PROGRAM PROFESI NERS

Nama Mahasiswa : Max Zakarias Sopacua

Nim : 17.04.042
Ruangan : Brain Center
Tanggal Pengkajian : 31 januari 2018
Waktu Pengkajian :11:00

1. DATA BIOGRAFI
A. Identitas Diri Klien
Nama :Tn. AS
TTL : 7 juli 1954
Umur :64
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : BTN makio baji blok 6 No 13
Status. Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku : Makassar
Pendidikan : S2
Pekerjaan :Pegawai negeri
Tgl. Masuk RS : 9 januari 2018
No. RM : 459601
B. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama : Ny.M
Alamat : BTN makio baji blok 6 No 13
Hubungan klien : Istri
II. DATA MEDIK
A. Dikirim oleh : UGD
B. Diagnose Medis : Hemoragic Stroke
III. KEADAAN UMUM
A. KEADAAN SAKIT : Pasien tampak terbaring Lemah
Penggunaan Alat medik : Pasien menggunakan Nasal Kanul 3 ml, dan Terpasang
monitor, Selang NGT dan Terpasang Infus
B. KELUHAN UTAMA : Lemah badan sebelah kanan dan pasien pernah
mengkomsumsi obat amblodipin,valsartan,neurodex, aspilet
C. TANDA-TANDA VITAL
1. Kesadaran :
Kualitatif : Apatis
Kuantitatif : GCS 12, (E:4,M:6,V:2
Kesimpulan : pasien dapat membuka mata dengan
2. Tekanan Darah : 145 mmHg
3. Suhu : 36,6ºC
4. Nadi :67x/menit
5. Pernapasan : 20x/menit
D. PENGUKURAN
1. Tinggi Badan : 173 cm
2. Berat Badan : 65 kg
E. GENOGRAM

G1 X X

G2 X X X X

? ? ?

G3 64 60

35 ? ? 22

Keterangan :
Laki-laki : Kawin : Pasien :

Perempuan : Serumah : Meninggal :

Tidak diketahui : ?

Komentar:
Generasi I : Kakek dan nenek klien dari ayah dan ibu sudah meninggal karena faktor
usia
Generasi II : ayah dan ibu klien sudah meninggal akibat faktor usia
Generasi III : Klien saat ini berumur 64 tahun sedang dirawat di Ruangan Brain Center
RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnose medis
Hemoragic Stroke, klien merupakan anak 1 dari 4 bersaudara. Klien menikah
dengan Ny. M berusia 60 tahun dan memiliki 4 orang anak. Saat ini pasien
tinggal bersama istri, dan ketiga anaknya.
IV. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN
A. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN- PEMELIHARAAN KESEHATAN
 Riwayat penyakit yang pernah dialami : Pasien pernah mengalami strok pada tahun
2016 dn di rawat inap ke RS Plamonia
 Riwayat kesehatan sekarang :
1. Data Subyektif :
a. Keadaan Sebelum sakit : Keluaga pasien mengatakan sebelum sakit
kondisinya baik-baik saja
b. Keadaan sejak sakit/saat ini : Pada saat melakukan pengkajian pada tanggal
31 januari 2018 keluarga pasien mengatakan pasien sempat mengalami
sesak dan terdapat banyak lendir area tenggorokan dan pasien juga
mengalami penurunan pendengaran,dan sulit mengerakan kaki kanan.
2. Data objektif
a. Kebersihan Rambut : Rambut klien berketombe. Klien belum pernah
keramas selama dirawat di Rumah Sakit.
b. Kebersihan Kulit: Kulit klien kotor. Klien belum pernah mandi selama
dirawat di Rumah Sakit
c. Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut klien kotor. Klien belum pernah
menyikat gigi selama dirawat.
B. KAJIAN NUTRISI METABOLIK
1. Data Subyektif
a. Keadaan sebelum sakit : keluarga pasien mengatakan pola makannya baik
dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Keluarga juga mengatakan
tidak ada alergi terhadap makanan.
b. Keadaan saat sakit: Keluarga pasien mengatakan terkadang pasien mual.
1) Data Objektif
a. Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien kurus
b. Pemeriksaan fisik
Keadaan rambut : rambut pasien kurang bersih.
Hidrasi kulit: turgor pasien klien jelek
Palpebra: tidak ada edema palpebra
Konjungtiva : konjungtiva klien anemis
Sclera: sclera klien tidak ikterus.
Rongga mulut : rongga mulut klien kotor dan bau
Kemampuan mengunyah : klien tidak mampu mengunyah keras
Lidah : lidah klien kotor keputihan
Kelenjar getah bening : tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Kelenjar tyroid : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

ABDOMEN
Inspeksi :
 Bentuk Perut Cekung.
 Ada bayangan vena
 Tidak ada ascites
Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
Palpasi:
 Tidak ada nyeri pada abdomen tembus ke belakang
 Tidak ada massa pada abdomen
 Tidak ada nyeri tekan area epigastrium – area suprapubik
 Tidak ada nyeri tekan area lumbalis dextra – area iliaca
Perkusi
 Terdengar bunyi tympani
HEPAR & LIEN
Inspeksi
 Bentuk perut cekung
 Tidak ada penonjolan hepar dan lien
 Tidak ada tanda – tanda peradangan
Palpasi
 Hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
 Terdengar bunyi pekak
C. KAJIAN POLA ELMINASI
1. Data Subjektif
a. Keadaan sebelum sakit :
 Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAK lancar dengan frekuensi 3
kali sehari dengan warna kuning jernih.
 Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar setiap pagi dengan
frekuensi 1 kali sehari, konsistensi lunak dengan warna kuning.
b. Keadaan saat sakit:
 Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAK kurang lancar dengan
frekuensi sedikit dan warna kuning pekat dan menggunakan alat bantu
 Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar lewat pempres
dengan frekuensi tidak diketahui karena pengeluaran feses tidak disadari.
1) Data Objektif
a. Observasi
 Pola eliminasi BAK pasien lewat Urinal/pispot dengan produksi tidak
diketahui , warna kuning Pekat , bau ammonia.
 Pola eliminasi BAB Pasien lewat pempres dengan produksi feses tidak
diketahui , konsistensi encer, warna feses kuning.
b. Pemeriksaan fisik
Peristaltic usus 16 x/menit
Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.
Nyeri ketok ginjal: tidak ada nyeri ketok pada ginjal kiri dan ginjal kanan
Mulut Uretra : tidak ada peradangan.
D. POLA AKTIVITAS DAN LATIHAN
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Keluarga pasien mengatakan dapat melakukan aktifitas secara mandiri
sebagai seorang pegawai negeri.
 Keluarga pasien mengatakan sekali dalam seminggu dapat berekreasi
dengan teman teman kerja.
b. Keadaan saat sakit
 Keluarga pasien mengatakan tidak dapat melakukan aktivitas sehari-hari
seperti biasanya sebelum sakit.
2) Data Objektif
a. Observasi
 Pasien banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Semua kebutuhan
pasien dibantu oleh perawat dan keluarga.
 Aktivitas harian:
Makan : Bantuan Orang (3)
Mandi : Bantuan Orang (2)
Berpakaian : Bantuan Orang (2)
Kerapian : Bantuan Orang (2)
Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (3)
Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (3)
Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2)
Ambulasi : Pasien menggunakan tempat tidur
Postur Tubuh :
Anggota gerak yang cacat : Pasien tidak memilik kecacatan anggota gerak
hanya sulit mengangkat anggota gerak bawah bagian kanan.
b. Pemeriksaan fisik
Capillary refill time : > 2 detik (memanjang) (Normal: < 2 detik)
Thoraks dan Pernapasan
Inspkesi:
 Bentuk dada burung (Pigeon chest) yaitu sternum menonjol
 Ada retraksi otot supraclavicula
 Pernapasan 20 x/menit
 Pola napas Chynes Stokes (cepat dan dangkal)
 Tidak ada sianosis
Auskultasi:
 Suara Napas : Terdengar suara napas vesikuler yaitu terdengar fase ekspurasi
lebih lama dari inspirasi.
 Suara Ucapan : Terdengar suara Pectoriloquy yang terdengar jauh dan kurang
jelas.
 Suara Tambahan : Terdengar gargling yaitu bunyi yang terdengar seperti
berkumur

Jantung
Inspeksi:
 Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
Palpasi:
 Ictus Cordis (Apeks Jantung): Kekuatan kuat angkat
Perkusi:
 Batas atas Jantung ICS 2-3
 Batas kanan Jantung linea sternalis kanan
 Batas kiri Jantung linea medioclavicularis kiri
 Lengan dan Tungkai
 Tidak ada atropi otot
 Terjadi kekakuan sendi pada ekstremitas bawah sebelah
4 4
kanan
2 4
 Uji kekuatan otot

Columna Vertebralis
Inspeksi:
 Bentuk tulang verterbralis normal, tidak ada kelainan bentuk
 Ada luka kecil pada daerah bokong
E. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT
1) Data subjektif
a. Keadaan sebelum sakit
 Keluarga pasien mengatakan pola tidur baik dengan lama tidur waktu siang
tidak menentu karena digunakan untuk bekerja sedangkan pola tidur malam
sekitar jam 21.00 wita – 06.00 wita.
 Keluarga pasien mengatakan kebiasan sebelum tidur yaitu dengan
mendengar music klasik Makassar
b. Keadaan saat sakit
 Keluarga pasien mengatakan sulit untuk memulai tidur dan sering terjaga di
malam hari.
 Pola tidur pada siang hari tidak efektif biasanya sekitar 3 jam
2) Data Objektif
a. Observasi
 Palpebra inferior berwarna gelap
 Klien tidak menguap
V. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium Tanggal, 26 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan
KIMIA DARAH
Fungsi Ginjal
Ureum 14 10-50 Mg/dl
Kreatinin 0,83 L(<1.3),P(<1.1) Mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 3.0 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mm0l/1
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/1
Klorida 97-111 mmol/1
107

Kesan / Saran : WNL

2. Darah Rutin Tanggal 31 Januari 2018

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan

PARAMETER

WBC 14.43 4.00-10.0

RBC 5.93 4.00-6.00

HGB 16.2 12.0-16.0
HCT 49.1 37.0-48.0
MCV 82.8 80.0-97.0
MCH 27.3 26.5-33.5
MCHC 33.0 31.5-35.0
PLT 227 150-400
RDW.sd 41.5 37.0-54.0
RDW.cv 13.8 10.0-15.0
PDW 9.4 10.0-18.0
MPV 8.9 6.50-11.0
P-LCR 16.7 13.0-43.0
PCT 0.20 0.15-0,50
 NRBC 0.00 0.00-99.0
NEUT 11.37 0.0-72.0
LYMPH 2.17 0.50-1.50
MONO 0.83 0.00-100
EO 0.2 1.00-3.00
BASO 0.04 0.00-72.0
IG 0.08 0.50-1.50

Kesan/Saran:
 Leukositosis

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
PT 11.3 10-14 Detik
INR 1.04 -
APTT 25.7 22,0-30,0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 126 140 Mg/di
Fungsi hati
SGOT 21 < 38 UL
SGPT 11 < 41 UL
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
Anti HCV (ICT) Non Reactive Non Reactive
Kesan/Saran .WM
VI. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
 Ringer Laktat 1 kolf/24  Indikasi hiponatremia atau sindrom
jam/intravena. rendah garam.
 NaCl 0,9% 1 kolf/24  mengembalikan keseimbangan cairan
jam/intravena. tubuh dan Natrium Clorida.
 Terapi untuk alkalosis metabolic.
- Menurunkan tekanan intrakranial akibat
 Oksigen Nasal Kanul 3 oedema otak
Liter/menit  Meningkatkan ekspansi paru
 Mencegah hipoksia
 Menurunkan kerja paru-paru pada klien
dengan dyspnea.

2. Terapi obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis
Chitiholin Suplemen (perdarahan) 500 mg/menit
Ranitidin Obat resep 50mg/amp/12 jam intravena
Neurosanbe Obat resep 1 ampul/24 jam/ IM

Aronastatin Obat resep 20 mg/24 jam/ Oral

Amlodipine Calcium chanel blocker 5mg ./24 jam/0ral

(antagonis kalsium)

Neurodeks Obat Kusus 500mg/24 jam/oral

Aspilet NSAID 80mg/24jam/oral
VII. KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Keluarga pasien mengatakan sesak napas - Keadaan umum lemah
dan terdapat lendir di jalan nafas - Kesadaran Apatis, GCS 12 (E 4 M6 V2)
- Tanda – tanda vital : Tekanan Darah =
- Keluarga pasien mengatakan pasien sulit 145/68 mmHg, Nadi = 67 x/i, RR = 25
untuk melakukan perawatan diri dan dibantu x/menit, S = 36,6ºC
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak - Terpasang Oksigen nasal kanul 3 l/menit,
dapat melakukan aktivitas. irama napas chynes stokes (cepat dan
- Keluaga pasien mengatakan pasien tidak dangkal).
mampu menggerakan kaki bagian kanan dan - Tampak bayak lendir di jalan nafas
badan sebelah kanan - Ada retraksi otot dada
- Keluarga pasien mengatakan pasien - Ekspresi wajah klien meringis
mengalami penurunan pendengaran - Tampak luka di bagian bokong kanan
- Tubuh Pasien kurus
- Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit
- BB selama sakit 65 Kg, TB 173 cm,
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
- Terpasang pempres, warna hijau.
- Terpasang monitor
- Terpasang infuse di ekstremitas atas dengan
cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit.
- Terpasang cairan spooling cateter urine NaCl
0,9% 30 tetes/menit.
- Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat
dan keluarga.
- Klien mengalami hipoalbunemia (Albumin
3.0 gr/dl)
- Pasien mengalami Hipoglikemia(GDS
126mg /dl
- Pasien mengalami Leukositisis (WBC 14,43)
- Klien mengalami peningkatan hematokrit
(49,1)
ANALISA DATA

No Data focus Masalah

1. Ds :
Kekurangan Volume
- Keluarga pasien mengatakan BAK
Cairan dan Elektrolit
pasien frekuensi sedikit
Do :
- Turgor kulit jelek
- Mukosa bibir kering
- Klien mengalami hipoalbunemia
(Albumin 3,0gr/dl)

2 Ds: Kerusakan Integritas

- Keluarga pasien mengatakan Kulit
mengatakan terdapat luka dibokong
pasien
Do:
- Terpasang pempres .
- Luka pada daerah bokong.
- Terdapat iritasi pada pagkal paha

3 Ds: Hambatan Mobilitas

- Keluarga pasien mengatakan pasien Fisik
tidak dapat melakukan aktivitas
Do:
- Semua kebutuhan klien dibantu oleh
perawat dan keluarga.
- Penurunan kekuatan otot ekstremitas
inferior dextra 2
A. DIAGNOSIS KEPERAWATAN
Diagnose Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1. Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit 31 Januari 2018

2. Kerusakan Integritas Kulit 31 januari 2018
3. Hambatan Mobilitas Fisik 31 Januari 2018
 INTERVENSI KEPERAWATAN

No NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017 Nursing Outcomes Classification Nursing Interventions Classification
(NOC)
(NIC)

1 Kekurangan Volume Cairan dan elektrolit Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,  4130. Monitor Cairan halaman 229
berhubungan dengan Intake yang tidak adekuat, klien akan : Aktivitas Keperawatan:
dibuktikan dengan:  0606. Keseimbangan Elektrolit halaman 193, yang 1. Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon haus
dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = 2. Monitor warna, dan kuantitas urin
Ds :
devisiasi ringan dari kisaran normal– tidak devisiasi 3. Monitor asupan dan pengeluaran
- Keluarga pasien mengatakan BAK pasien
dari kisaran normal) dibuktikan dengan indicator 4. Tentukan faktor – faktor risiko yang mungkin menyebabkan
frekuensi sedikit
sebagai berikit: (5 = tidak ada) ketidaseimbangan cairan (misalnya kehilangan albumin).
Do :
Kriteria Hasil: 5. Monitor apakah pasien mengalami kehausan atau gejala
- Turgor kulit jelek
 Menunjukkan enyut nadi dan tekanan darah dalam perubahan cairan (misalnya pusing, mual)
- Mukosa bibir kering
batas normal 6. Periksa isi ulang kapiler
- Klien mengalami hipoalbunemia (Albumin
 Tidak terjadi kesemutan pada eksktremitas  2080. Manajemen Elektrolit / Cairan halaman 167
3,0gr/dl)
 Motilitas usus dalam batas normal Aktivitas Keperawatan:
1. Monitor tanda – tanda vital
2. Monitor tanda – tanda hidrasi
3. Monitor makanan / cairan yang di konsumsi
4. Berikan cairan yang tepat
5. Berikan suplemen eletrolit tambbahan yang diresepkan
6. Tingkatkan intake/asupan cairan per oral (Minum)
7. Anjurkan keluarga untuk membantu memberikan makanan
yang baik.
 8. Anjurkan pasien untuk banyak minum
9. Lakukan pemberian tranfusi darah (misalnya trombosit)
10. Monitor kadar serum elektrolit yang abnormal
3 Kerusakan Integritas Kulit berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,  3520. Perawatan Luka Tekan halaman 376
gangguan turgor kulit. klien akan : Aktivitas Keperawatan:
 1008. Status Nutrisi : Asupan Makanan dan Cairan 1. Monitor warna, suhu, edema, kelembaban dan kondisi area
Ds:
- Keluarga pasien mengatakan mengatakan halaman 553, yang dibuktikan dengan indicator sekitar luka.

terdapat luka dibokong pasien sebagai berikut (4-5: sebagian besar adekuat, 2. Monitor tanda – tanda infeksi di area luka

Do: sepenuhnya adekuat). 3. Catat karakteristik luka tekan setiap hari, meliputi ukuran

- Terpasang pempres .  1009. Status Nutrisi halaman 553, yang dibuktikan (panajng x lebar x dalam), tingkatan luka (I - IV), lokasi,

- Luka pada daerah bokong. dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = Sebagian granulasi atau jaringan nekrotik, dan epitalisasi.

Terdapat iritasi pada pagkal paha besar adekuat – sepenuhnya adekuat) 4. Jaga agar luka tetap lembab untuk membantu proses
Kriteria Hasil: penyembuhan luka.
 Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi 5. Ubah posisi setiap 1 – 2 jam sekali untuk mencegah
elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi) penekanan.
 Tidak ada luka/lesi pada kulit 6. Angkat balutan dan plester perekat menggunakan kapas
 Perfusi jaringan baik’ alkohol.
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan 7. Ukur luas luka yang sesuai
kulit dan mencegah terjadnya cedera berulang 8. Bersihkan dengan normal saline atau pembersih yang tidak
 Mampu melindungi kuit dan mempertahankan beracun dengan tepat
kelembaban kulit dan perawatan alami. 9. Berikan perawatan ulkus pada kulit yang diperlukan
10. Oleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi
11. Berikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
12. Perkuat balutan luka, sesuai kebutuhan.
 13. Pertahankan teknik balutan steril ketika melakukan
perawatan luka, dengan tepat.
14. Ganti balutan sesuai dengan jumlah eksudat dan drainase
15. Periksa luka setiap kali perubahan balutan
16. Bandingkan dan catat setiap perubahan luka
17. Reposisi pasien setidaknya setiap 2 jam
18. Anjurkan pasien dan keluarga pada prosedur perawatan luka
19. Anjurkan pasien dan keluarga untuk mengenal tanda dan
gejala infeksi
20. Berikan obat – obatan antibiotic.
7 Hambatan mobilitas fisik Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,  1800. Bantuan Perawatan Diri halaman 79
klien akan : Aktivitas Keperawatan:
Ds:
 0206. Pergerakan sendi halaman 452 , yang 1. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri mandiri
- Keluarga pasien mengatakan pasien tidak
dibuktikan dengan indicator sebagai berikut (4-5: 2. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu kebersihan
dapat melakukan aktivitas
deviasiasi ringan dari kisaran normal - tidak ada diri, berpakaian, berhias, toileting, dan makan.
Do:
devisiasi dari kisaran normal). 3. Melakukan perawatan diri klien.
- Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat
 0300. Perawatan Diri :Aktivitas Sehari – Hari 4. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien jika
dan keluarga.
halaman 435, dibuktikan dengan indicator sebagai mengalami kesulitan dalam memenuhi kebutuhannya.
- Penurunan kekuatan otot ekstremitas inferior
berikut (4-5 : sedikit terganggu – tidak terganggu)  0840. Pengaturan Posisi halaman 306
dextra 2
Krtieria Hasil Aktivitas Keperawatan
 Terjadi peningkatan dalam aktivitas fisik 1. Monitor kemampuan otot ekstremitas.
 Klien dapat melakukan aktivitas mobilisasi secara 2. Monitor kemampuan klien dalam pengaturan posisi
mandiri 3. Berikan posisi miring kiri dan miring kanan setiap 2 jam
 Menyatakan kenyamanan terhadap kemampuan untuk 4. Ajarkan ROM pasif
 melakukan ADLs 5. Anjurkan keluarga untuk membantu klien merubah posisi
 Dapat melakukan ADLs tanpa bantuan
 Menunjukkan pemahaman dalam proses perbaikan
kulit dan mencegah terjadnya cedera berulang
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn.Y

No. RM : 78 7078
Kamar/Bed : 11/5
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Kekurangan Volume Rabu 31 januari 10.00 1. Memonitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon Rabu ,31 januari Jam 12.00
Cairan dan Elektrolit 2018 haus S:
Max zakarias
Hasil : Membran mukosa kering, turgor kulit kering, klien - Klien mengatakan masih haus
mengatakan haus. O:
10.05 2. Memonitor asupan dan pengeluaran - Turgor kulit kering
Hasil : Klien diberikan cairan Ringer Laktat 2 :1 dengan 20 - Mukosa bibir kering
tetes/menit. Pengeluaran urine frekuesi 1x sehari - Pengisian kapiler > 2 detik
10.10 3. Memonitor pengisian ulang kapiler - Terpasang cairan Ringer Laktat 20
Hasil : Pengisian kapiler > 2 detik tetes/menit.
10.15 4. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
A : Tujuan belum teratasi
Hasil : Klien mengerti dan minum air sekitar 3 gelas
P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Klien diberikan transfuse Trombosit 2 Bag (500 ml)
- Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan
respon haus
- Monitor pengisian kapiler
- Anjurkan pasien makan buaha buahan
Kerusakan Integritas Rabu 31 januari 10.00 1. Memonitor warna, suhu, edema, kelembaban dan kondisi S:
Kulit 2018 area sekitar luka. O:
Max Zakarias
Hasil : Warna Kemerahan pada area luka - Tampak luka pada daerah bokong
10.05 2. Melakukan pengkajian karakteristik luka tekan setiap hari, - Tujuan belum teratasi
meliputi ukuran (panajng x lebar x dalam), tingkatan luka (I P : Lanjutkan intervensi
- IV), lokasi, granulasi atau jaringan nekrotik, dan - Obervasi TTV
epitalisasi. - Observasi tanda tanda infeksi sistemik
Hasil : Terdapat Luka di bokong ukuran 4 cm x 2 cm, maupun lokal
kedalam ¼ cm grade I telah terjadi epitalisasi. - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
10.10 3. Cuci tangan sebelum melakukan perawatan luka dengan pasien
Hasil : Perawat selalu mencuci tangan dengan hand wash 40 - Lakukan perawatan luka dengan teknik
– 60 detik sebelum perawatan luka. aseptic dan septic
10.15 4. Mempertahankan teknik balutan steril ketika melakukan - Bersihkan luka dengan normal saline
perawatan luka, dengan tepat. - Catat perkembangan luka.
Hasil : Perawatan luka dengan teknik aseptic dan septik - Kolaborasi pemberian antibiotic
10.20 5. Mengangkat balutan dan plester perekat
hasil : Mengangkat balutan dengan melakukan penekanan
pada daerah kulit sambil menarik balutan agar tidak terasa
nyeri.
10.25 6. Membersihkan luka dengan normal saline
Hasil : Pembersihan luka klien dengan NaCl 0,9%
10.30 7. Mengoleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi
Hasil : Kulit klien diolesi salep Gel-Prontoson.
10.35 8. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
 Hasil : Klien di berikan balutan sorbact dan kasa steril.
10.40 9. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali untuk mencegah
penekanan.
Hasil : Setiap 2 jam klien diubah posisinya miring kiri dan
miring kanan.
10.45 10. Menganjurkan pasien dan keluarga pada prosedur
perawatan luka.
Hasil : Klien dan keluarga mengerti namun tidak bisa
melakukan perawatan luka tersendiri.
10.50 11. Penatalaksanaan obat – obatan antibiotic.
Hasil : Meropenem 1 gr/12 jam/intravena, cefriaxon 1 gr/12
jam/intravena.
Hambatan Mobilitas Rabu 31 januari 08.00 1. Memonitor kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan S:
Fisik 2018 sehari-hari.  Keluarga pasien mengatakan pasien masih
Hasil : Klien tidak mampu dalam melakukan pemenuhan tidak dapat melakukan aktivitas.
kebutuhan sehari-hari.  Keluarga pasien mengatakan masih kaku
08.02 2. Memonitor kemampuan otot ekstremitas bawah. pada kaki sebelah kanan
Hasil : Kemampuan otot ekstremitas bawah 2 2 O:
08.05 3. Memonitor kemampuan klien dalam pengaturan posisi.  Semua kebutuhan klien dibantu oleh
Hasil : Klien tidak mampu dalam pengaturan posisi, klien perawat dan keluarga.
hanya bisa tirah baring.  Penurunan kekuatan otot ekstremitas
08.07 4. Memberikan posisi miring kiri dan miring kanan setiap 2 inferior dextra 2
jam.  Hasil MRI : Massa inramedulla setinggi CV
Hasil : klien diberikan miring kanan dan miring kiri tiap 2 L1 sugestif astrocytoma.
 jam. A : Tujuan belum teratasi.
08.10 5. Mengajarkan ROM pasif. P : Lanjutkan intervensi.
Hasil : Klien diajarkan ROM pasif. 1. Monitor kemampuan otot ekstremitas bawah.
08.15 6. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien merubah 2. Monitor kemampuan klien dalam pengaturan
posisi posisi.
Hasil : Keluarga klien kooperatif. 3. Beri posisi miring kiri dan miring kanan
08.17 5. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri mandiri setiap 2 jam.
Hasil : Klien tidak bisa melakukan pemenuhan personal 4. Anjurkan ROM Pasif.
hygiene, ganti baju, berhias diri, eliminasi dan makan. 5. Lakukan perwatan diri.
08.20 6. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan makan.
Hasil : Kebutuhan alat-alat bantu kebersihan diri klien
terpenuhi.
08.25 7. Melakukan perawatan diri klien.
Hasil : Memandikan pasien menggunakan wash lap dan air
sabun, melakukan oral hygiene.
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II

Nama Pasien : Tn.Y

No. RM : 78 7078
Kamar/Bed : 11/5
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Kekurangan Volume Kamis 01 10.00 1. Memonitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon Kamis o1 februari 2018 Jam 12.00
Cairan dan Elektrolit februari 2018 haus S:
Max Zakarias
Hasil : Membran mukosa kering, turgor kulit kering, klien - Keluarga pasien mengatakan pasien masi
mengatakan haus. BAK masi menetes
10.05 2. Memonitor asupan dan pengeluaran O:
Hasil : Klien diberikan cairan glukosa 5 % : Ringer Laktat - Turgor kulit kering
2 :1 dengan 20 tetes/menit. Pengeluaran urine 1500 cc/7 - Mukosa bibir kering
jam, Pengeluaran Feses konsistensi encer 1500 cc/7 jam - Pengisian kapiler > 2 detik
10.10 3. Memonitor pengisian ulang kapiler - Terpasang cairan Ringer Laktat 20
Hasil : Pengisian kapiler > 2 detik tetes/menit.
10.15 4. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
A : Tujuan belum teratasi
Hasil : Klien mengerti dan minum air sekitar 3 gelas
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan
respon haus
- Monitor pengisian kapiler
- Anjurkan pasien makan buaha buahan
Kerusakan Integritas Kamis 01 10.00 1. Melakukan pengkajian karakteristik luka tekan setiap hari, S:
Kulit februari 2018 meliputi ukuran (panajng x lebar x dalam), tingkatan luka (I O:
Max zakarias
- IV), lokasi, granulasi atau jaringan nekrotik, dan - Tampak luka pada daerah bokong
epitalisasi. A : Tujuan belum teratasi
Hasil : Terdapat Luka di bokong ukuran 4 cm x 2 cm, P : Lanjutkan intervensi
kedalam ¼ cm grade I telah terjadi epitalisasi. - Observasi tanda tanda infeksi sistemik
10.05 2. Cuci tangan sebelum melakukan perawatan luka maupun lokal
Hasil : Perawat selalu mencuci tangan dengan hand wash 40 - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
– 60 detik sebelum perawatan luka. dengan pasien
10.10 3. Mempertahankan teknik balutan steril ketika melakukan - Lakukan perawatan luka dengan teknik
perawatan luka, dengan tepat. aseptic dan septic
Hasil : Perawatan luka dengan teknik aseptic dan septik - Bersihkan luka dengan normal saline
10.15 4. Mengangkat balutan dan plester perekat - Catat perkembangan luka.
hasil : Mengangkat balutan dengan melakukan penekanan - Kolaborasi pemberian antibiotic
pada daerah kulit sambil menarik balutan agar tidak terasa
nyeri.
10.20 5. Membersihkan luka dengan normal saline
Hasil : Pembersihan luka klien dengan NaCl 0,9%
10.25 6. Mengoleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi
Hasil : Kulit klien diolesi salep
10.30 7. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
Hasil : Klien di berikan balutan sorbact dan kasa steril.
10.35 8. Mengubah posisi setiap 2 jam sekali untuk mencegah
penekanan.
 Hasil : setiap 2 jam klien diubah posisinya miring kiri dan
miring kanan.
10.40 9. Menganjurkan pasien dan keluarga pada prosedur
perawatan luka.
Hasil : Klien dan keluarga mengerti namun tidak bisa
melakukan perawatan luka tersendiri.

Hambatan Mobilitas Kamis 01 08.00 1. Memonitor kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan S:
Fisik februari 2018 sehari-hari.  Keluarga pasien mengatakan masih tidak
Hasil : Klien tidak mampu dalam melakukan pemenuhan dapat melakukan aktivitas.
kebutuhan sehari-hari.  Keluarga pasien mengatakan masih kaku
08.02 2. Memonitor kemampuan otot ekstremitas bawah. pada kaki pasien
Hasil : Kemampuan otot ekstremitas bawah 2 2 O:
08.05 3. Memonitor kemampuan klien dalam pengaturan posisi.  Semua kebutuhan klien dibantu oleh
Hasil : Klien tidak mampu dalam pengaturan posisi, klien perawat dan keluarga.
hanya bisa tirah baring.  Penurunan kekuatan otot ekstremitas
08.07 4. Memberikan posisi miring kiri dan miring kanan setiap 2 inferior dextra 2
jam. A : Tujuan belum teratasi.
Hasil : klien diberikan miring kanan dan miring kiri tiap 2 P : Lanjutkan intervensi.
jam. 1. Monitor kemampuan otot ekstremitas bawah.
08.10 5. Mengajarkan ROM pasif. 2. Monitor kemampuan klien dalam pengaturan
Hasil : Klien diajarkan ROM pasif. posisi.
08.15 6. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien merubah 3. Beri posisi miring kiri dan miring kanan
posisi setiap 2 jam.
 Hasil : Keluarga klien kooperatif. 4. Anjurkan ROM Pasif.
08.17 8. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu 5. Lakukan perawatan diri.
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan makan.
Hasil : Kebutuhan alat-alat bantu kebersihan diri klien
terpenuhi.
08.20 9. Melakukan perawatan diri klien.
Hasil : Memandikan pasien menggunakan wash lap dan air
sabun, melakukan oral hygiene
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III

Nama Pasien : Tn.Y

No. RM : 78 7078
Kamar/Bed : 11/5
Diagnosis Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi Nama Jelas &
Keperawatan Paraf

Kekurangan Volume Jumat 02 10.00 1. Memonitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon Jumat, 02 Januari 2018 Jam 12.00
Cairan dan Elektrolit februari 2018 haus S:
Hasil : Membran mukosa kering, turgor kulit kering, klien - Keluarga pasien mengatakan BAK masih
Max zakarias
mengatakan haus. menetes
10.05 2. Memonitor asupan dan pengeluaran O:
Hasil : Klien diberikan cairan glukosa 5 % : Ringer Laktat - Turgor kulit kering
2 :1 dengan 20 tetes/menit. Pengeluaran urine frekuensi 1x - Mukosa bibir kering
sehari - Pengisian kapiler > 2 detik
10.10 3. Memonitor pengisian ulang kapiler - Terpasang cairan Ringer Laktat 20
Hasil : Pengisian kapiler > 2 detik tetes/menit.
10.15 4. Menganjurkan pasien untuk banyak minum
A : Tujuan belum teratasi
Hasil : Klien mengerti dan minum air sekitar 3 gelas

P : Lanjutkan intervensi

- Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan

respon haus
- Monitor pengisian kapiler
 - Anjurkan pasien makan buaha buahan
- Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit
dan cairan
Kerusakan Integritas Jumat 02 10.00 1. Melakukan pengkajian karakteristik luka tekan setiap hari, S:
Kulit februari 2018 meliputi ukuran (panajng x lebar x dalam), tingkatan luka (I O:
Max zakaria
- IV), lokasi, granulasi atau jaringan nekrotik, dan - Luka pada daerah bokong ukuran 4 cm x 2
epitalisasi. cm dengan kedalaman ¼ cm.
Hasil : Terdapat Luka di bokong ukuran 4 cm x 2 cm, - Luka post op laparatomy dari umbilical –
kedalam ¼ cm grade I telah terjadi epitalisasi. suprapubik ukuran 12 cm x 2 cm.
10.05 2. Cuci tangan sebelum melakukan perawatan luka A : Tujuan belum teratasi
Hasil : Perawat selalu mencuci tangan dengan hand wash 40 P : Lanjutkan intervensi
– 60 detik sebelum perawatan luka. - Obervasi TTV
10.10 3. Mempertahankan teknik balutan steril ketika melakukan - Observasi tanda tanda infeksi sistemik
perawatan luka, dengan tepat. maupun lokal
Hasil : Perawatan luka dengan teknik aseptic dan septik - Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
10.15 4. Mengangkat balutan dan plester perekat dengan pasien
hasil : Mengangkat balutan dengan melakukan penekanan - Lakukan perawatan luka dengan teknik
pada daerah kulit sambil menarik balutan agar tidak terasa aseptic dan septic
nyeri. - Bersihkan luka dengan normal saline
10.20 5. Membersihkan luka dengan normal saline - Catat perkembangan luka.
Hasil : Pembersihan luka klien dengan NaCl 0,9% - Kolaborasi pemberian antibiotic
10.25 6. Mengoleskan salep yang sesuai dengan kulit/lesi
Hasil : Kulit klien diolesi salep Gel-Prontoson.
10.30 7. Memberikan balutan yang sesuai dengan jenis luka
 Hasil : Klien di berikan balutan sorbact dan kasa steril.
10.35 8. Mengubah posisi setiap 1 – 2 jam sekali untuk mencegah
penekanan.
Hasil : setiap 2 jam klien diubah posisinya miring kiri dan
miring kanan.
10.40 9. Menganjurkan pasien dan keluarga pada prosedur
perawatan luka.
Hasil : Klien dan keluarga mengerti namun tidak bisa
melakukan perawatan luka tersendiri.

Hambatan Mobilitas Jumat 02 08.00 1. Memonitor kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan S:
Fisik februari 2018 sehari-hari.  Keluarga pasien mengatakan masih tidak
Hasil : Klien tidak mampu dalam melakukan pemenuhan dapat melakukan aktivitas.
kebutuhan sehari-hari.  Keluarga pasien mengatakan
08.02 2. Memonitor kemampuan otot ekstremitas bawah. masihmengatakan masih kaku pada kaki
Hasil : Kemampuan otot ekstremitas bawah 2 2 kanan
08.05 3. Memonitor kemampuan klien dalam pengaturan posisi. O:
Hasil : Klien tidak mampu dalam pengaturan posisi, klien  Semua kebutuhan klien dibantu oleh
hanya bisa tirah baring. perawat dan keluarga.
08.07 4. Memberikan posisi miring kiri dan miring kanan setiap 2  Penurunan kekuatan otot ekstremitas
jam. inferior dextra 2
Hasil : klien diberikan miring kanan dan miring kiri tiap 2 A : Tujuan belum teratasi.
 jam. P : Lanjutkan intervensi.
08.10 5. Mengajarkan ROM pasif. 1. Monitor kemampuan otot ekstremitas bawah.
Hasil : Klien diajarkan ROM pasif. 2. Monitor kemampuan klien dalam pengaturan
08.15 6. Menganjurkan keluarga untuk membantu klien merubah posisi.
posisi 3. Beri posisi miring kiri dan miring kanan
Hasil : Keluarga klien kooperatif. setiap 2 jam.
08.17 7. Memonitor kemampuan klien untuk perawatan diri mandiri 4. Anjurkan ROM Pasif.
Hasil : Klien tidak bisa melakukan pemenuhan personal 5. Lakukan perawatan diri.
hygiene, ganti baju, berhias diri, eliminasi dan makan.
08.20 8. Memonitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
kebersihan diri, berpakaian, berhias, toileting, dan makan.
Hasil : Kebutuhan alat-alat bantu kebersihan diri klien
terpenuhi.
08.25 9. Melakukan perawatan diri klien.
Hasil : Memandikan pasien menggunakan wash lap dan air
sabun, melakukan oral hygiene.