RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS INTRACEREBRAL HEMATOM TEMPORAL
SINISTRA e.c TRAUMATIC BRAIN INJURY DI RUANG IRD BEDAH
RSUP DR. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

MAX ZAKARIAS SOPACUA, S.Kep

17 04 042

PRESEPTOR LAHAN PRESEPTOR INSTITUSI

(Hasnawaty, S.Kep.,Ns) (Dr. Ns. Makassau Plasay,.,M.Kes.M.EDM)

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
2017
 Level Triage:

Resusitasi (P1)

LAPORAN ANALISA KASUS DAN PENGKAJIAN

KEPERAWATAN GAWAT DARURARAT

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny “I” Pekerjaan : IRT
Tanggal lahir/Umur : 14-02-1984/33 tahun No.RM : 00851147
Alamat : Halmine Residence 81 No7 Tgl Masuk : 20/08/2018 Jam 20.45 Wita
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 20/08/2018 Jam 20.45 Wita
Diagnosa : G3,P2,A0, Usia gestasi 33 minggu 1 hari preeklamsi berat
Cara Datang
Datang Sendiri Rujukan Diantar Keluarga
Jika Rujukan : Ya, dari
Nama Keluarga yang bisa dihubungi : Tn.A Hubungan dengan pasien : suami
Transportasi waktu datang :
Ambulance Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum
Riwayat AMPLE
Alergi : √ Tidak ada Ya
Medikasi : Tidak ada √ Ya
Penyakit lain/penyerta : √ Tidak ada Ya
Makanan terakhir, Jam : Pengaruh Napza: √ Tidak ada Ya, jenisnya:
Suntikan Anti Tetanus terakhir : Tidak ada
Hamil : √ Tidak Ya : Umur kehamilan: Bulan Menstruasi terakhir:
Kejadian-Kejadiann lainnya: Tidak ada

2. Tindakan Hospital Sebelumnya (Bila Ada) :

√ Infus Suction
√ Oksigen Beban Tekan
√ Catheter Bidai
NGT Penjahitan
ETT √ Obat-obatan
OPT/NPT Tidak ada

2
Trauma Score
A. Frekuensi Pernapasan
10-24 4
√ 25-35 3
>35 2
<10 1
0 0
B. Usaha Bernapas
√ Normal 1
Dangkal 0
C. Tekanan Darah Sistolik
√ >89 mmHg 4
70-89 mmHg 3
50-69 mmHg 2
1-49 mmHg 1
0 0

D. Pengisisan Kapiler
√ <2 detik 2
>2 detik 1
Tidak ada 0
E. Glasgow Coma Scale (GCS)
√ 14-15 5
11-13 4
8-10 3
5-7 2
3-4 1
TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) = 3+1+4+2+5 = 15

3
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pasien mengeluh sakit kepala sejak 2
hari yang lalu,nyeri ulu hati hilang
timbul, dan pandangan kabur

b. A : Allergies (alergi) : tidak ada alergi

c. M : Medications (pengobatan) :
 Magnesium Sulfat 40 %,
 Dopamet 250 mg/oral
 Ceftriaxone
 paracetamol 1gr/Intravena
a. P : Past medical history (riwayat
penyakit)
Pasien pernah dirawat di RSWS
dengan keluhan nyeri ulu hati pada
tannggal 02-08-2018, dan pasien ada
riwayat hipertensi sebelum hamil
dan ada riwayat DM tipe 2.
b. L : Last oral intake (makanan yang
dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Sebelum masuk rumah sakit pasien
pernah makan sangkolo dalam porsi
banyak.
c. E : Event prior to the illnesss or injury
(kejadian sebelum injuri/sakit)
Tidak ada
 2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA
(Dikembangkanmenurut OPQRST)
O :Onset (seberapa cepat efek dari suatu
interaksi terjadi)

Pasien mengeluh sakit kepala dan nyeri ulu

hati 2 hari yang lalu.

P :Provokatif (penyebab) : hipertensi

Q :Quality (kualitas) : tertusuk-tusuk

R :Radiation (paparan) : kepala

S :Severity ( tingkatkeparahan) :1-3 (ringan )

T :Timing (waktu) : 10 menit

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 90 x/menit

Frekuensi Napas 20 x/permenit

Tekanan darah : 180/100 mMHg

Suhu tubuh :36,5 0C

5
1. Pengkajian fisik :
1. Kepala :
a. Inspeksi : Kulit kepala tampak bersih, tidak ada ketombe
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
2. Mata
a. Inspeksi : Bentuk mata simestris kiri dan kanan,terdapat oedema di bawah kelopak
mata,konjungtiva anemis, alis mata dan kelopak mata normal, sclera putih, pergerakan
bola mata baik dapat digerakan ke atas, samping kanan dan kiri
b. Palpas : terdapat oedema pada mata dan tidak ada nyeri tekan
3. Hidung
Inspeksi : Posisi septum di tengah,tidak ada sekret,tidak ada polip,tidak ada pernapasan
cuping hidung,penciuman pasien baik
4. Telinga
Inspeksi : bentuk telinga kanan dan kiri simetris, kelainan daun telinga tidak ada,tampak
serumen pada daun telinga
5. Leher
a. Inspeksi :
Bentuk/Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Mobilisasi leher : Baik
b. Palpasi:
Kelenjar Tiroid : Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Tiroid
Kelenjar Limfe : Tidak Teraba Pembesaran Kelenjar Limfe
Vena Jugelaris : Tidak Teraba Pembesaran Vena Jugularis
6. Dada, Paru-paru, Jantung :
a. Inspeksi :
Bentuk Dada : Normochest
Kesimetrisan : Simetris Kiri dan Kanan
Ekspansi Dada : Normal
Retraksi : Ada Retraksi Dinding Dada saat Bernapas
b. Palpasi :
 Nyeri Tekan : Nyeri Tekan Sulit di nilai
Massa Tumor : Tidak Ada Masa atau Tumor
Taktil Fremitus : Tidak Ada
c. Auskultasi :
Suara pernafasan : Pernapasan normal
Suara tambahan : tidak ada suara tambahan
d. Perkusi
Batas paru dan hepar : Resonan ke pekak pada ICS 6 kanan
Batas paru dan lambung : Resonan ke tympani di bawah prosesus xyphoideus.
Batas paru dan jantung : Redup pada ICS 3, 4, 5, 6 kiri.
7. Abdomen :
a. Inspeksi :
Kesimetrisan dan warna sekitar : simetris kiri dan kanan
b. Auskultasi :
Perilstatik : Peristaltik usus 6 x/menit

c. Perkusi :
Identifikasi batas organ : Pekak pada kuadran kanan atas Tympani pada kiri atas
kanan bawah
d. Palpasi : Hepar : Tidak teraba adanya pembesaran hepar. Tidak ada nyeri tekan
8. Ekstrmitas
a. Ekstremitas atas :
Inspeksi
 Tampak simetris kiri dan kanan.
 Tidak tampak atrofi.
 Tidak tampak adanya tremor.
 Tangan kiri terpasang infus dengan cairan RL 28 tpm
Palpasi :
 Nyeri tekan sulit di nilai
 Teraba hangat

7
2. Psikososial
Kecemasan dan ketakutan

√ Ringan Sedang Berat Panik

Mekanisme Koping
Merusak diri
Menarik diri/isolasi sosial
Perilaku kekerasan
Konsep diri
Gangguan citra diri Harga diri rendah

Lainnya:
3. Seksualitas : Pelecehan seksual Trauma seksual

b. Ekstremitas bawah
Inspeksi :
 simetris kiri dan kanan
 Tidak tremor/atrophi.
 Capillary refiil >2 detik
 Pembekakan pada ke dua kaki kiri dan kanan
Palpasi :.
 Nyeri tekan sulit di nilai

8
4. Pemeriksaan Penunjang :
a. Laboratorium Darah Rutin tanggal 13/09/2017

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal dan Satuan

HGB 12,3 13-17 g/dl

WBC 11200 4,0-10,0 [10ˆ3/mm3]

Kesan :

b. Laboratorium kimia darah tanggal 20/08/2018

Pmeriksaan Hasil Nilai normal dan satuan
KIMIA DARAH
Glukosa
GDS 199 140 mg/dl
Fungsi Ginjal
Ureum 68,3 10-50 mg/dl

Fungsi Hati
SGOT 21 < 38 U/L
SGPT 17 < 41 U/L
Kesan : Peningkatan SGPT

5. Terapi medikasi
 Magnesium Sulfat 40 %,
 Dopamet 250 mg/oral
 Ceftriaxone
 paracetamol 1gr/Intravena

9
ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN
1. Data subyektif : Nyeri akut b/d agen cdiera

- pasien mengatakan nyeri ulu hati Halaman : 559

- pasien mengatakan sakit kepala
Kode : 00132
- pasien mengatakan pandangan kabur
Domain 12 : kenyamanan
Data obyektif :
Kelas 1 : kenyamanan fisik
- tanda-tanda vital :
TD : 180/100 mMHg
N :90X/menit
S :36,5 0 C
P : 20 x/menit
- pengkajian nyeri :

P :Provokatif (penyebab) :
hipertensi

Q :Quality (kualitas) : tertusuk-

tusuk

11
 R :Radiation (paparan) : kepala dan
ulu hati

S :Severity ( tingkatkeparahan) :1-3

(ringan )

T :Timing (waktu) : 10 menit

- pasien nampak meringis.

12
2. Data subyektif : Ansietas b/d koping yang
tidak efektif terhadap
Pasien mengatakan khwatir tentang
proses persalinan.
kehamilanya
Halaman : 498
Pasien mengatakan susah tidur
Kode : 00146
Pasien mengatakan stress dan berkeringat
dingin Domain 9 :
koping/toleransi stress
Data obyektif :
Kelas 2 : respon koping
Pasien nampak takut

Pasien nampak gelisah

Pasien nampak khawatir

13
14
 PRIORITAS MASALAH

No Diagnosis Keperawatan Tanggal ditemukan Tanggal teratasi

1 Domain 11: Keamanan/Perlindungan 12 September 2017
Kelas 2: Cedera Fisik
Ketidakefektifan bersihan jalan napas (00031)
2 Domain 4: Aktivitas/Istirahat 12 September 2017
Kelas 4: Respon Kardiovaskuler/Pulmonal
Gangguan Ventilasi Spontan (00030)
3 Domain 4: Aktivitas/Istirahat 12 September 2017
Kelas 4: Respon Kardiovaskuler/Pulmonal
Ketidakefektifan pola napas (00032)
4 Domain 4: Aktivitas/Istirahat 12 September 2017
Kelas 4: Respon Kardiovaskuler/Pulmonal

15
 Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer (00024)
5 Domain 9: Koping/Toleransi stress 12 September 2017
Kelas 3: Stress Neurobehavioral
Penurunan Kapasitas adaptif intrakranial (00049)
6 Domain 11: Keamanan/Perlindungan 12 September 2017
Kelas 2: Cedera Fisik
Kerusakan Integritas Kulit (00046)
7 Domain 11: Keamanan/Perlindungan 12 September 2017
Kelas 2: Cedera Fisik
Risiko Aspirasi (00039)
8 Domain 11: Keamanan/Perlindungan 12 September 2017
Kelas 2: Cedera Fisik
Risiko Syok (00025)
9 Domain 11: Keamanan/Perlindungan 12 September 2017
Kelas 1: Infeksi
Risiko Infeksi (00004)

16
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
(Dari Data Sekunder)

No Diagnosis Keperawatan NOC NIC

1 Kerusakan Integritas Kulit (00046) dibuktikan Domain II: Kesehatan Fisiologi Domain 2: Fisiologi: Kompleks
dengan: Kelas L: Integritas Jaringan Kelas L: Manajemen Kulit/Luka
Data subjektif: Tujuan: 1101 Integritas Jaringan : Kulit & Intervensi:
Penurunan Kesadaran Membrane Mukosa (Halaman 107) 3440 Perawatan Area Sayatan (15 menit)
Data objektif : Setelah dilakukan tindakan keperawatan halaman 354
1) Terdapat hematom pada region frontal dextra selama 1x45 menit diharapkan (1101) 1) Monitor luka sayatan untu tanda dan
2) Tampak luka sayatan ukuran 3x1 cm Integritas Jaringan : Kulit & Membrane gejala infeksi
3) Tampak luka pada tulang mastoid dan ada tanda Mukosa dengan indicator hasil: 2) Bersihkan area skitar sayatan dengan
Battle Sign (Warna biru/ekimosis di belakang 1) 110101 Suhu Kulit tidak terganggu pmbrsih yang tepat
telinga diatas os mastoid) 2) 110102 Keringat tidak terganggu 3) Monitor proses penyembuhan luka di area
3) 110111 Perfusi jaringan tidak terganggu sayatan
4) 110113 Integritas Kulit tidak terganggu 4) Berikan plester untuk menutup
1) 110115 Lesi pada kulit tidak ada 5) Berikan salep antiseptic

17
2 Risiko Infeksi (00004) Domain IV: Pengetahuan Tentang Domain 4: Keamanan
Faktor Risiko : Kesehatan Dan Perilaku Kelas V: Manajemen Risiko
1) Terpasang Intubasi Endotrakheal Kelas T: Kontrol Risiko dan Keamanan Intervensi:
2) Terpasang kateter Tujuan : 1913 Keparahan Cedera Fisik 6540 Kontrol Infeksi (31-45 menit) halaman
3) Terpasang infus Setelah dilakukan tindakan keperawatan 134
4) Hasil CT Scan Kesan : selama 1x30 menit diharapkan (1913) 1. Berikan perawatan aseptik dan antiseptik,
Perdarahan intracerebri lobus temporal sinistra Keparahan Cedra Fisik dengan indicator pertahankan tehnik cuci tangan yang baik
Herniasi subfalcine hasil: 2. Observasi daerah kulit yang mengalami
Perdarahan subarchnoid 1) 191301 Lesi pada kulit tidak ada kerusakan, catat karakteristik dari drainase
Brain swelling 2) 191302 Memar tidak ada dan adanya inflamasi
Multihmatosinus dan hematomastoid dextra 3) 191303 Luka gores tidak ada 3. Kaji tanda-tanda vital, terutama suhu
Fraktur os mastoid dextra, os frontal dextra, 4) 191303 Fraktur tulang tengkorak tidak 4. Batasi pengunjung yang dapat menularkan
dinding sinus sphenoid bilateral. ada infeksi
5) Hasil foto thoraks AP Kesan : Terpasang ETT, 5) 191319 Kerusakakan Kognisi tidak ada 5. Lakukan perawatan luka pada lesi
Suspek kontusio parbilateral 6) 191323 Perdarahan tidak ada 6. Lakukan oral hygiene
6) Hasil labaoratorium WBC 17,5 7. Berikan antibiotik sesuai indikasi
(4,010,0x10ˆ3/mm3) 8. Ambil bahan pemeriksaan laboratorium
sesuai indikasi (khususnya leukosit)

18
 IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

No Hari/tanggal Diagnosis Keperawatan Jam Implementasi Evaluasi

1 12 September Ketidakefektifan Bersihan Jalan 14.00 1) Membersihkan Jalan napas Jam 21.00 Wita
2017 Napas 14.05 2) Melakukan pengisapan lendir S : Kesadaran menurun
Hasil : Suction setiap 15 menit O : Terpasang Orofaringeal tube dan
14.15 3) Memasang oro / naso faringeal Airway ETT, Terdapat lendir dan suara
Hasil : Terpasang Orofaringeal Airway No. gurgling sehingga di suction
9 A : Masalah Ketidakefektifan
14.30 4) Kolaborasi Penatalaksanaan pemasangan Bersihan Jalan Napas belum teratasi
ETT, LMA atau trakeostomi P : Lanjutkan Intervensi setiap 15
Hasil : Penatalaksanaan pemasangan ETT menit
1) Status hemodinamik klien
meliputi tekanan darah, status
pernapasan, saturasi oksigen dan
MAP
2) Monitor kepatenan jalan napas

19
2 12 September Gangguan Ventilasi Spontan 14.35 1) Mengkaji pola napas (frekuensi, kedalaman, Jam 21.00 Wita
2017 usaha napas) S : Kesadaran menurun
Hasil : RR 30 kali/menit, Pernapasan cepat O : RR 32x/menit, ada Pernapasan
dan dalam. cuping hidung, penggunaan otot
14.40 2) Mengkaji pergerakan dada, kesimetrisan, bantu pernapasan dan retraksi otot
penggunaan otot bantu napas, dan retraksi dada. Bantuan Pernapasan BVM
pada otot dada. A : Masalah Gangguan Ventilasi
Hasil : Pergerakan dada simetris, Spontan belum teratasi
Pernapasan cuping hidung dan retraksi otot P : Lanjutkan Intervensi setiap 15
supraclavikular menit
14.45 3) Posisikan pasien head up 30-45 derajat 1) Monitor pola pernapsan klien
Hasil : Pasien diposisikan head up 30 2) Pertahankan posisi head-up 30
derajat derajat
14.50 4) Memberikan oksigen sesuai intruksi 3) Pertahankan pemberian oksigen
Hasil : Pemberian Oksigen 10 Liter/menit 10 Liter/menit
ETT dibantu Bagging 4) Monitor aliran oksigen
5) Memberikan bantuan pernapasan dengan
bag-valve mask

20
 Hasil : Bantuan napas BVM
3 12 September Kekurangan Vomu Cairan 15.00 1) Memonitor adanya perubahan warna kulit Jam 21.00 Wita
2017 (Risiko Syok) Hasil : Warna kulit pucat S : Kesadaran menurun
15.05 2) Memonitor adanya perubahan kesadaran, O : SPO2 87%. Terpasang cairan RL
mengukur tanda – tanda vital. dan Nacl 00 tts/menit, CRT > detik,
Hasil : Kesadaran Stupor, TTV (TD : 90/60 Kesadaran Stupor GCS 5 (E1 Vx M5)
mmHg, N : 98 x/menit, Suhu 37,5ºC, RR : 32 A : Masalah Kekurangan Volume
x/menit) Cairan belum tertasi
15.10 3) Memonitor perubahan turgor, mukosa dan P : Lanjutkan Intervensi
capillary refiil time 1. Kaji Tanda-Tanda Vital
Hasil : CRT > 3 detik 2. Kaji perubahan kulit
15.15 4) Memonitor intake-output cairan setiap jam : 3. Kaji nadi perifer
pasang kateter dll. 4. Monitor intake dan output cairan
Hasil : Terpasang kateter urine jumlah 500
cc
15.20 5) Melakukan infus dengan jarum yang besar 2
line
Hasil : Terpasang infus 2 line cairan RL

21
 dan Nacl 0,9 % loading 30 tpm.
4 12 September Penurunan Kapasitas Adaptif 16.00 1) Mengukur tanda-tanda vital Jam 21.00 Wita
2017 Intrakranial Hasil : TD : 90/60 mmHg, N : 98x/menit, S : Kesadaran menurun
RR : 32 x/menit, S : 37,5 ºC O : TTV : TD 90/70, N : 86 x/menit,
2) Mengobservasi adannya tanda-tanda RR : 35x/menit, S : 37,5ºC,
peningkatan TIK ( penurunan kesadaran, Kesadaran Stupor GCS 5 (E1 Vx M5)
HPT, Bradikardi, sakit kepala, muntah, A : Masalah Penurunan Kapasitas
papiledema & palsi N. cranial VI ) Adaptif Intrakranial belum teratasi
Hasil : Kesadaran menurun dan muntah P : Lanjutkan Intervensi
3) Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCS 1. Kaji Tanda-Tanda Vital
Hasil : Kesadaran Stupor dengan GCS 5 2. Kaji tanda-tanda penimgkatan
(E1 VX M4) TIK
4) Mempertahakan kepala/leher pada posisi 3. Kaji Tingkat kesadaran dengan
tengah GCS
Hasil : Mempertahankan posisi kepala 4. Monitor intake Reaksi Pupil
tengadah selama bagging
5) Memonitor keadaan pupil, catat ukuran,
ketajaman, kesamaan antara kiri dan kanan,

22
 dan reaksinya terhadap cahaya
Hasil : Reaksi pupil isokor dengan ukuran
diameter kiri dan kanan 3/3 mm dengan
reaksi lambat terhadap cahaya
5 12 September Risiko Infeksi 1) Mengobservasi daerah kulit yang Jam 21.00 Wita
2017 mengalami kerusakan, catat karakteristik S : Kesadaran menurun
dari drainase dan adanya inflamasi O : TTV : TD 90/70, N : 86 x/menit,
Hasil : Terdapat luka sobek ukuran 3x1 cm RR : 35x/menit, S : 37,5ºC, Terdapat
2) Batasi pengunjung yang dapat menularkan luka sobek ukuran 3 x1 cm
infeksi A : Masalah Risiko Infeksi belum
Hasil : Pengunjung dibatasi teratasi
3) Memantau hasil lab khusus WBC P : Lanjutkan Intervensi
Hasil : WBC 17,5 (Normal 4-10x103/mm3) 1. Kaji Tanda-Tanda Vital
4) Berikan antibiotic sesuai indikasi 2. Kaji karakteristik luka
Hasil : Ceftriaxone 1 gr/12 jam/intravena 3. Kaji Tingkat nyeri
Ranitidine 50 mg/12 jam/intravena 4. Penatalaksanaan obat
Ketorolac 20 mg/8 jam/intravena

23
24