KELENGKAPAN PENULISAN REKAM

MEDIK
No. Dokumen : 440/007/412.202.37/SOP.VII/20147

No. Revisi : 00
SOP
Tanggal Terbit : 16 Januari 2017
PEMERINTAH KABUPATEN
BOJONEGORO Halaman :1-2
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH
KECAMATAN BOJONEGORO dr.NURUL HIDAYATI
NIP.19720703 200212 2 005

Pengisian Rekam Medik adalah pencatatan dokumen yang

1. Pengertian berisikan identitas, catatan perjalanan penyakit, tindakan,
pengobatan yang diberikan pada setiap pasien.
Sebagai pedoman untuk pencatatan diagnosa dan riwayat
2. Tujuan penyakit pasien dan agar pasien mempunyai Rekam Medik untuk
satu keluarga.
Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Wisma Indah Nomor :
3. Kebijakan 440/019/412.202.37/SK.VII/2017 Tentang Kelengkapan
Penulisan Rekam Medik
PERMENKES No.269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
4. Referensi
Medik.
Alat dan bahan :
5. Alat dan Bahan 1. Alat Tulis
2. Rekam Medik
6. Prosedur /Langkah- 1.Petugas pelayanan menerima Rekam Medik pasien dan
langkah menuliskan kebutuhan pasien
2.Petugas menuliskan Rekam Medik sesuai format SOAP :
 S : Keluhan Subyektif adalah keluhan pasien yang mungkin
masih ada, atau sudah mengalami perbaikan atau keluhan
yang baru.
 O : hasil pemeriksaan fisik yang relevan atau bila ada
pemeriksaan penunjang
 A : Pengkajian / penilaian terhadap gejala yang ada serta
tanda yang didapatkan.
 P : Planning (Perencanaan) mencakup 3 aspek :
- Rencana diagnostik : misalnya jika ada pemeriksaan
yg akan dikerjakan
- Rencana terapi : pemberian pengobatan, atau
 perubahan terapi karena ada efek samping
- Rencana penyuluhan : jika ada yang ingin
disampaikan pada pasien/ keluarga.
3.Rekam Medik pasien disesuaikan dengan pelayanan perawatan
yang diberikan pada pasien :
 Rawat jalan
 UGD
 MTBS
7. Diagram Alir
Petugas menerima Rekam Petugas menuliskan
Medik pasien dan Rekam Medik dg
menuliskan kebutuhan format SOAP
pasien

Rekam Medik pasien disesuaikan dengan

pelayanan perawatan terhadap pasien :
 Rawat jalan
 UGD
 MTBS

8. Hal-hal yang perlu -

diperhatikan
9. Unit terkait 1. Poli umum
2. Poli KIA/Imunisasi/MTBS
3. Poli KB
4. Poli Gigi
5. Ruang Tindakan
6. Kamar Bersalin
7. Polindes
10. Dokumen terkait 1. Rekam medic
2. Blangko pelayanan
3. Register pelayanan
11. Rekaman historis
Tanggal mulai
perubahan NO Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH
Jl. Pattimura No.11 Bojonegoro 62112
TELP. (0353) 882278 Email :pkmwismaindah@gmail.com
BOJONEGORO

DAFTAR TILIK KELENGKAPAN REKAM MEDIK

NO KEGIATAN YA TIDAK

1. Apakah Petugas menerima Rekam Medik pasien dan menuliskan

kebutuhan pasien
2. Apakah Petugas menuliskan Rekam Medik sesuai format SOAP

3. Apakah Petugas menuliskan Rekam Medis sesuai Rekam Medis

pelayanan Perawatan pasien
JUMLAH
CR :

Bojonegoro, - - 2017
KEPALA UPTD PUSKESMAS WISMA INDAH PENANGGUNG JAWAB UKP
KABUPATEN BOJONEGORO,

NURUL HIDAYATI
PEMBINA Dr. Erni Yuni A.
NIP. 19720703 200212 2 005 NIP. 19790526 200604 2 023