SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.

I/B/2012
Lampiran 1
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IRD OBGYN Tgl : 20-08-2018 Jam : 21.35 WIB

No. RekamMedik : 00-85-11-47

Nama Lengkap : IDYAWATI DJAFAR
Jenis Kelamin : perempuan
Tanggal Lahir/Umur : 04-12-1984/ 33 tahun, 8 bulan 15 hari
Alamat : Halmine residence 81 No 7
Rujukan : Ya dari,  RS Puskesmas Dr Lainnya
Diagnosa : GIII, PII, A0, usia Gestasi 33-34 minggu preeklamsia Berat
Tidak Datang sendiri  Diantar
Nama keluarga yang bias dihubungi : Ary Wahyudi No. HP/Tlp : -
Alamat : Halmine residence 81 No 7
Transportasi waktu datang : Ambulans RSWS Ambulans lain Kendaraan lainnya
Alasan masuk : pasien mengatakan sakit kepala dirasakan sejak 2 hari yang lalu, nyeri ulu hati hilanag timbul,pandangan kabur,spasien
mengatakan khwatir pada kehamilannya.insomnia,gelisah,distres, dan berkeringat dingin.
RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas 10 – 25 4
Bebas Tersumbat 25 – 35 3
Trachea di tengah : Ya Tidak > 35 2

 Resusitasi : < 10 1
 Re-evaluasi : 0 0
2. MasalahKeperawatan B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi
Normal 1
4. Evaluasi
Dangkal 0
B. Breathing
1. Fungsipernapasan
C. Tekanan darah
 Dada simetris : Ya Tidak
> 89 mmHg 4
 Sesak nafas : Ya Tidak
70 – 89 mmHg 3
 Respirasi 20 x / mnt
50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi : YaTidak
 Suara nafas : 1 – 49 mmHg 1

- Kanan : Ada JelasMenurunRonchi 0 0

Wheezing
TidakAda D. Pengisiankapiler
- Kiri : Ada JelasMenurunRonchi
< 2 dtk 2
Wheezing
> 2 dtk 1
TidakAda
Tidak ada 0

 Saturasi O2
Pada : Suhuruangan Nasal canule E. Glasgow Coma Score (GCS)

NRB Lainnya 14 – 15 5

 Assesment : 11 – 13 4
 Resusitasi : 8 – 10 3
 Re-evaluasi : 5 – 7 2
2. MasalahKeperawatan
3 – 4 1
3. Intervensi/implementasi
Evaluasi
TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) =
C. Circulation
1. Keadaansirkulasi
 Tensi : 180/100mmHg
 Nadi : 98 x / mnt
Kuat Lemah Regular Irregular
 Suhu Axilla : 36,5 oC Suhu Rectal : oC

 Temperatur Kulit : Hangat Panas Dingin

 Gambaran Kulit : Normal Kering
Lembah/basah
 Assesment :
  Resusitasi :
 Re-evaluasi :
2. Masalah Keperawatan: hipertensi
3. Intervensi/implementasi : observasi TTV
REAKSI PUPIL
4. Evaluasi :
KananUkuran (mm) KiriUkuran (mm)
D. Disability  Cepat
1. Penilaian fungsi neurologis  Konstriksi
Alert :  Lambat
Verbal response :  Dilatasi

Pain response : Tak bereaksi

Unresponsive :
2. Masalah Keperawatan :
3. Intervensi Keperawatan :
4. Evaluasi :

E.Exposure
1. Penilaian Hipothermia /hiperthermia
Hipothermia :
Hiperthermia :

2. MasalahKeperawatan :
3. Intervensi / Implementasi :
4. Evaluasi :

        

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi : kepala dan ulu hati
Intensitas (0-10) : ringan (1-3)
Jenis : Akut Kronis

7
8

1
0
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak Ya, lokasi : kepala dan ulu hati Intensitas (0-10) : ringan (1-3)
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 2 hari yang lalu,nyeri ulu hati
hilang timbul, dan pandangan kabur

b. A : Allergies (alergi) : tidak ada alergi

c. M : Medications (pengobatan) :
 Magnesium Sulfat 40 %,
 Dopamet 250 mg/oral
 Ceftriaxone
 paracetamol 1gr/Intravena
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien pernah dirawat di RSWS dengan keluhan nyeri ulu hati pada
tannggal 02-08-2018, dan pasien ada riwayat hipertensi sebelum
hamil dan ada riwayat DM tipe 2.
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Sebelum masuk rumah sakit pasien pernah makan sangkolo dalam
porsi banyak.
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Tidak ada

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkanmenurut OPQRST)

O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

Pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri ulu hati 2 hari yang lalu.

P :Provokatif (penyebab) : hipertensi

Q :Quality (kualitas) : tertusuk-tusuk

R :Radiation (paparan) : kepala

S :Severity ( tingkatkeparahan) :1-3 (ringan )

 T :Timing (waktu) : 10 menit

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 90 x/menit

Frekuensi Napas 20 x/permenit

Tekanan darah : 180/100 mMHg

Suhu tubuh :36,5 0C

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala :

Inspeksi : kulit kepala tampak bersih,tidak ada ketombe

Palpasi : tidak nyeri tekan

Mata :

Inspeksi : bentuk mata simestris kiri dan kanan,terdapat odema dibawah

kelopak mata, konjuntiva anemis, alis maata dan kelopak mata normal,skelra
putih,pergerakan bola mata baik dapat digerakan keatas,samping kanan dan kiri

Palpasi : terdapat oedema pada mata dan tidak ada nyeri tekan

Telinga :

Inspeksi : bentuk telinga kanan dan kiri simestris, kelainan daun telinga tidak
ada,tampak serumen pada daun telinga

Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada tulang mastoid,fungsi pendengaran baik.

Hidung :

Inspeksi : posisi septum ditengah,tidak ada sekret,tidak ada polip, tidak ada pernapasan
cuping hidung,penciuman pasien baik.

Muut dan gigi :

 Inspeksi : mukosa bibir lembab,jumlah gigi 33,tidak ada stomatitis, tidak ada
lesi, fungsi pengecapan baik tidak terdapat peradangan dan pembesaran tonsil.

b. Leher :

Inspeksi : pasien tidak dapat mengerakan leher kekanan,kekiri dan kesamping

c. Dada/ thoraks

Paru-paru :

Inspeksi : bentuk dada simestris,prngembangan dada kiri dan kanan

sama

Palpasi : tidak terdpat nyeri tekan dan jantung tidak teraba

Perkusi : terdengar suara paru sonor, vocal premitus dalam batas normal

Auskultasi : suara pernapasan bersih dan teratur

Jantung

Inspeksi :

Palpasi : jantung tidak teraba

Perkusi :

Auskultasi : bunyi jantung I,II,dan III

d. Abdomen
Inspeksi : bentuk bulat, tidak ada benjolan, Ada luka post SC, linea nigra

Auskultasi : DJJ 144 x/menit

Palpasi : Perut teraba keras.TFU 28 cm,presentasi kepala punggung

kanan.

e. Perineum dan rectum : -

f. Genitalia : tampak bersih

 g. Ekstremitas
Status sirkulasi :

Keadaan injury :

h. Neurologis :
Fungsi sensorik :

Fung simotorik :

5. HASIL LABORATORIUM
a. Tanggal 06-8-2018
- HB A 1C : 9,3
- UR :14
- SGOT/SGPT : 21/17
- Natrium,kalium,kalsium : 139/4,0/102
b. Tanggal 20-08-2018
- Wbc : 11200
- Hb :12,3
- Ureum : 68,3%
- GDS : 199
- Ur/cal.: 16/0,6
- SGOT/SGPT : 21/12
- Na/k/cl : 1138/4,2

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

USG

7. PENGOBATAN
a. Magnesium Sulfat %,
b. Dopamet
c. Ceftriaxone
d. paracetamol
ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1. Data subyektif : Nyeri akut b/d agen cdiera

- pasien mengatakan nyeri ulu hati Halaman : 559

- pasien mengatakan sakit kepala
Kode : 00132
- pasien mengatakan pandangan kabur
Domain 12 : kenyamanan
Data obyektif :
Kelas 1 : kenyamanan fisik
- tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mMHg
N :90X/menit
S :36,5 0 C
P : 20 x/menit
- pengkajian nyeri :

P :Provokatif (penyebab) : hipertensi

Q :Quality (kualitas) : tertusuk-tusuk

R :Radiation (paparan) : kepala dan

ulu hati

S :Severity ( tingkatkeparahan) :1-3

(ringan )

T :Timing (waktu) : 10 menit

- pasien nampak meringis.

2. Data subyektif : Ansietas b/d koping yang
tidak efektif terhadap proses
Pasien mengatakan khwatir tentang
persalinan.
kehamilanya
Halaman : 498
Pasien mengatakan susah tidur
Kode : 00146
Pasien mengatakan stress dan berkeringat
dingin Domain 9 : koping/toleransi
stress
Data obyektif :
Kelas 2 : respon koping
Pasien nampak takut

Pasien nampak gelisah

Pasien nampak khawatir

PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

RASIONAL
KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b/d agen Setelah melakukan 1400 Mananjemen nyeri : 1. Melakukan pengkajian
cdiera asuhan keperawatan nyeri :
1. Lakukan pengkajian
selama 1×5jam maka Hasil :
Halaman : 559 nyeri komprehensif
diharapkan:
meliputi lokasi, P : hipertensi
Kode : 00132
1605 kontrol nyeri karakteristik, durasi,
Q : tertusuk-
Domain 12 : dengan criteria: frekuensi, kualitas,
tusuk
kenyamanan intensitas atau beratnya
 160502 mengenali
nyeri dan faktor R : kepala dan
Kelas 1 : kapan nyeri terjadi
pencetus ulu hati
kenyamanan fisik dan menunjukkan
R/. Mengetahui lokasi,
secara konsisten S :1-3 (ringan)
karakteristik, durasi,
 160509 mengenali
frekuensi, kualitas, T : 10 menit
apa yang terkait
intensitas atau beratnya
dengan gejala nyeri 2. memberikan informasi
nyeri dan faktor
dan menunjukkan mengenai nyeri seperti
pencetus nyeri yang
secara konsisten penyebab nyeri, berapa
dirakan oleh pasien
lama nyeri akan
dirasakan, dan antisipasi
2. Berikan informasi
dari ketidaknyamanan
mengenai nyeri seperti
prosedur
penyebab nyeri, berapa
Hasil:
 lama nyeri akan Pasien melakukan
dirasakan, dan antisipasi
antisipasi dari ketidaknyamanan
ketidaknyamanan dengan cara mengubah
prosedur posisi bila nyerinya
R/. Mengetahui lokasi, akan datang
karakteristik, durasi, 3. mengajarkan tehnik
frekuensi, kualitas, non farmakalogik :
intensitas atau beratnya tehnik tarik nafas
nyeri dan faktor dalam
pencetus nyeri yang hasil : nyeri berkurang
dirakan oleh pasien
4. ajarkan tehnik non
farmakalogik : tehnik
tarik nafas dalam
R/. Agar nyeri
teralihkan
2. Ansietas b/d koping Setelah melakukan 5618 Pengajaran prosedur/ 1. Menginformasikan pada
yang tidak efektif asuhan keperawatan perawatan pasien dan orang terdekat
terhadap proses selama 1×5jam maka mengenai tindakan yang
1. Informasikan pada
persalinan. diharapkan: akan berlangsung
pasien atau orang
Hasil : pasien mulai
Halaman : 498 1211 Tingkat kecemasan terdekat mengenal
mengerti akan tindakan
dengan criteria : dan dimana akan
Kode : 00146 operasi yang dilakukan
dilakukan tindakan
 121105 perasaan 2. Menginformasikan
Domain 9 : R/. Memberitahu
gelisah tidak ada kepada pasien dan orang
koping/toleransi pasien orang terdekat
terdekat mengenai siapa
stress 121117 rasa cemas yang mengetahui, mengenal,
yang akan melakukan
disampaikan tidak ada dan dimana akan
Kelas 2 : respon tindakan
dilakukan persalinan
koping Hasil : pasien
2. Informasikan pada
mengetahui siapa yang
pasien dan orang
akan melakukan operasi.
terdekat mengenai
3. Mengkaji pengalaman
tindakan yang akan
sebelumnya dan tingkat
berlangsung
pengetahuan pasien
R/. Memberitahu
terkait tindakan yang akan
pasien dan orang
dilakukan
terdekat mengenai
Hasil : pasien pernah
persalinan yang
melakukan operasi SC
berlangsung
karena kehamilan yang
ketiga kalinya
3. Kaji pengalaman
4. Melibatkan keluarga atau
sebelumnya dan
 tingkat pengetahuan orang terdekat
pasien terkait Hasil : ibu merasa lebih
tindakan yang akan bersemangat dalam
dilakukan proses operasi SC.
R/.Mengetahui
pengalaman dan
mengukur tingkat
pengetahuan pasien
mengenai persalinan
yang akan dilakukan
4. Libatkan keluarga
atau orang terdekat
R/. Agar pasien
merasa nyaman
 EVALUASI
NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF

1. Nyeri akut S : Klien mengeluh sakit kepala dan nyeri ulu hati

O : Klien memengangi daerah yang nyeri

A : Nyeri akut

 160502 mengenali kapan nyeri terjadi dan

menunjukkan secara konsisten
 160509 mengenali apa yang terkait dengan gejala nyeri
dan menunjukkan secara konsisten

P : Pertahankan intervensi
 2. Ansietas S : Klien mengatakan khwatir atas proses operasi SC

O : Klien tampak cemas

Klien tampak gelisah

Klien nampak stress

A : Ansietas

 121105 perasaan gelisah tidak ada

 121117 rasa cemas yang disampaikan tidak ada

P : Pertahankan intervensi

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG (Jika ada perencanaan pulang)

Pasien masuk tanggal 20 agustus 2018 (jam 22.35)

Pasien Ny”I” umur 33 tahun masuk dengan dengan keluhan pusing-pusing,sakit kepala yang dirasakan 2 hari yang lalu,nyeri
ulu hati hilang timbul dengan GIII,PII, A0 usia gestasi 33 minggu 1 hari preeklamsia berat, sebelumnya pasien pernah dirawat di
RSWS dengan keluahan nyeri ulu hati, observasi TTV : TD :180/100 mmhg, N : 90X/menit S : 36,5 0C P: 20 x/menit, pasien
rencana operasi SC. Pasien Haid terakhir 31 desember 2017 dan tanggal tafsiran persalinan : 07-10-2018.pasien ada riwayat DM
dari ibu sejak 1 tahun terakhir dan ada riwayat hipertnsi Sebelum hamil dar ayah.

MAHASISWA