INTERVENSI KEPERAWATAN

No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC)
(NIC)
1 Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan Domain 11 : Kesehatan Fisiologi Domain 2 : Fisiologis : Kompleks ( Lanjutkan)
keletihan Kelas E : Jantung Paru Kelas K : Menajemen pernafasan
Tujuan : (0403) Status pernafasan : Ventilasi Intervensi : (3350). Monitor Pernapasan halaman 236
Ds :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam 1) Monitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas.
- Klien mengatakan sesak napas
diharapkan (0403) Status pernafasan : Ventilasi dengan 2) Monitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot
Do :
indicator hasil : bantu pernapasan, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan
- Klien tampak sesak napas
1) Menunjukkan pola napas yang efektif (irama pernapasan, interkosta..
- Penggunaan otot bantu pernapasan
frekuensi pernapasan dalam rentang normal) Intervensi (0840). Pengaturan Posisi halaman 306
- Ada retraksi otot dada
2) Menunjukkan tidak ada retraksi otot dada dan penggunaan 1) Berikan posisi semifowler untuk mengurangi takipneu.
- Tanda – tanda Vital : TD : 91/58 mmHg, HR: 126 x/i,
otot bantu pernapasan 2) Tinggikan kepala tempat tidur 30º
RR : 30 x/i, S : 38,5°C.
Tujuan : (0802) Tanda-tanda vital 3) Mobilisasi pasien miring kiri dan kanan dan sokong bagian
- Terpasang Nasal kanul 6 liter/menit
1) Tanda – tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, tubuh yang ada luka.
Saturasi oksigen 94%
nadi, pernapasan, suhu) Intervensi (3320). Terapi Oksigen halaman 444
Tekanan Darah : 120/80 mmHg 1) Berikan oksigen sesuai kebutuhan pasien
Nadi : 60-100 x/menit 2) Monitor aliran oksigen
Pernapasan : 16-24 x/menit
Suhu : 36 – 37,5oC
2 Intoleran Aktifitas berhubungan dengan Imobilitas Domain 1 : Fungsi Kesehatan Domain 3 : Perilaku
Kelas D : Perawatan diri Kelas Q : Terapi perilaku
Ds :
Tujuan : (0300) Perawatan diri : Aktifitas sehari-hari Intervensi : (4310) Terapi aktifitas halaman 431
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8 jam 1) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang diinginkan
- Pasien mengatakan sesak setelah beraktifitas
- Pasien merasa tidak nyaman setelah beraktifitas diharapkan (0300) Perawatan diri : Aktifitas sehari hari 2) pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi melalui
dengan indicator hasil : aktifitas
Do : 1) Pasien mampu berjalan dan bergerak secara mandiri 3) Mendorong pasien untuk melakukan aktifitas yang kreatif
2) pasien mampu berpindah dari satu tempat lainya tampa dengan tepat
- Pasin dibantuh oleh keluarga untuk beraktifitas
memerlukan bantuan 4) Memberikan aktivitas yang memenuhi komponen memori dan
- Tampak bengkak di kedua kaki
emosi
5) Menyarankan metode metode untuk meningkatkan aktifitas
fisik yang tepat.

3. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit Domain II : Kesehatan fisiologi Domain 2 : Fisiologi kompleks
Kelas I : Pengaturan regulaso Kelas M : Termoregulasi
Ds :
Tujuan : (0800). Termoregulasi halaman 564 Intervensi (3900). Pengaturan Suhu halaman 308
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x8jam 1. Monitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya.
- Pasien mengatakan gelisah dan haus
diharapkan (0800). Termoregulasi dengan kriteria hasil : 2. Monitor suhu dan warna kulit
Do : 3) Suhu tubuh dalam rentang normal (36-37,5ºC) 3. Berikan Health Edukasi untuk mencegah dan mengontrol
4) Nadi dan Pernapasan dalam rentang Normal menggigil.
- Kulit pasien terasa hangat
5) Tidak ada perubahan warna kulit dan dan tidak ada pusing Intervensi : (3740). Perawatan Demam halaman 355
- Pasien mengalami kejang
4. Anjurkan pasien untuk banyak minum air untuk mengganti cairan
- Tanda – tanda Vital : TD : 91/58 mmHg, HR: 126 x/i,
tubuh yang telah hilang.
RR : 30 x/i, S : 38,5°C.
5. Anjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan aksila
-
6. Anjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk mencegah
hilanganya kehangatan tubuh.
7. Kolaborasi pemberian obat antipiretik.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 818438
Kamar/Bed :1
Diagnosis Keperawatan Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Paraf

Ketidakefektifan pola Selasa 6 januari 21.00 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan bernapas. Selasa, 6 Januari 2018 Jam 00.00
nafas 2018 Hasil: Kecepatan pernapasan 28 kali / menit, irama cepat dan S:
dangkal - Klien mengatakan masih sesak napas
21.05 2. Memonitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan, penggunaan otot O:
bantu pernapasan, dan retraksi pada otot supraclaviculas dan - Klien tampak sesak napas
interkosta. - Tanda – tanda Vital : TD : 90/58 mmHg, HR:
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot bantu pernapasan, ada 120 x/i, RR : 28 x/i, S : 38,5°C.
21.10 retraksi otot dada. - Terpasang oksigen Nasal kanul 8 L/menit
3. Memberikan posisi semifowler untuk mengurangi dispnea. A : Tujuan belum tercapai
21.15 Hasil: Klien diberikan posisi semifowler 30o P : Lanjutkan intervensi
4. Penatalaksanaan pemberian oksigen - Observasi Vital sign
Hasil : Klien diberikan Oksigen 8 liter/menit via Nasal kanul - Berikan posisi semi fowler 30o
- Berikan oksigen sesuai kebutuhan

Intoleran aktifitas Selasa 6 januari (4310) Terapi aktifitas Selasa, 6 Januari 2018 Jam 00.00
2018 22.00 1) Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang S: Pasien mengatakan masih sulit bergerak
diinginkan O : Pasien tampak masih lemas
Hasil : pasien belum dapat memilih aktifitas yang diinginkan A : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1x8 jam
22.05 2) mempertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi (0300) perawatan diri aktifitas sehari-hari dengan
 melalui aktifitas hasil
Hasil : klien belum mampu bergerak dan beraktifitas 1) 030008 Pasien belum mampu berjalan dan
22.10 3) Mendorong pasien untuk melakukan aktifitas yang kreatif melakukan aktifitas secara mandiri
dengan tepat 2) 030010 Pasien belum mampu berpindah dari
Hasil : pasien belum mampu bergerak dan beraktifitas satu tempat lainya
22.15 4) Memberikan aktivitas yang memenuhi komponen memori P : Lanjutkan Intervensi
dan emosi 1) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas
Hasil : pasien belum mampu melakukan aktifitas yang diinginkan
2) Mempertimbangkan kemampuan klien dalam
berpartisipasi melalui aktifitas
3) Mendorong pasien untuk melakukan aktifitas
yang kreatif dengan tepat
4) Memberikan aktivitas yang memenuhi
komponen memori dan emosi

Hipertermi Selasa 6 januari 22.20 1. Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya. Selasa, 6 Januari 2018 Jam 23.00 Wita
2018 TD : 90/58 mmHg, HR: 120 x/i, RR : 28 x/i, S : 38,5°C. S:
22.25 2. Memonitor suhu dan warna kulit - Klien mengatakan masih demam dan menggigil
Hasil : Suhu kulit demam dan warna kulit kemerahan. O:
22.30 3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral untuk - Klien tampak demam
mengganti cairan tubuh yang telah hilang. - Akral hangat
Hasil : Klien mengerti dan minum air mineral sekitar 3 gelas - Tanda – tanda Vital : TD : 90/58 mmHg, HR: 120
22.35 4. Menganjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan x/i, RR : 28 x/i, S : 38,5°C.
-
aksila Klien mengalami anemia (RBC 2,30 x106/mm3,
Hasil: ibu klien memberikan kompres hangat pada dahi dan ketiak HGB 8,2 gr/dl)
22.40 5. Menganjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk mencegah A: Tujuan belum tercapai
hilanganya kehangatan tubuh. P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Ibu klien menyelimuti klien - Observasi Vital sign
22.45 6. Penatalaksaan pemberian obat - Anjurkan klien banyak minum air putih
Hasil : Sistonol 1 tablet mg/ tiap 8 jam - Anjurkan keluarga untuk kompres hangat pada
 dahi dan aksila
Kolaborasi pemberia obat

IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 818438
Kamar/Bed :1
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Ketidakefektifan Rabu 7 januari 15.00 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan Rabu, 7 Januari 2018 Jam 17.00
pola nafas 2018 bernapas. S:
Hasil: Kecepatan pernapasan 28 kali / menit, irama cepat - Klien mengatakan masih sesak napas
dan dangkal O:
15.05 2. Memonitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan, - Klien tampak sesak napas
penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada otot - Tanda – tanda Vital : TD : 90/58 mmHg,
supraclaviculas dan interkosta. HR: 120 x/i, RR : 28 x/i, S : 38,5°C.
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot bantu - Terpasang oksigen Nasal kanul 8 L/menit
pernapasan, ada retraksi otot dada. A : Tujuan belum tercapai
15.10 3. Memberikan posisi semifowler untuk mengurangi dispnea. P : Lanjutkan intervensi
Hasil: Klien diberikan posisi semifowler 30o - Observasi Vital sign
15.15 4. Penatalaksanaan pemberian oksigen - Berikan posisi semi fowler 30o
Hasil : Klien diberikan Oksigen 8 liter/menit via Nasal - Berikan oksigen sesuai kebutuhan
kanul
Intoleran aktifitas Rabu 7 januari 1) Membantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang Rabu, 7 Januari 2018 Jam 17.00
2018 15.20 diinginkan S: Pasien mengatakan masih sulit bergerak
Hasil : pasien belum dapat memilih aktifitas yang O : Pasien tampak masih lemas
diinginkan A : Tujuan belum tercapai
15.25 2) Mempertimbangkan kemampuan klien dalam P : Lanjutkan Intervensi
berpartisipasi melalui aktifitas 1) Bantu klien untuk mengidentifikasi
Hasil : klien belum mampu bergerak dan beraktifitas aktifitas yang diinginkan
15.30 3) Mendorong pasien untuk melakukan aktifitas yang 2) Mempertimbangkan kemampuan klien
kreatif dengan tepat dalam berpartisipasi melalui aktifitas
Hasil : pasien belum mampu bergerak dan beraktifitas 3) Mendorong pasien untuk melakukan
15.35 4) Memberikan aktivitas yang memenuhi komponen aktifitas yang kreatif dengan tepat
memori dan emosi 4) Memberikan aktivitas yang memenuhi
Hasil : pasien belum mampu melakukan aktifitas komponen memori dan emosi
Hipertermi Rabu 7 januari 15.40 1. Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya. Rabu 7 Januari 2018 Jam 17.00 Wita
2018 TD : 90/58 mmHg, HR: 120 x/i, RR : 28 x/i, S : 38,5°C. S:
15.45 2. Memonitor suhu dan warna kulit - Klien mengatakan masih demam dan menggigil
Hasil : Suhu kulit demam dan warna kulit kemerahan. O:
15.50 3. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral untuk - Klien tampak demam
mengganti cairan tubuh yang telah hilang. - Akral hangat
Hasil : Klien mengerti dan minum air mineral sekitar 3 gelas - Tanda – tanda Vital : TD : 90/58 mmHg, HR: 120
15.55 4. Menganjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan aksila x/i, RR : 28 x/i, S : 38,5°C.
-
Hasil: ibu klien memberikan kompres hangat pada dahi dan ketiak Klien mengalami anemia (RBC 2,30 x106/mm3,
16 :00 5. Menganjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk mencegah HGB 8,2 gr/dl)
hilanganya kehangatan tubuh. A: Tujuan belum tercapai
Hasil : Ibu klien menyelimuti klien P : Lanjutkan intervensi
16:15 6. Penatalaksaan pemberian obat - Observasi Vital sign
Hasil : Sistonol 1 tablet mg/ tiap 8 jam - Anjurkan klien banyak minum air putih
- Anjurkan keluarga untuk kompres hangat pada
dahi dan aksila
- Kolaborasi pemberia obat.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn.A

No. RM : 818438
Kamar/Bed :1
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Ketidakefektifan Kamis 8 januari 13.00 1. Memonitor kecepatan, irama, kedalaman dan kesulitan Kamis 8 Januari 2018 Jam 15.00
pola nafas 2018 bernapas. S :-
Hasil: Kecepatan pernapasan 28 kali / menit, irama cepat O:-
dan dangkal A : Tujuan belum tercapai
13.05 2. Memonitor pergerakan dada, ketidaksimetrisan, P : Masalah Teratasi
penggunaan otot bantu pernapasan, dan retraksi pada otot
supraclaviculas dan interkosta.
Hasil : Klien bernapas menggunakan otot bantu
pernapasan, ada retraksi otot dada.
13.10 3. Memberikan posisi semifowler untuk mengurangi dispnea.
Hasil: Klien diberikan posisi semifowler 30o
13.15 4. Penatalaksanaan pemberian oksigen
Hasil : Klien diberikan Oksigen 8 liter/menit via Nasal
kanul
Intoleran aktifitas Kamis 8 januari (4310) Terapi aktifitas Kamis 8 Januari 2018 Jam 15.00
2018 13.20 5) Bantu klien untuk mengidentifikasi aktifitas yang S:-
diinginkan
Hasil : pasien belum dapat memilih aktifitas yang O: -
diinginkan
13.25 6) pertimbangkan kemampuan klien dalam berpartisipasi A : Tujuan belum tercapai
melalui aktifitas
Hasil : klien belum mampu bergerak dan beraktifitas P : Masalah Teratasi
13.30 7) Mendorong pasien untuk melakukan aktifitas yang
kreatif dengan tepat
Hasil : pasien belum mampu bergerak dan beraktifitas
13.35 8) Memberikan aktivitas yang memenuhi komponen
memori dan emosi
Hasil : pasien belum mampu melakukan aktifitas
Hipertermi Kamis 8 januari 14.00 5. Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya. Kamis 8 januari 2018 Jam 15.30 Wita
2018 TD : 90/58 mmHg, HR: 120 x/i, RR : 28 x/i, S : 38,5°C. S:-
14.05 6. Memonitor suhu dan warna kulit O:-
Hasil : Suhu kulit demam dan warna kulit kemerahan. A: Tujuan belum tercapai
14.10 7. Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral untuk P : Masalah Teratasi
mengganti cairan tubuh yang telah hilang.
Hasil : Klien mengerti dan minum air mineral sekitar 3 gelas
14.15 8. Menganjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan aksila
Hasil: ibu klien memberikan kompres hangat pada dahi dan ketiak
14.20 9. Menganjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk mencegah
hilanganya kehangatan tubuh.
Hasil : Ibu klien menyelimuti klien