PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan : CVCU
Tanggal Pengkajian : 12 Maret 2018
Waktu Pengkajian : 22:00 Wita

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama : Tn. B
TTL : Enrekang 17 januari 1958
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : JL BTN MANGGA TIGA PERMAI BLOK B 14/01
MAKASSAR SULAWESI SELATAN
Status. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Bugis
Pendidikan : S2
Pekerjaan : PNS
Tgl. Masuk RS : 10 Maret 2018
No. RM : 836080
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny. S
Alamat : JL BTN MANGGA TIGA PERMAI BLOK B 14/01
MAKASSAR SULAWESI SELATAN
TTL : 22 juni 1967
Hubungan klien : Istri klien
B. DATA MEDIK
1. Dikirim oleh : RS Tajudin
2. Diagnose Medis : Stemi Inferior

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 1
C. KEADAAN UMUM
1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit berat, terbaring lemah, nyeri di dada
bagian kiri. Klien menggunakan alat bantu oksigen Nasal Kanul 6 Liter/menit.
2. Keluhan Utama : Pasien mengatakan nyeri dada dirasakan saat pasien dibuat
perpindahan posisi. Type nyeri seperti tertusuk tusuk dan tembus ke belakang
disertai dengan keringat dingin. lokasi di dada bagian kiri, durasi nyeri
menetap dan meningkat pada saat perubahan posisi
3. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk rumah sakit dengan keluhan nyeri
pada dada, dirasakan 2 jam sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dada disertai
keringat dingin, nyeri tembus ke belakang disertai mual dan muntah tidak ada
D. TANDA – TANDA VITAL
1. Tingkat Kesadaran
Kualitatif : Apatis
Kuantitatif : GCS 13 (E4 M6 V3)
 Respon Motorik : Klien mengikuti perintah
 Respon Bicara : Kata kata kurang jelas
 Respon Membuka Mata: Klien membuka mata secara spontan
2. Tanda – Tanda Vital
Tekanan Darah : 167/90 mmHg
Nadi : 65 x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,2 ºC
3. Antropometri
Berat Badan : 80 kg
Tinggi Badan : 161 cm
Indeks Massa Tubuh: 29,8 Kg/m2

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 2
E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
Genogram :

G1 X X X X

x x ?

G2 ? ?

?
X

? ? ? ? ? ?

G3 60 51

35 32 30 25

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal : X

Tidak diketahui : ?
Komentar:
Generasi I :
- Kakek dan nenek klien dari ayah sudah meninggal karena
faktor usia, ada riwayat tekanan darah tinggi.
- Kakek dan nenek klien dari Ibu sudah meninggal karena faktor
usia.
Generasi II : ayah dan ibu klien sudah meninggal karena faktor usia

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 3
 Generasi III : Klien Tn.B saat ini berumur 60 tahun sedang dirawat di Ruangan
CVCU RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan
diagnose medis Stemi Inferior, Klien merupakan anak ke 1 dari 3
bersaudara. Saat ini klien tinggal bersama dengan istri dan ke tiga
anak nya.
F. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan
Riwayat Kesehatan Dahulu: Pada saat dilakukan pengkajian keluarga pasien
mengatakan pasien pernah dirawat sebelumnya. Keluarga juga mengatakan
selama bekerja sebagai seorang PNS tidak pernah mengalami kecelakaan
dalam kerja.

Riwayat Kesehatan Sekarang :

1. Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit: Keluarga mengatakan sebelumnya pola
kesahatan pasien baik - baik saja tetapi 1 bulan kemudian nyeri dada
dirasakan dan tembus ke belakang desertai dengan berkeringat dingin.
b. Keadaan sejak sakit: Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 12
maret 2018 Jam 10.00 Wita, keluarga klien mengatakan nyeri dada
dirasakan saat pasien dibuat perpindahan posisi. Type nyeri seperti
tertusuk tusuk dan tembus ke belakang disertai dengan berkeringat
dingin. lokasi di dada bagian kiri, durasi nyeri menetap dan meningkat
pada saat perubahan posisi
2. Data objektif
a. Rambut klien berketombe. Klien belum pernah keramas selama
dirawat di Rumah Sakit.
b. Rongga mulut klien kotor dan bau. Klien belum pernah menyikat gigi
selama dirawat.
c. pasien tampak meringis kesakitan
d. pasien tampak memegang area nyeri

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 4
 2. Pola Nutrisi Metabolik
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit: Klien mengatakan pola makannya baik dengan
menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Klien juga mengatakan tidak ada
alergi terhadap makanan.
b. Keadaan saat sakit: Klien mengatakan tidak ada napsu makan dan
hanya menghabiskan ¼ porsi makannya.
2) Data Objektif
a. Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien kurus
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : rambut klien gugur.
Hidrasi kulit: turgor kulit klien jelek
Palpebra: tidak ada edema palpebra
Konjungtiva : konjungtiva klien anemis
Sclera: sclera klien tidak ikterus.
Rongga mulut : rongga mulut klien kotor dan bau
Kemampuan mengunyah : klien tidak mampu mengunyah keras
Lidah : lidah klien kotor keputihan
Kelenjar getah bening : Ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kelenjar tyroid : Ada pembesaran kelenjar tyroid
ABDOMEN
Inspeksi :
 Bentuk Perut Cekung.
 Ada bayangan vena
 Ada benjolan Massa
 Tidak ada ascites.
Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
Palpasi:
 Tidak ada nyeri pada abdomen tembus ke belakang

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 5
  Tidak ada nyeri tekan area epigastrium – area suprapubik
 Tidak ada nyeri tekan area lumbalis dextra – area iliaca

Perkusi
 Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
 Bentuk perut cekung
 Tidak ada penonjolan hepar dan lien
 Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi
 Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
 Terdengar bunyi pekak
3. Pola Eliminasi
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit:
 Klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3
kali sehari dengan warna kuning jernih.
 Klien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
Tetapi satu bulan terkahir sebelum masuk Rumah Sakit, klien
mengatakan Susah BAB dan berobat ke Dukun namun tidak ada
perubahan.
b. Keadaan saat sakit:
 Keluarga pasien mengatakan pala BAK pasien lancar lewat kateter.
 Keluarga pasien mengatakan pola BAB kurang lancar selama
beberapa hari di rawat di rumah sakit, dan pasien diberikan obat
pencahar untuk mlancarkan BAB, konsistensi feses encer dan
berwarna kuning.

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 6
 2) Data Objektif
a. Observasi
 Pola eliminasi BAK pasien lancar lewat kateter
 Pola eliminasi BAB Pasien lancar dengan konsistensi encer dan
berwarna kuning..
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 16 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal
kanan
Mulut Uretra : tidak ada peradangan.
Anus: tidak ada ada peradangan, fissure dan hemoroid.
4. Pola Aktivitas dan Latihan
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Keluarga Pasien mengatakan pasien dapat melakukan aktifitas
secara mandiri sebagai seorang PNS.
 Keluarga Pasien mengatakan sekali dalam seminggu pasien dapat
berekreasi dengan teman teman kerja.
 Keluarga pasien mengatakan pasien merasakan letih jika
beraktifitas
b. Keadaan saat sakit
 Keluarga mengatakan pasien tidak dapat melakukan aktivitas
sehari-hari seperti biasanya sebelum sakit.
 Keluarga mengatakan pasien sulit menggerakan tangan bagian
kanan
 Keluarga pasien mengatakan tubuh pasien masih terasa lemas.
Dadanya terasa sakit kalau dibuat perpindahan posisi

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 7
  Keluarga pasien mengatakan pasien tidak dapat melakukan
aktivitas
2) Data Objektif
a. Observasi
 Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur.
Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.
 Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Orang (2)
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)
Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh :
Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan
anggota gerak hanya sulit mengangkat anggota gerak bawah
bagian kaki kanan.
Pasien tampak gelisah dengan pergerakan tak terkordinasi
b. Pemeriksaan fisik
JVP : < 8 cmH2O (Normal)
Capillary refill time : > 2 detik (memanjang) (Normal: < 2 detik)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
 Bentuk dada burung (Pigeon chest) yaitu sternum menonjol
 Pengunaan otot bantu pernapasan
 Ada retraksi otot supraclavicula
 Pernapasan 20 x/menit (Tachypnea)
 Pola napas Chynes Stokes (cepat dan dangkal)
 Tidak ada D’effort inspirasi seperti pada disteria dan D’effort
ekspirasi seperti pada asma.

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 8
  Tidak ada bunyi napas stridor
 Tidak ada sianosis
Palpasi:
 Vocal Fremitus : Getaran tidak seimbang antara kiri dan kanan.
Pada Dada kiri kurang bergetar akibat efusi pleura.
Perkusi:
 Terdengar bunyi Pekak yaitu perkusi jaringan yang padat
Auskultasi:
 Suara Napas : Terdengar suara napas Bronchovesicular
 Suara Ucapan : Terdengar suara Pectoriloquy yang terdengar jauh
dan kurang jelas.
 Suara Tambahan : Terdengar bunyi Pleura Friction Rub yaitu bunyi
yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu.
Jantung
Inspeksi:
 Ictus Kordis: tampak (Kurang Gizi)
 Klien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
 Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat (Kurang Gizi)
 Thrill : Tidak adanya getaran (Negatif)
Perkusi:
 Batas atas Jantung ICS 2-3
 Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
 Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
Auskultasi:
 Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan Bunyi jantung II
pada fase diastole
 Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop
 Nadi : 65 x/menit
 Bruit Aorta Negatif
 Bruit Arteri Renalis Negatif

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 9
  Bruit Arteri Femoralis Negatif
Lengan dan Tungkai
 Tidak ada atropi otot
 Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas
2 4
bawah
4 4
 Uji kekuatan otot

 Refleks fisiologi Positif

 Clubbing Finger Negatif
Columna Vertebralis
Inspeksi:
 Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
 Ada luka kecil pada daerah bokong ukuran 4 cm x 2 cm dengan
kedalaman ¼ cm
Palpasi:
 Ada nyeri tekan
Pemeriksaan 12 Saraf Kranialis
 Nervus I (Olfactorius) : Fungsi penciuman klien baik. Klien dapat
membedakan bau kopi, alkohol dan minyak kayu putih.
 Nervus II (Optikus) : Fungsi penglihatan klien baik.
 Nervus III – IV – VI (Oculomotorius, Troklearis dan Abdusen) :
Respon pupil baik diameter 2,5 mm/2,5 mm. Tidak ada devisiasi
bola mata. Klien mampu menoleh ke kiri dan kekanan.
 Nervus V (Trigeminus) : Klien dapat mengedipkanm mata
 Nervus VII (Facialis) : Klien dapat merasakan asam, manis, asin
dan pahit.
 Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Klien dapat mendengar dengan
baik. Klien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.
 Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji
 Nervus XI (Accesorius) : Klien dapat menoleh kiri dan kanan

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 10
  Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat menggerakan lidah ke kiri
dan ke kanan.
 Kaku Kuduk Negatif
5. Pola Tidur dan Istirahat
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Keluarga mengatakan pola tidur pasien baik dengan lama tidur
waktun siang tidak menentu karena digunakan untuk bekerja
sedangkan pola tidur malam sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.
 Keluarga mengatakan kebiasan pasien sebelum tidur yaitu dengan
mendengar music klasik Makassar
b. Keadaan saat sakit
 Keluarga mengatakan pola tidur pasien saat sakit baik
 Pola tidur pada siang hari efektif biasanya sekitar 6 jam
 Pola tidur malam hari 8 jam.
2) Data Objektif
a. Observasi
 Palpebra inferior berwarna gelap
 Klien Ekspresi wajah mengantuk
 Klien tidak menguap

G. DATA PENUNJANG
1. Kimia Darah Tanggal, 10 Maret 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Elektrolit
Natrium 136 136-145 Mmol/I

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 11
 Kalium 4.6 3.5-5.1 Mmol/l
Klorida 102 97-111 Mmol/l
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11,7 10 - 14 detik
INR 1.08 -
APTT 40.5 22.0 - 30.0 detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDP 137 110 mg/dl
GD2PP 130 <200 mg/dl
Fraksi Lipid
Kolestrol total 188 200 mg/dl
Kolestrol HDL 57 L(>55)P(>65) mg/dl
Kolestrol LDl 103 <130 mg/dl
Trigliserida 96 200 mg/dl
Kimia Lain
Asam urat 8,0 P(2.4-5.7);(3,4-7,0) gr/dl
Problem total 6,9
Albumin 3,3
Penanda Jantung
CK 137,53 L(<190),P(<167) U/L
CK-MB 26,2 <25 U/L
IMUNOSEROLOGI
Imunoserologi Lain
Troponin I 0,28 <0,01 Ng/ml
Penanda Hepatitis
Hbs Ag ( Elisa) 0,01(Non Reactive) <0.13 COL
Anti HCV (Elisa) 0,14 (Non Reactive) <1.00 COL

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 12
 KIMIA DARAH
Analisa Gas Darah
PH 7.398 7.35-7.45
mmHg
pCO2 34.2
%
SO2 98.7
mmHg
PO2 118.8 80.0-100.0
mmol/l
HCO3 21.3 22-26
Vol%
ctO2 19.6
Mmol/l
ctCO2 22.3

BE -3.7 -2 s/d+2
Mmol/l

Kesan / Saran : Asidosis Metabolik Terkompensasi sempurna

2. Darah Rutin Tanggal 10 maret 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

RBC 5.74 4.00-6.00 106/mm3

HGB 16,4 13.0-17.0 g/dl
HCT 47,8 40-54 %
MCV 83,3 80-100 µm3
MCH 28.6 27.0-32.0 pg
MCHC 34.2 32.0-36.0 g/dl
RDWcv 12,9 11.0-16.0 %
RDWsd 38,6 39-52 µm3
PLT 302 150-500 103/mm3
MPV 9,0 6.0-11.0 µm3
PCT 0,27 0.150-0.500 %
PDW 24.3 11.0-18.0 %
WBC 11,13 4-10 103/mm3
NEU 65.8 2.00-7.50
LYM 17.2 1.00-4.00
MON 13.4 0.20-1.00
EOS 0.9 0.00-0.50
BASO 0.00 0.00-0.20
ALY 0.9 0.00-0.25
LIC 6.1 0.00-0.30

Kesan/Saran:

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 13
 3. Pemeriksaan CT scan
 Kesan : - Infark Lobus temporoparietooccipital sinistra
- Sinusitis ethmoidalis sinistra
4. Pemeriksaan Foto Thorax AP ( asimetris kurang inspirasi)
 Kesan : - Cardiomegaly disertai dilatio et elongatio aortae
5. Pemeriksaan Echokardiografi
 Kesan : EF 35-40%, Kontraktilitas LV Membaik, Fungsi RV cukup,
Katup-katup dalam batas normal, hipokinetik inferolateral,
anteroseptal normokinenit
H. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
1. NaCl 0,9% 1 kolf/24  Indikasi hiponatremia atau sindrom rendah
jam/intravena 20 tetes/menit garam.
 mengembalikan keseimbangan cairan tubuh dan
Natrium Clorida.
 Terapi untuk alkalosis metabolic.
 Memberikan energy

2. Terapi obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 14
 Laxadin Obat bebas terbatas 15 ml/24 jam
Lansoprazole Atasida 30 gr/24 jam
Amlodipine Calcium – channel blocker 5 gr/24 jam
Citicolin Neutropik 10 gr/12 jam
Mecobalamin Vitamin 1 amp/12 jam
Ranitidine Antasida 50 gr/12 jam
Ceftriaxone Antibioti 2 gr/24 jam

Max Zakarias Sopacua

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar
Page 15