LAPORAN PERJALANAN DINAS

SESUAI SURAT TUGAS

NO.095/ /Kes.RN/BOK/ 20...

I. Pegawai yang bertugas

1. Nama : ....................................................................
NIP/NRPK : ....................................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................
NIP/NRPK : ....................................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

3. Nama : ....................................................................
NIP/NRPK : ....................................................................
Pangkat/Golongan : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

II. Maksud Perjalanan : Melakukan Kegiatan Posyandu Lansia.

III. Tempat Tujuan : Desa ....................................................................
IV. Lama Perjalanan : ......................................................
V. Waktu Perjalanan Dinas : Tanggal ............................................. 20.....
VI. Kegiatan : 1. Penimbangan Berat Badan
2. Pengukuran Tinggi Badan
3. Pemeriksaan Tekanan Darah
4. Konseling/Penyuluhan Kesehatan Sesuai Masalah
5. Pengobatan
6. .............................................................................

VII. Hasil yang dicapai :

Keterangan
No Elemen Data
L P Jumlah
I Jumlah Rill Lansia
45-59 Thn
60-69 Thn

70 Thn
II Jumlah Kunjungan Lansia
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
III Pelayanan
Obat
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
Konseling/Penyuluhan
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
 IV Tingkat Kemandirian
1 Kemandirian A
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
2 Kemandirian B
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
3 Kemandirian C
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
V Lansia dengan kelaianan
1 Berat Badan (IMT) Normal
2 Berat Badan (IMT) Lebih
3 Berat Badan (IMT) Kurus
4 Tekanan darah tinggi
5 Tekanan darah rendah

VIII. Penutup : Demikian laporan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui Ndao, .............................................. 20....

Kepala Puskesmas Ndao
Yang Melapor,

1. .........................................................................................
NIP/NRPK. ................................................................
Stanislaus Pon, Amd.Kep
NIP. 19680715 199103 1 014
2. ..........................................................................................
NIP/NRPK. ..................................................................

3. ..........................................................................................
NIP/NRPK. ..................................................................
 LAPORAN PERJALANAN DINAS
SESUAI SURAT TUGAS
NO.095/ /Kes.RN/BOK/ 20...

I. Kader yang bertugas

1. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

2. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

3. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

4. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

5. Nama : ....................................................................
Jabatan : ....................................................................

II. Maksud Perjalanan : Melakukan Kegiatan Posyandu Lansia.

III. Tempat Tujuan : Posyandu Lansia Desa...............................................
IV. Lama Perjalanan : ......................................................

V. WaktuPerjalananDinas : Tanggal .............................................

VI. Kegiatan : 1. Mempersiapkan tempat kegiatan
2. Kalibrasi Microtoice dan timbangan
3. Pendaftaran lansia
4. Penimbangan Berat Badan
5. Pengukuran Tinggi Badan
6. Pencatatan hasil dalam register
7. ..................................................
VII. Hasil yang dicapai :

Keterangan
No Elemen Data
L P Jumlah
I Jumlah Rill Lansia
45-59 Thn
60-69 Thn

70 Thn
II Jumlah Kunjungan Lansia
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
II Tingkat Kemandirian
1 Kemandirian A
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
2 Kemandirian B
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
 3 Kemandirian C
45-59 Thn
60-69 Thn
70 Thn
IV Lansia dengan kelaianan
1 Berat Badan (IMT) Normal
2 Berat Badan (IMT) Lebih
3 Berat Badan (IMT) Kurus

VIII. Penutup : Demikian laporan ini di buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Ndao, .............................................. 20....

Pengelola Upaya Kesehatan Lansia Kader Yang Melapor,
Puskesmas Ndao
1. ...........................................................................
2. ...........................................................................
Maria Jari. 3. ...........................................................................
NIP. 19681213 200701 2 015
4. ...........................................................................
5. ...........................................................................