PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL. Tajahan Antang RT.IV Bereng Pulang Pisau

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN PASIEN REKAM MEDIS RAWAT JALAN

NO CHECK LIST RM1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5

1. Identitas pasien - - - - -
2. Tanggal dan waktu - - - - -
3. Hasil anamnesa - - - - -
4. PEMERIKSAAN SOAP - - - - -

5. Diagnosis - - - - -
6. Rencana - - - - -
penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau - - - - -
tindakan
8. Pelayanan lain yang - - - - -
telah diberikan kepada
pasien
9. Untuk pasien kasus gigi, - - - - -
dilengkapi dengan
odontogram klinik
10. Persetujuan tindakan jika - - - - -
diperlukan
11. Hasil pemeriksaan fisik - - - - -
dan penunjang medis
 PEMERINTAH KABUPATEN PULANG PISAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BERENG
JL. Tajahan Antang RT.IV Bereng Pulang Pisau

CHECK LIST PENILAIAN KETEPATAN KELENGKAPAN REKAM MEDIS

PERAWATAN SATU HARI ( ONE DAY CARE)

NO CHECK LIST RM1 RM 2 RM 3 RM 4 RM 5

1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Hasil anamnesa
4. Hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau
tindakan
8. Persetujuan tindakan jika
diperlukan
9. Persetujuan tindakan bila
diperlaukan
10. Catatan observasi klinis
dan hasil pengobatan

11. Ringkasan pulang

(discharge summary)

12. Nama dan tanda tangan

dokter atau tenaga
kesehatan tertentu yang
memberikaan pelayanan
kesehatan
13. Pelayanan lain yang
diberikan tenaga
kesehatan tertentu