Contoh Berita Acara

Model 1

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

Pada hari ini ……………………., tanggal ……………………………, bulan

…………………………, tahun…………………. telah dilaksanakan pemusnahan arsip
…………………….. sebanyak ……………………………. oleh pihak ketiga
yaitu………………………….. dengan cara …………………………………….

Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Bandung,…………………….

Ketua Tim Pemusnah

Anggota ……………………..

1. …………………….
2. ……………………

Pihak Ketiga Mengetahui,

CV …………………… Direktur RS……………..

Saksi –saksi

1. ………………..
2. ………………..
Model 2

BERITA ACARA PEMUSNAHAN ARSIP

Berdasarkan SK Direktur RS No……………………………. tanggal………………….. tentang

Tim Retensi Arsip, telah dilaksanakan acara pemusnahan arsip pada:

Hari :

Tanggal :

Waktu :

Jenis Arsip :

Jml Arsip :

Oleh :

Cara :

Demikian berita acara ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagimana mestinya.

Bandung,…………………….

Ketua Tim Pemusnah

Anggota ……………………..

1. …………………….
2. ……………………

Pihak Ketiga Mengetahui,

CV …………………… Direktur RS……………..

Saksi –saksi
1. ………………..
2. ………………..
3. ………………..
 KOP SURAT (apabila ada)

Bandung, 4 Juni 2011

No. : 001/TP/RSY/VI/2011
Lamp. : 1 berkas
Hal : Pelaksanaan Pekerjaan Tim Retensi

Kepada Yth.
Kepala Bagian Rekam Medis
Rumah Sakit Y
Bandung

Dengan hormat,

Melalui surat ini kami beritahukan bahwa, kami sebagai tim retensi/ pemusnah arsip RS Y
(berdasarkan SK Direktur No………………….. tanggal …………..) telah melaksanakan seluruh
kegiatan retensi arsip sesuai dengan perincian pekerjaan yang tertera pada SK tersebut di atas.
Seluruh kegiatan dan biaya yang dikeluarkan untuk biaya tersebut tercantum pada laporan
(terlampir).

Atas perhatian Bapak/ Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Ketua Tim Retensi/ Pemusnah

Tembusan:
1. Direktur Medis RS Y
2. Arsip