PENGISIAN REKAM MEDIS MANUAL

SOP No.Dokumen 008.b/445.5/

SOP.03/PWK/1/2023
No. Revisi
Tanggal Terbit
Halaman

PUSKESMAS BONEFASIUS CEISMAN

WAE KAJONG NIP.1982020520021211004

1.Pengertian Pengisian rekam medis adalah kegiatan pencatatan yang dilakukan petugas
terkait dalam format catatan medis yang ada.Pencatatan meliputi identitas
pasien(dilakukan oleh petugas pendaftaran)

2.Tujuan Sebagai acuan dalam menerapkan langkah-langkah mengisi rekam medis

3.Kebijakan Surat Keputusan Kepala Puskesmas Wae Kajong Nomor:

445.5/32.a/SK/PWK/1/2023 tentang penyelenggaraan Rekam Medis

4.Referensi Undang-undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 Tentang Kesehatan

5. Prosedur A. Untuk petugas loket pendaftaran

1. Petugas mengisi nomor catatan medic
2. Petugas mengisi identitas pasien meliputi:nama,tanggal lahir atau
umur,alamat .nama kepala keluarga,jenis
kelamin,agama,pekerjaan,nomor BPJS atau KIS
B. Untuk petugas unit pemeriksaan
1. Petugas menulis data subyektif hasil dari anamnesis pasien
2. Petugas menulis data objektif hasil dari pemeriksaan fisik dan
penunjang termasuk skala nyeri,lokasi nyeri dan penanaganan nyeri.
3. Petugas menulis diagnose penyakit dengan kode ICD-X
4. Petugas menulis terapi dan nasehat yang diberikan kepada pasien
sesuai dengan hasil pemeriksaan
5. Petugas memberikan paraf
.

6.Unit Terkait 1. Ruang pemeriksaan umum

2. Ruang KIA dan KB
3. Ruang Imunisasi
4. Ruang Gizi

Penilaian Kelengkapan dan Ketetapan Isi Rekam Medis Halaman 1 of 2

 5. Ruang kesehatan Gigi dan Mulut
6. Ruang MTBS
7. Rawat Nginap
8. Poned

7. Diagram Alir -

8. Rekaman
Historis No. Isi Perubahan Tanggal Diberlakukan
Perubahan

Penilaian Kelengkapan dan Ketetapan Isi Rekam Medis Halaman 2 of 2