Case Report Session

Demam Tifoid
Oleh:
Maria Agnes Berlian Yulrianita

KETERANGAN UMUM
Identitas Penderita: Nama Jenis Kelamin Umur Agama Alamat

Status marital Pekerjaan

: Nn. Resna : Perempuan : 22 tahun : Islam : Bojong Loa RT 3/RW 3 Suka Maju Cilawu, Garut : Belum menikah : Wiraswasta : 5 Desember 2007 : 5 - 11 Desember 2007

Tanggal masuk rumah sakit Tanggal pemeriksaan di ruang Safir

ANAMNESIS

Keluhan utama : Panas badan

Anamnesa Khusus
Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh panas badan yang terasa makin lama semakin tinggi terutama menjelang sore dan malam hari. Keluhan disertai mual, muntah, nyeri kepala, batuk tanpa dahak dan sesak nafas. Keluhan batuk dan sesak tidak disertai adanya keringat malam dan penurunan berat badan.

Anamnesa Khusus
Selama sakit, os mengeluh buang air besar yang cair sebanyak 4x/hari. Sebelumnya, os sudah berobat 3 hari setelah demam ke mantri dan diberi 4 macam obat (os lupa nama obat). Kemudian timbul bengkak dan kemerahan seluruh tubuh yang disertai rasa gatal setelah meminum obat dari mantri.

Anamnesa Khusus
Riwayat kebiasaan makan di luar (jajan) diakui oleh penderita. Riwayat alergi sebelumnya tidak diketahui oleh penderita. Riwayat kontak dengan penderita batuk lama disangkal. Riwayat berpergian ke daerah pesisir pantai disangkal oleh penderita. Riwayat kuning sebelumnya disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (Status Present) Keadaan Umum Kesadaran : Compos Mentis Keadaan sakit : tampak sakit sedang Tanda vital Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi = HR : 80 x/mnt, reguler, equal, isi cukup Respirasi : 24 x/mnt, reguler, thorakoabdominal Suhu : 38,1 0C

Pemeriksaan Khusus
Kepala Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik Mulut: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor(-) Muka: tampak ruam (+), bengkak (+), gatal (+) dan panas (+) Leher KGB : tidak teraba JVP : tidak meningkat

Pemeriksaan Khusus
Thorax Bentuk dan gerak simetris, Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2 cm, Rose spot (-) Paru Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris Palpasi : VF kiri = kanan Perkusi : Sonor kiri=kanan Auskultasi : VBS kiri=kanan , Ronchi -/-, Wheezing -/Jantung Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat,thrill(-) Perkusi : Batas kanan jantung LSD, kiri LMCS, atas ICS III kiri Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 (+) normal, S3 (-), S4 (-), murmur(-)

Pemeriksaan Khusus
Abdomen

Inspeksi: Datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi: Lembut, hepar teraba 2 cm bac, konsistensi kenyal, tepi tumpul,permukaan rata dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium(+) Perkusi : Ruang traube kosong Terdapat bengkak dan kemerahan di seluruh tubuh, gatal (+), panas (+), nyeri tekan (+)

Ekstremitas: Akral hangat

RESUME
Seorang perempuan, berumur 22 tahun, belum menikah datang dengan keluhan febris sejak 10 hr SMRS, yang dirasakan semakin tinggi terutama pada malam hari, mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+), batuk tanpa dahak (+),sesak nafas (+), keringat malam (-), penurunan berat badan (-). Bab cair (+) 4x/hr

RESUME
3 hr setelah febris, os berobat ke mantri dan mendapat 4 macam obat. Os mengeluh timbul bengkak kemerahan dan gatal setelah minum obat tersebut. Riwayat kebiasaan makan di luar (jajan) (+)

RESUME

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, os tampak sakit sedang dengan suhu 38,10C, typhoid tongue (+), pada wajah tampak ruam, bengkak, gatal dan panas, pada pemeriksaan leher dan thorax dalam batas normal. Pada abdomen hepatomegali (+), NT epigastrium (+) dan pada ekstremitas ruam, bengkak, gatal, panas yang disertai nyeri tekan.

PROBLEM LIST
Febris e.c suspek demam tifoid dd/ - demam dengue Alergi obat

Pengkajian dan Perencanaan

Observasi febris e.c demam tifoid. berdasarkan adanya demam >7 hari, remittent, adanya diare dan mual muntah, sakit kepala, typhoid tongue, hepatomegali. DD/ Malaria, tetapi menggigil (-) dan demam tidak intermittent Perencanaan : Dx : Gall Culture, widal II, TyphiDot, SGOT/PT
1.

PERENCANAAN PEMERIKSAAN
Laboratorium

darah rutin : Hb, Ht, Leukosit,

Trombosit SGOT/SGPT, Bilirubin total, Bilirubin direct, Ureum/Kreatinin, LED Hitung jenis leukosit Urinalisa Tes widal

PERENCANAAN PENATALAKSANAAN
Th/ : Bed rest total Diet lunak (bubur), rendah serat Infus RL 20 gtt/mnt Paracetamol 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 1 amp i.v Ed : - Tidak boleh makan dari luar - Vaksinasi

2. Alergi obat Berdasarkan ruam, gatal, dan bengkak di kulit seluruh tubuh setelah makan obat. DD/ Alergi makanan Perencanaan : dx : - hubungi mantri sebelumnya Th : - interhistin 2 x 1 - dexamethasone 3 x 1 amp

Follow Up
11/12/2007 S: bengkak dan kemerahan seluruh tubuh (-), gatal(-), nyeri sendi (-), BAB cair (-), batuk (-), sesak(-), demam (-) O: KU: CM, tampak sakit sedang

T: 110/70 mmHg N: 84x/mnt R: 20x/mntS: 36,50C

Muka: ruam (-), gatal (-), panas (-) Lidah: kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor (-) Thorax: dalam batas normal

Follow Up
Abdomen: Inspeksi : Datar Auskultasi: Bising usus (+) normal Palpasi : Lembut, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan epigastrium(-) Perkusi : Ruang traube kosong Ekstremitas: ruam seluruh tubuh (-), gatal (-), panas (-), dan nyeri tekan (-)

Follow Up

Laboratorium: Tes widal (-), Hb: 11,6 gr/dl, Ht: 33 %, Trombosit: 251.000/mm3, Leukosit: 11.100/mm3, SGOT 112 u/lt, SGPT 114 u/lt, Ureum 17 mg/dl, Kreatinin 0,67 mg/dl IgG dengue (-), IgM dengue (-), HbsAg (-), Urinalisa dalam batas normal

Follow Up

A: - Febris e.c suspek demam tifoid dalam perbaikan - Diare akut e.c Salmonella parathyphi dalam perbaikan obstipasi - Alergi obat dalam perbaikan - Insufisiensi hepar dan trombositopenia dalam perbaikan

Follow Up
P dx/: P th/: Umum

Bed

rest dan duduk Diet lunak (bubur nasi), rendah serat Boleh pulang

Khusus
Ciprofloxacin

2 x 500 mg Ranitidin oral 2 x 150 mg Imboost forte 1 x 1 tab

PROGNOSIS
Quo ad Vitam Quo ad Functionam

: ad bonam : ad bonam

PEMBAHASAN

DEMAM TIFOID

Diskusi Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan:

Demam 10 hari, lebih tinggi pada sore/malam hari (stepwise fashion) Gejala penyerta: mual, muntah, nyeri kepala, diare Riwayat berobat ke mantri Riwayat makan di luar (jajan)

Diskusi Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik:
Suhu 38,1 OC Typhoid tongue (lidah kotor, tepi hiperemis, tremor) Hepatomegali NT epigastrium (+) Ruam di seluruh tubuh, gatal(+), panas (+), nyeri tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:
Hb 14,7 gr/dl, Ht 42,8%, Trombosit 95.000/mm3 Leukosit 17.100/mm3 SGOT 112 u/lt SGPT 114 u/lt Ureum 17 mg/dl Kreatinin 0,67mg/dl Tes widal (-)

Diskusi Diagnosis
Febris e.c demam tifoid Diare akut e.c Salmonella paratyphi Alergi obat (suspek C-trimoxazole) Insufisiensi hepar

DISKUSI PENATALAKSANAAN

Umum
Bed

rest total Diet lunak (bubur), rendah serat

Khusus
Infus

RL 20 gtt/mnt Paracetamol 3 x 500 mg Ciprofloxacin 2 x 500 mg Ranitidin 2 x 1 amp i.v Interhistin 2 x 1 Dexamethasone 3 x 1 amp i.v

PENATALAKSANAAN

Umum
Tirah baring total, sampai 7 hari bebas panas mobilisasi bertahap mulai dari duduk sampai pulihnya kekuatan. Diet bubur saring tinggi kalori, tinggi protein (TKTP) rendah serat, lunak sampai 7 hari bebas panas ganti bubur nasi setelah 7 hari ganti nasi.

PENATALAKSANAAN (2)

Khusus

Chloramphenicol :

DOC, 500 mg p.o setiap 4 jam smp suhu lanjutkan setiap 6 jam, slm 14 hari. ES : mual, muntah, depresi sumsum tulang (anemia aplastik), gray baby syndrome tidak seefektif kloramfenikol efektif untuk fase penyembuhan/ relaps 1 gram p.o setiap 6 jam selama 14 hari sama efektif dengan kloramfenikol pada fase penyembuhan/relaps 960 mg p.o setiap 12 jam selama 10-14 hari efek samping : alergi, gangguan hematologi, goiter, diuresis, dan hipoglikemia.

Amoxcycillin/ampicillin

Cotrimoxazole (trimethoprim dan sulfamethoxazole)

PENATALAKSANAAN (3)
Demam tifoid multiresisten thd berbagai antibiotik (MDR) : Golongan quinolon :
Ciprofloxacin 500 mg p.o 2 x 1 slm 10 hari Ofloxacin 10-15 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis selama 2-3 hari

PENATALAKSANAAN (5)
Demam tifoid berat + kesadaran/syok septik : Golongan kortikosteroid :

Dexamethasone 3 mg/kgBB i.v dosis tunggal dilanjutkan dgn 8 dosis 1 mg/kgBB tiap 6 jam.

Untuk karier kronik S.typhi : Amoxycillin oral, Cotrimoxazole, Ciprofloxacin (750 mg 2x1), Norfloxacin (400 mg 2x1). + kel.anatomis k.empedu koreksi operatif

Definisi
Demam tifoid merupakan infeksi demam sistemik akut yang disebabkan oleh bakteri patogen enterik Salmonellae typhi S.typhi bersifat menekan pembentukan sel polimorfonuklear dan eosinofil

Etiologi (2)

Patogenesis (1)
Lewat esofagus masuk ke dalam lambung
Bakteriemi I (1 - 7 hari) Melalui mulut dr makanan / air yg tercemar Salmonella typhi (106 109) Sebagian dimusnahkan asam lambung, sisanya msk ke dlm usus halus

perdarahan / perforasi usus

Mencapai jaringan limfoid Plaque Peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertrofi.

Menembus lamina propia, masuk ke aliran limfe. mencapai kelenjar limfe mesenterial yg hipertrofi

Melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi I dan melalui sirkulasi portal dari usus halus, Sebagian lagi masuk ke dalam hati

Patogenesis (2)
Bakteriemi II (6 hr 6 mgg) Melalui sirkulasi portal dari usus halus, sebagian kuman lagi masuk ke dalam hati Kuman ditangkap / bersarang di RES : Plaque Peyeri (ileum terminal) Hati, Limpa, dan Bagian lain RES

Kemudian, masuk lagi ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi II dan menyebar ke seluruh tubuh

Patogenesis (3)

Skema Patogenesis
KUMAN tertelan LAMBUNG USUS HALUS SUBMUKOSA USUS DUKTUS THORAKIKUS/PEREDARAN DARAH BAKTERIEMIA I HATI, LIMPA, RES (MULTIPLIKASI) BAKTERIEMIA II GEJALA DEMAM TIFOID

Patogenesis (3)
Demam Tifoid Masa inkubasi Penularan penyakit Demam Gejala gejala gastrointestinal Biakan darah 7 20 hari Perlahan lahan Lambat, kemudian tetap tinggi, dengan stadium tifoid Permulaan sering konstipasi, kemudian diare berdarah 90 % positif dalam minggu 1 -2 sakit turun menjadi 50 % pada minggu ke-3

Biakan tinja

Positif mulai akhir minggu ke-2, negatif pada minggu ke-1 (60-70% kasus)

Patofisiologi (1)

Patofisiologi (2)

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi
7-14 hari (bervariasi antara 3-21 hari). Variabilitas berkaitan dengan jumlah inokulum bakteri awal yang tertelan dan status imun dari pejamu (host). Selama masa inkubasi asimtomatis

MANIFESTASI KLINIS (2)

Onset penyakit
Perlahan, tetapi bisa juga timbul secara tiba-tiba Demam suhu meningkat bertahap seperti anak tangga (stepwise fashion) selama 2-7 hari. Gejala prodromal tidak spesifik : sakit kepala bagian frontal, malaise, menggigil, anoreksia, batuk kering, pilek, nyeri menelan, nyeri perut, nyeri otot, nyeri sendi.

MANIFESTASI KLINIS (3)

Akhir minggu pertama
Demam 38.8C-40.5C Sakit kepala hebat, tampak apatis, bingung, dan lelah Typhoid tongue : lidah tampak kotor dilapisi selaput putih/kecoklatan, tepi hiperemis dan tremor Roseola tifosa (rose spots) : Makula/makulopapular kemerahan, 2-4 mm, perut bag. atas dan dada bag. bawah, menghilang stl 2-5 hr Hepar dan lien biasanya membesar.

MANIFESTASI KLINIS (4)

Minggu kedua
Demam tinggi terus berlangsung, kontinu Bradikardia relatif (nadi relatif lambat dibandingkan dengan kenaikan suhu tubuh) pada <50% penderita. Keadaan fisik penderita makin menurun, apatis, bingung, sulit istirahat atau tidur.

MANIFESTASI KLINIS (5)

Minggu ketiga dan keempat

Typhoid state : disorientasi, bingung, insomnia, lesu, tidak bergairah, delirium. Feses lunak, wrn kecoklatan/kehijauan dan berbau busuk (pea-soup diarrhea). Plak Peyeri nekrotik dan ulserasi perdarahan dan perforasi intestinal. Akhir minggu ketiga suhu mulai menurun, mencapai normal pada minggu berikutnya.

DIAGNOSIS

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Anemia sedang, LED 15-25 % lekopeni dan netropeni Trombositopenia, PT, aPTT; fibrinogen dan FDP SGOT, SGPT, AP, LDH, bilirubin serum hingga 2x nilai normal. Hiponatremia, hipokalemia ringan.

DIAGNOSIS (2)

Kultur
Baku emas D/ demam tifoid. Kultur darah 90% (+) mg I, smp 50% pd mg III Kultur tinja 60-70% (-) mg I, (+) mg III. Kultur sumsum tulang 90% (+) slm pjlnan penyakit walau sudah th/ antibiotik. Hasil kultur darah + sumsum tulang + sekresi intestinal = >90% (+)

DIAGNOSIS (3)

Tes Serologi Widal

Mengukur tk aglutinasi Ab thd Ag O,H S.typhi. 2 spesimen serum yg diambil dgn interval 7-10 hari. titer 4x dlm titer aglutinin O (somatik)/ H (flagela):

Kenaikan

titer O ( 1:160) infeksi aktif. Titer H tinggi ( 1:160) pasca imunisasi / infeksi terdahulu. Titer antibodi yg tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada beberapa karier.

Komplikasi (1)
1. Komplikasi Intestinal - Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan pembedahan) - Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan) - Ileus paralitik 2. Komplikasi Ekstra-Intestinal 1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, DIC, Sindroma uremia hemolitik 2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis, tromboflebitis 3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis, bronkhitis 4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis 5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis 6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis 7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis, polineuritis perifer, encephalopaty, Sindrome Guillian Barre, psikosis, impairment of coordination, sindroma katatonia.

Komplikasi (2)
Komplikasi yang langsung dan lanjut berupa perdarahan dan perforasi tukak di ileum, kolesistitis akut dan kronik, hepatitis tifosa, osteomielitis dan perdarahan pada otot yang rusak karena toksin kuman tifoid Terjadi pada minggu ke-3 dan ke-4 Resiko tinggi terjadinya perdarahan dan perforasi, yaitu kadar albumin serum yang rendah (< 2,5 gr%)

Komplikasi (3)

Gejala yang harus dicurigai sebagai tanda awal perforasi adalah tekanan sistolik yang menurun, kesadaran menurun, suhu badan naik, nyeri perut dan defens muskuler akibat rangsangan peritoneum

Komplikasi (3)
Relaps timbul kembali gejala demam tifoid disertai bakteriemia dan kelainan patologik gastrointestinal Terjadi pada hari 7 -10 hari setelah tidak demam, 3 minggu setelah afebril, atau 3 bulan setelah terapi kloramfenikol dihentikan

Komplikasi (3)

Komplikasi lain seperti pankreatitis, abses hepatik dan lien, endokarditis, perikarditis, orchitis, hepatitis typhosa, meningitis, nefritis, miokarditis, pneumonia, arthritis, osteomielitis, dan parotitis, jarang terjadi insidensinya dapat dikurangi dengan pengobatan antibiotik yang tepat

Pencegahan (1)
Individu harus memperhatikan kualitas makanan dan minuman yang mereka konsumsi Salmonella typhi di dalam air akan mati apabila dipanasi setinggi 57C beberapa menit atau dengan proses iodinisasi/klorinisasi Imunisasi aktif dapat membantu menekan angka kejadian demam tifoid

Pencegahan (2)

Vaksin demam tifoid oral

penyimpanan pada suhu 2C-8C umur 6 tahun atau lebih cara pemberian tiap hari ke 1, 3, dan 5 ditelan 1 kapsul vaksin 1 jam sebelum makan dengan minuman yang tidak lebih dari 37C. Kapsul ke-4 pada hari ke-7 terutama bagi turis. tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik, sulfonamid, atau antimalaria yang aktif terhadap salmonella individu yang terinfeksi tifus sebaiknya diberikan 3-4 kapsul tiap 5 tahun

Pencegahan (3)

Vaksin polisakarida parenteral

0,5 ml mengandung kuman Salmonella typhi, polisakarida 0,025 mg, fenol dan larutan bufer yang mengandung natrium klorida, disodium fosfat, monosodium fosfat dan pelarut untuk suntikan penyimpanan pada suhu 2C-8C, jangan dibekukan tiap 3 tahun

Terima Kasih.
Berly