RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
Nim :
Ruangan :
Tanggal Pengkajian :
Waktu Pengkajian :

A. DATA BIOGRAFI
1. Identitas Diri Klien
Nama :
TTL :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Status. Perkawinan :
Jumlah Anak :
Agama :
Suku :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Tgl. Masuk RS :
No. RM :
2. Identitas Keluarga yang Bisa dihubungi
Nama :
Hubungan klien :
B. STATUS KESEHATAN SAAT INI
1. Keluhan utama :
2. Riwayat penyakit sekarang :
3. Riwayat kesehatan masa lalu :
C. PENGKAJIAN FISIK
Kesadaran :
Keadaan Umum :
Tanda-tanda Vital :
TD :
HR :
P :
S :
Tinggi badan :
Berat Badan :
DATA PENUNJANG
1. Laboratorium Tanggal, 26 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Mg/dl
Mg/dl
Fungsi Hati
Albumin 3.0 3.5-5.0 gr/dl
Elektrolit
Natrium 140 136-145 mm0l/1
Kalium 3.8 3.5-5.1 mmol/1
Klorida 97-111 mmol/1
107

Kesan / Saran :
- WNL
2. Darah Rutin Tanggal 31 Januari 2018
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
 PARAMETER

WBC 14.43 4.00-10.0

RBC 5.93 4.00-6.00

HGB 16.2 12.0-16.0
HCT 49.1 37.0-48.0
MCV 82.8 80.0-97.0
MCH 27.3 26.5-33.5
MCHC 33.0 31.5-35.0
PLT 227 150-400
RDW.sd 41.5 37.0-54.0
RDW.cv 13.8 10.0-15.0
PDW 9.4 10.0-18.0
MPV 8.9 6.50-11.0
P-LCR 16.7 13.0-43.0
PCT 0.20 0.15-0,50
NRBC 0.00 0.00-99.0
NEUT 11.37 0.0-72.0
LYMPH 2.17 0.50-1.50
MONO 0.83 0.00-100
EO 0.2 1.00-3.00
BASO 0.04 0.00-72.0
IG 0.08 0.50-1.50

Kesan/Saran:
 Leukositosis

PEMERIKSAAN HASIL NILAI SATUAN

RUJUKAN
HEMATOLOGI
Koagulasi
 PT 11.3 10-14 Detik
INR 1.04 -
APTT 25.7 22,0-30,0 Detik
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 126 140 Mg/di
Fungsi hati
SGOT 21 < 38 UL
SGPT 11 < 41 UL
IMUNOSEROLOGI
Penanda Hepatitis
HBs Ag (ICT) Non Reactive Non Reactive
Anti HCV (ICT) Non Reactive Non Reactive
Kesan/Saran .WM

D. TERAPI MEDIS
1. Terapi cairan dan Oksigen
Jenis cairan Kegunaan
 Ringer Laktat 1 kolf/24  Indikasi hiponatremia atau sindrom
jam/intravena. rendah garam.
 NaCl 0,9% 1 kolf/24  mengembalikan keseimbangan cairan
jam/intravena. tubuh dan Natrium Clorida.
 Terapi untuk alkalosis metabolic.
- Cairan Mannitol 500 cc/ 5 - Menurunkan tekanan intrakranial akibat
jam/ intravena oedema otak
 Meningkatkan ekspansi paru
 Oksigen NRM 7 Liter/menit  Memperbaiki status oksigen klien
 Oksigen Nasal Kanul 3  Mencegah hipoksia
Liter/menit  Menurnkan kerja paru-paru pada klien
dengan dyspnea.

2. Terapi obat-obatan
Nama obat Golongan Dosis
 Ranitidin Obat resep
Neurosanbe
Aronastatin 20 mg/24 jam/ Oral

Amlodipine (antagonis kalsium) 5mg ./24 jam/0ral

Neurodeks Obat Kusus 500mg/24 jam/oral

Aspilet NSAID 80mg/24jam/oral

E. ANALISA DATA

No Data focus Analisa Masalah

1. Do :
-
 INTERVENSI KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. RM :
Bed :
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional

1 -
 IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Nama Mahasiswa :

No. RM : Nim :
Bed :6
No. Hari / Tanggal Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi
Dx
1.