SUFYANSORI,
AMd.Kep
PUSKESMAS
PICUNG Nip :
196307051985011001
SUFYANSORI,
PUSKESMAS AMd.Kep
PICUNG Nip :
196307051985011001
DAFTAR TILIK
Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
NO PROSEDUR YA TIDAK
1. Apakah petugas melakukan pengkajian Riwayat gizi klien
(gambaran kebiasaan/pola makan dan asupan Zat gizi sehari)?
2. Apakah petugas melakukan pengkajian Data antropometri?
3. Apakah petugas melakukan pengkajian Data biokimia?
4. Apakah petugas melakukan pengkajian Pemeriksaan fisik/klinis?
5. Apakah petugas melakukan pengkajian Riwayat personal?
6. Apakah petugas menentukan diagnosa gizi yang sesuai dengan
masalah yang ditemukan pada pengkajian gizi?
7. Apakah petugas menentukan intervensi gizi (menentukan jenis diit
sesuai dengan kebutuhan dan kemampuan pasien?
8. Apakah petugas menitoring dan Evaluasi kemajuan dan
perkembangan pasien?
9. Apakah petugas gizi mendokumentasikan kedalam rekam medis dan
dilaporkan kepada penanggungjawab puskesmas?
Picung,……………
Pelaksana/ Ouditor
(………………………………)