RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Max Zakarias Sopacua

Nim : 17.04.042
Ruangan : INFEKSI CENTER Lantai 3
Tanggal Pengkajian : 5 febuari 2018
Waktu Pengkajian : 09:00

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. A
TTL : Makassar, 4 Mey 1990
Umur : 27 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Jl. BTN Mangga 3 Blok 42 No 6
Status. Perkawinan : Belum Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : Strata Satu (S1)
Pekerjaan : Wirasuasta
Tgl. Masuk RS : 4 Febuari 2018
No. RM : 818438
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Nn. N
Umur : 21 Tahun
Alamat : Jl.BTN Mangga 3 Blok 42 No 6
Hubungan klien : Keluarga

Max Zakartias Sopacua Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.042 Page 1
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama : Lemas Seluruh Badan
2. Riwayat penyakit sekarang : Pada saat dilakukan pengkajian pasien
mengatakan kondisi yang dialami sejak kemarin jam 12 siang secara tiba tiba
pasien mengalami sesak nafas dan demam
3. Riwayat kesehatan masa lalu : Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit
Diare kronik sejak bulan ini dan pernah dirawat di RSWS dengan diagnosa
Post GTCS ecausa sups Abses cerebri.
C. PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran : Compas mentis, GCS 15 (E : 4 M :6 V :5)
Keadaan Umum : Lemah
Tanda-tanda Vital : TD : 91/58 mmHg HR : 126 x/menit
P : 30 x/menit S : 38,5 o C

Tinggi badan : 167 cm Berat Badan : 45 Kg

D. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium Tanggal, 4 Febuari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Hati
Albumin 1,9 3,5-5,0 gr/dl

IMUNOSEROLOGI
Penanda Infeksi TORCH
Anti TOXO igG 295 <8 Iu/ml
Anti TOXO IgM 0,08 <0,65 COI
Anti CMV IgG 91 <6 IU/ml
336 <14 IU/ml
Anti Rubela igG COI
0,08 <1,2
Anti rubela IgM
KKIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 124 136-145 Mmol/l
Kalium 4,3 3,5-5,1 Mmol/l
Klorida 96 97-111 Mmol/l
Kesan / Saran :

Max Zakartias Sopacua Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.042 Page 2
 2. Laboratorium Tanggal, 4 Febuari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Kimia darah
GDS 84 140 Mg/dl

Fungsi Ginjal
Ureum 31 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,63 L(<1,3);P(<1,1) Mg/dl
Fungsi hati
SGOT 200 <38 U/L
SGPT 127 <41 U/L

Elektrolit
Natrium 119 136-145 Mmol/l
Kalium 4,2 3,5-5,1 Mmol/l
91 97-111 Mmol/l
Klorida
Kesan / Saran :

Max Zakartias Sopacua Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.042 Page 3
 3. Darah Rutin Tanggal, 4 Febuari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

RBC 2,30 4.50-6.50 106/mm3

HGB 8,2 13.0-17.0 g/dl
HCT 24,2 40-54 %
MCV 106 80-100 µm3
MCH 35,5 27.0-32.0 pg
MCHC 33,7 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 16,6 11.0-16.0 %
RDWsd 63 39-52 µm3
PLT 244 150-500 103/mm3
MPV 7,3 6.0-11.0 µm3
PCT 0,178 0.150-0.500 %
PDW 11,8 11.0-18.0 %
WBC 3,9 4,0-10,0 10 /mm3
3

NEU 89,7 2.00-7.50

LYM 6,2 1.00-4.00
MON 2,5 0.20-1.00
EOS 1,3 0.00-0.50
BAS 0,3 0.00-0,20
ALY 0,2 0.00-0.25
LIC 1,2 0.00-0.30

Kesan/Saran:

Max Zakartias Sopacua Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.042 Page 4
E. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
 NaCl 0,9% 1 kolf/24  mengembalikan keseimbangan cairan
jam/intravena. tubuh dan Natrium Clorida.
 Oksigen Nasal Kanul 6  Memperbaiki status oksigen klien
Liter/menit  Menurnkan kerja paru-paru pada klien
dengan dyspnea.

2. Terapi obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis
Dexametazone Kortikosteroid 5mg/Intravena/extra 2amp
Mecobalamin Vitamin 500 ug/intravena tiap 24 jam
Citicholin Neurotropik 500 mg/intravena tiap 12 jam
Penintoin Antiepilepsi 100mg/12jam
Kotrimoksazole Obat keras,Obat resep

Sistonol Obat Keras 1 tablet mg tiap 8 jam

Max Zakartias Sopacua Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.042 Page 5
 F. ANALISA DATA

No Data focus Masalah

1. Ds :
- Pasien mengatakan sesak Ketidakefektifan
pola nafas
Do :
- Tanda – tanda Vital : TD : 91/58
mmHg, HR: 126 x/i, RR : 30 x/i, S
: 38,5°C.
- Pasien tampak menggunakan otot
bantu pernafasan.
- Pasien tampak mengubah posisi
tidur
- Terpasang Nasal kanul 6 liter/menit
- Saturasi oksigen 94%

Max Zakartias Sopacua Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.042 Page 6
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. A

No. RM : 818438
Kamar :1
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 Ketidakefektifan pola nafas Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji dan catat status
berhubungan dengan keletihan keperawatan selama 3x24 jam pernafasan selama 4 jam 1. Untuk mendektesi tanda-tanda awal
Ds : Ketidakefektifan pola nafas kriteria 2. Bantu pasien untuk berada ganguan
- Pasien mengatakan sesak
hasil: pada posisi yang nyaman 2. Untuk memudahkan bernafas
Do : 1. Nilai dasar frekwensi 3. Berikan oksigen sesuai 3. Untuk membantu menurunkan distres
- Tanda – tanda Vital : TD : 91/58
pernafasan pasien tetap program pernafasan
mmHg, HR: 126 x/i, RR : 30 x/i, S :
pada 20x/menit 4. Ajarkan teknik relaksasi ( 4. Untuk membantu menurunkan
38,5°C.
2. Pasien merasa nyaman Miasal ; pemberian ansietas dan sesak
- Pasien tampak menggunakan otot
tanpa adanya depresi informasi tentang imajinasi 5. Untuk membantu meredahkan sesak
bantu pernafasan.
pernapasan terbimbing, relaksasi otot dan menigkatkan keadekuatan
- Pasien tampak mengubah posisi tidur
3. Pasien mempraktekan progresif latihan bernafas. bernafas.
- Terpasang Nasal kanul 6 liter/menit
teknik relaksasi 5. Kaji kembali aktivitas yang
Saturasi oksigen 94%
4. Pasien melaporkan diperlukan pasien untuk
kemampuannya untuk melanjutkan pelaksanaan (
bernapas secara nyaman perubahan posisi.)

Max Zakartias Sopacua Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.042 Page 7
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn. A Nama Mahasiswa : Max Zakarias Sopacua

No. RM : 818438 Nim : 17 04 042
Kamar :1
No. Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Dx
1 Selasa, 6 febuari 2018 21.00 wita 1. Mengkaji dan catat status pernafasan selama 4 jam Selasa, 6 febuari 2018 Jam 23.00 Wita
21.05 wita 2. Membantu pasien untuk berada pada posisi yang S:
nyaman -Pasien mengatakan masih sesak
21.10 wita 3. Memberikan oksigen sesuai program O:
21.15 wita 4. Mengajarkan teknik relaksasi ( Miasal ; pemberian - Pasien tampak lemah
informasi tentang imajinasi terbimbing, relaksasi otot - Kesadaran compasmentis, GCS 15 (E4 M6
progresif latihan bernafas. V5)
21.20 wita 5. mengkaji kembali aktivitas yang diperlukan pasien - TTV: TD: 91/60 mmHg, HR: 120 x/i,
untuk melanjutkan pelaksanaan ( perubahan posisi.) mmHg, P : 30x/menit,S: 38,1ºC
- Terpasang Oksigen Nasal kanul 6
liter/menit
- A : Tujuan belum tercapai
P : Lanjutkan intervensi
1. Kaji dan catat status pernafasan
selama 4 jam
2. Bantu pasien untuk berada pada posisi
yang nyaman

Max Zakartias Sopacua Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.042 Page 8
 3. Berikan oksigen sesuai program
4. Ajarkan teknik relaksasi ( Miasal ;
pemberian informasi tentang imajinasi
terbimbing, relaksasi otot progresif
latihan bernafas.
5. Kaji kembali aktivitas yang diperlukan
pasien untuk melanjutkan pelaksanaan
( perubahan posisi.)

Max Zakartias Sopacua Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar

17.04.042 Page 9