan bercerita
7. Memberikan posisi yang nyaman
8. Ciptakan lingkungan yang nyaman

E : evaluasi

S : klien mengatakan masih merasakan nyeri

O:

1. Klien tampak meringis

2. Klien tampak gelisah
3. Td : 120/80 mmhg
4. Skala nyeri
P : nyeri pada bagian bahu
 Q : terasa seperti timpul
R : pada bahu klien
S:2
T : saat terjadi aktivitas yang berlebih

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
2 10 :00 S : klien mengtakan badannya lemas

II O:
TD : 120/80
S : 36, 6 C
N : 105 x/mnt
R : 26 x/mnt
Akral teraba hangat

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan

I : intervensi
1. Mengobsevasi status kardiopulmonal (Frekuensi dan kekuatan nadi,
frekuensi napas, TD, MAP)
2. Mengobsevasi status cairan (misalnya, rinitis, masukan dan luaran,
turgor kulit, CRT)
3. Mengkaji riwayat alergi
4. Melakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi
5. Melakukan pendidikan peyebab/faktor resiko syok
 6. Melakukan pendidikan tanda dan gejala awal syok
7. Menganjurkan melapor jika menemukan atau merasakan tanda gejala
awal syok
8. Menganjurkan memperbanyak asupan cairan oral
9. Melakukan kolaborasi pemberian antiinflamasi

E : evaluasi
S : klien mengtakan badannya lemas

O:
TD : 120/80
S : 36, 6 C
N : 105 x/mnt
R : 23 x/mnt
Akral teraba hangat

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
3 12 : 00 S : klien mengatakan merasa nyeri pada tubuhnya dank lien juga tidak

III
merasakan sensai apa – apa seperti panas dll

O : terdapatkemerahan padabagian tangan dan pungungnya serta bagian

wajah yang terdapat ruam seperti kambar kupu – kupu
Akral teraba hangat

A : masalah belum teratasi

 P : intervensi dilanjutkan
I : intervensi
1. Identifikasi penyebab gangguan integritas kuit (mis. Perubahan
sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunana kelembaban, suhu
lingkungan ekstrim, penurunan mobilitas
2. Anjurkan minum air yang cukup.
3. Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi.
4. Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur.

E : evaluasi

S : klien mengatakan merasa nyeri pada tubuhnya dank lien juga tidak
merasakan sensai apa – apa seperti panas dll

O : terdapatkemerahan padabagian tangan dan pungungnya serta bagian

wajah yang terdapat ruam seperti kambar kupu – kupu
Akral teraba hangat

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
4 14 : 00 S : klien tampak gelisah

IV O : klien belum mampu menjelaskan terkait penyakit dan belum mambu

menjelaskan terkait penyakit yang sudah dialami sebelumnya

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan
I : intervensi
1. Mengobservasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi penyakit
kanker payudara
2. Menyediakan materi dan media pendidikan kesehatan
3. Membuat jadwal untuk melakukan pendidikan ksehatan kepada klien
sesuai kesepakatan
4. Memberikan kesempatan bertanya
5. Mengajarkan kepada klien atau keluarga mengenai houp bersih dan
sehat
6. Ajarkan strategi yang dapat meningkatkan hiup bersih dan sehat

E : evaluasi

S : klien tampak gelisah

O : klien belum mampu menjelaskan terkait penyakit dan belum mambu

menjelaskan terkait penyakit yang sudah dialami sebelumnya

A : masalah belum teratasi

P : intervensi dilanjutkan