F III / PSG - KADARZI

PEMANTAUAN STATUS GIZI (BALITA) KADARZI

01. Propinsi : NUSA TENGGARA TIMUR

02. Kabupaten/Kota : SUMBA TIMUR
03. Kecamatan : KAMBERA
04. Puskesmas : KAMBANIRU
05. Jumlah Balita Ditimbang :
Tipe Jlh Menimbang
No (Desa Nama Balita BB secara Konsumsi anggota
Status Ibu Konsumsi Balita 24 Jam Terakhir
Urut Nama Desa 1 Klaster yg Teratur 3 hari tera
Kota= diukur
2 Hamil Nifas Ya Tidak Protein hewani Buah Keduanya Protein hewani
01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13

10

Jumlah Indikator Kadarzi

* Sesuai indikator dan definisi operasional KADARZI (Kepmenkes 747 / MENKES / SK /VI / 2007)
Kolom 10-40 diisi dengan rekapan jumlah dari form F II/PSG-KADARZI
 Selain
Suplementasi Ibu Ham
nggota Keluarga lain Garam ASI MP-ASI Kapsul vit.A
ASI Prelakteal Askeskin/BLT
hari terakhir Beryodium 24 Jam Pabrikan Merah/biru
Kapsul Vit.A
terakhir
Buah Keduanya Ya ≥ 30 ppm Tdk Ya Tdk Ya Tdk Ya Tdk Askeskin BLT Ya Tdk Ya,1x Ya,2x Tdk Ya,1x Ya,2x Tdk
14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
Suplementasi Ibu Hamil/Nifas

Tablet Fe

Ya Tdk
34 35