Case Report

Session
Demam

Tifoid
Oleh:
Maria Agnes Berlian
Yulrianita

KETERANGAN UMUM
Identitas Penderita:

Nama

Jenis Kelamin

Umur

Agama

Alamat

Status marital
Pekerjaan

: Nn. Resna
: Perempuan
: 22 tahun
: Islam
: Bojong Loa RT 3/RW 3 Suka
Maju Cilawu, Garut
: Belum menikah
: Wiraswasta

Tanggal masuk rumah sakit

Tanggal pemeriksaan di ruang Safir

: 5 Desember 2007
: 5 - 11 Desember 2007

ANAMNESIS

Keluhan utama : Panas badan

Anamnesa Khusus
Sejak 10 hari sebelum masuk rumah sakit,
penderita mengeluh panas badan yang
terasa makin lama semakin tinggi terutama
menjelang sore dan malam hari.
Keluhan disertai mual, muntah, nyeri kepala,
batuk tanpa dahak dan sesak nafas.
Keluhan batuk dan sesak tidak disertai
adanya keringat malam dan penurunan
berat badan.

Anamnesa Khusus
Selama sakit, os mengeluh buang air besar
yang cair sebanyak 4x/hari.
Sebelumnya, os sudah berobat 3 hari
setelah demam ke mantri dan diberi 4
macam obat (os lupa nama obat). Kemudian
timbul bengkak dan kemerahan seluruh
tubuh yang disertai rasa gatal setelah
meminum obat dari mantri.

Anamnesa Khusus
Riwayat kebiasaan makan di luar (jajan)
diakui oleh penderita.
Riwayat alergi sebelumnya tidak diketahui
oleh penderita.
Riwayat kontak dengan penderita batuk lama
disangkal.
Riwayat berpergian ke daerah pesisir pantai
disangkal oleh penderita.
Riwayat kuning sebelumnya disangkal.

PEMERIKSAAN FISIK (Status Present)

Keadaan Umum

Kesadaran
: Compos Mentis

Keadaan sakit
: tampak sakit sedang
Tanda vital
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi = HR : 80 x/mnt, reguler, equal, isi cukup
Respirasi : 24 x/mnt, reguler, thorakoabdominal
Suhu
: 38,1 0C

Pemeriksaan Khusus
Kepala
Mata: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik
Mulut: lidah kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor(-)
Muka: tampak ruam (+), bengkak (+), gatal (+)
dan panas (+)
Leher
KGB : tidak teraba
JVP : tidak meningkat

Pemeriksaan Khusus
Thorax
Bentuk dan gerak simetris, Batas paru hepar ICS V, peranjakan 2 cm,
Rose spot (-)
Paru
Inspeksi
: Bentuk dan gerak simetris
Palpasi
: VF kiri = kanan
Perkusi
: Sonor kiri=kanan
Auskultasi
: VBS kiri=kanan , Ronchi -/-, Wheezing -/Jantung
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis teraba di ICS V LMCS, tidak kuat angkat,thrill(-)
Perkusi
: Batas kanan jantung LSD, kiri LMCS, atas ICS III kiri
Auskultasi
: Bunyi jantung S1-S2 (+) normal, S3 (-), S4 (-), murmur(-)

Pemeriksaan Khusus
Abdomen

Inspeksi: Datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi: Lembut, hepar teraba 2 cm bac, konsistensi
kenyal, tepi tumpul,permukaan rata dan lien tidak
teraba, nyeri tekan epigastrium(+)
Perkusi : Ruang traube kosong

Ekstremitas: Akral hangat

Terdapat bengkak dan kemerahan di seluruh tubuh,

gatal (+), panas (+), nyeri tekan (+)

RESUME
Seorang perempuan, berumur 22 tahun,
belum menikah datang dengan keluhan
febris sejak 10 hr SMRS, yang dirasakan
semakin tinggi terutama pada malam hari,
mual (+), muntah (+), nyeri kepala (+), batuk
tanpa dahak (+),sesak nafas (+), keringat
malam (-), penurunan berat badan (-).
Bab cair (+) 4x/hr

RESUME
3 hr setelah febris, os berobat ke mantri dan
mendapat 4 macam obat.
Os mengeluh timbul bengkak kemerahan
dan gatal setelah minum obat tersebut.
Riwayat kebiasaan makan di luar (jajan) (+)

RESUME

Dari pemeriksaan fisik didapatkan, os

tampak sakit sedang dengan suhu 38,1 0C,
typhoid tongue (+), pada wajah tampak
ruam, bengkak, gatal dan panas, pada
pemeriksaan leher dan thorax dalam batas
normal. Pada abdomen hepatomegali (+),
NT epigastrium (+) dan pada ekstremitas
ruam, bengkak, gatal, panas yang disertai
nyeri tekan.

PROBLEM LIST
Febris e.c suspek demam tifoid dd/ - demam
dengue
Alergi obat

Pengkajian dan
Perencanaan
Observasi febris e.c demam tifoid.
berdasarkan adanya demam >7 hari, remittent, adanya
diare dan mual muntah, sakit kepala, typhoid tongue,
hepatomegali.
DD/ Malaria, tetapi menggigil (-) dan demam tidak
intermittent
Perencanaan :
Dx : Gall Culture, widal II, TyphiDot, SGOT/PT
1.

PERENCANAAN
PEMERIKSAAN
Laboratorium

darah rutin : Hb, Ht, Leukosit, Trombosit

SGOT/SGPT, Bilirubin total, Bilirubin direct,
Ureum/Kreatinin, LED
Hitung jenis leukosit
Urinalisa
Tes widal

PERENCANAAN
PENATALAKSANAAN
Th/ :
Bed rest total
Diet lunak (bubur), rendah serat
Infus RL 20 gtt/mnt
Paracetamol 3 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Ranitidin 2 x 1 amp i.v
Ed : - Tidak boleh makan dari luar
- Vaksinasi

2. Alergi obat
Berdasarkan ruam, gatal, dan bengkak di kulit seluruh
tubuh setelah makan obat.
DD/ Alergi makanan
Perencanaan :
dx : - hubungi mantri sebelumnya
Th : - interhistin 2 x 1
- dexamethasone 3 x 1 amp

Follow Up
11/12/2007
S: bengkak dan kemerahan seluruh tubuh (-),
gatal(-), nyeri sendi (-), BAB cair (-), batuk (-),
sesak(-), demam (-)
O: KU: CM, tampak sakit sedang

T: 110/70 mmHg N: 84x/mnt R: 20x/mntS: 36,50C

Muka: ruam (-), gatal (-), panas (-)

Lidah: kotor (+), tepi hiperemis (+), tremor (-)
Thorax: dalam batas normal

Follow Up
Abdomen:
Inspeksi : Datar
Auskultasi: Bising usus (+) normal
Palpasi : Lembut, hepar dan lien tidak
teraba membesar, nyeri tekan epigastrium(-)
Perkusi : Ruang traube kosong
Ekstremitas: ruam seluruh tubuh (-), gatal (-),
panas (-), dan nyeri tekan (-)

Follow Up

Laboratorium:
Tes widal (-), Hb: 11,6 gr/dl, Ht: 33 %,
Trombosit: 251.000/mm3, Leukosit:
11.100/mm3,
SGOT 112 u/lt, SGPT 114 u/lt, Ureum 17
mg/dl, Kreatinin 0,67 mg/dl
IgG dengue (-), IgM dengue (-), HbsAg (-),
Urinalisa dalam batas normal

Follow Up

A: - Febris e.c suspek demam tifoid dalam

perbaikan
- Diare akut e.c Salmonella parathyphi
dalam perbaikan obstipasi
- Alergi obat dalam perbaikan
- Insufisiensi hepar dan trombositopenia
dalam perbaikan

Follow Up
P dx/: P th/:
Umum

Bed

rest dan duduk

Diet lunak (bubur nasi), rendah serat
Boleh pulang

Khusus
Ciprofloxacin

2 x 500 mg
Ranitidin oral 2 x 150 mg
Imboost forte 1 x 1 tab

PROGNOSIS
Quo ad Vitam
Quo ad Functionam

: ad bonam
: ad bonam

PEMBAHASAN

DEMAM TIFOID

Diskusi Anamnesis

Dari anamnesis didapatkan:

Demam 10 hari, lebih tinggi pada sore/malam
hari (stepwise fashion)
Gejala penyerta: mual, muntah, nyeri kepala,
diare
Riwayat berobat ke mantri
Riwayat makan di luar (jajan)

Diskusi Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik:
Suhu 38,1 OC
Typhoid tongue (lidah kotor, tepi hiperemis,
tremor)
Hepatomegali
NT epigastrium (+)
Ruam di seluruh tubuh, gatal(+), panas (+), nyeri
tekan (+)

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:
Hb 14,7 gr/dl, Ht 42,8%, Trombosit 95.000/mm 3
Leukosit 17.100/mm3
SGOT 112 u/lt SGPT 114 u/lt
Ureum 17 mg/dl Kreatinin 0,67mg/dl
Tes widal (-)

Diskusi Diagnosis
Febris e.c demam tifoid
Diare akut e.c Salmonella paratyphi
Alergi obat (suspek C-trimoxazole)
Insufisiensi hepar

DISKUSI
PENATALAKSANAAN

Umum
Bed

rest total
Diet lunak (bubur), rendah serat

Khusus
Infus

RL 20 gtt/mnt
Paracetamol 3 x 500 mg
Ciprofloxacin 2 x 500 mg
Ranitidin 2 x 1 amp i.v
Interhistin 2 x 1
Dexamethasone 3 x 1 amp i.v

PENATALAKSANAAN

Umum
Tirah baring total, sampai 7 hari bebas panas
mobilisasi bertahap mulai dari duduk sampai
pulihnya kekuatan.
Diet bubur saring tinggi kalori, tinggi protein
(TKTP) rendah serat, lunak sampai 7 hari bebas
panas ganti bubur nasi setelah 7 hari ganti
nasi.

PENATALAKSANAAN (2)

Khusus

Chloramphenicol :

Amoxcycillin/ampicillin

DOC, 500 mg p.o setiap 4 jam smp suhu lanjutkan setiap 6 jam,
slm 14 hari.
ES : mual, muntah, depresi sumsum tulang (anemia aplastik), gray
baby syndrome
tidak seefektif kloramfenikol efektif untuk fase penyembuhan/ relaps
1 gram p.o setiap 6 jam selama 14 hari

Cotrimoxazole (trimethoprim dan sulfamethoxazole)

sama efektif dengan kloramfenikol pada fase penyembuhan/relaps

960 mg p.o setiap 12 jam selama 10-14 hari
efek samping : alergi, gangguan hematologi, goiter, diuresis, dan
hipoglikemia.

PENATALAKSANAAN (3)
Demam tifoid multiresisten thd berbagai
antibiotik (MDR) :
Golongan quinolon :
Ciprofloxacin 500 mg p.o 2 x 1 slm 10 hari
Ofloxacin 10-15 mg/kgBB/hari dibagi 2 dosis
selama 2-3 hari

PENATALAKSANAAN (5)
Demam tifoid berat + kesadaran/syok septik :
Golongan kortikosteroid :

Dexamethasone 3 mg/kgBB i.v dosis tunggal

dilanjutkan dgn 8 dosis 1 mg/kgBB tiap 6 jam.

Untuk karier kronik S.typhi :

Amoxycillin oral, Cotrimoxazole, Ciprofloxacin
(750 mg 2x1), Norfloxacin (400 mg 2x1).
+ kel.anatomis k.empedu koreksi operatif

Defini
si
Demam tifoid merupakan infeksi demam
sistemik akut yang disebabkan oleh bakteri
patogen enterik Salmonellae typhi
S.typhi bersifat menekan pembentukan sel
polimorfonuklear dan eosinofil

Etiologi (2)

Patogenesis (1)
Bakteriemi I (1 - 7 hari)

Melalui mulut dr makanan / air yg

tercemar Salmonella typhi
(106 109)

perdarahan / perforasi usus

Lewat esofagus masuk

ke dalam lambung

Sebagian dimusnahkan asam lambung,

sisanya msk ke dlm usus halus

Mencapai jaringan limfoid

Plaque Peyeri di ileum terminalis
yang mengalami hipertrofi.

Menembus lamina propia, masuk ke

aliran limfe. mencapai kelenjar limfe
mesenterial yg hipertrofi

Melalui ductus thoracicus, sebagian kuman masuk

ke aliran darah, menimbulkan bakteriemi I
dan melalui sirkulasi portal dari usus halus,
Sebagian lagi masuk ke dalam hati

Patogenesis (2)
Bakteriemi II
(6 hr 6 mgg)

Melalui sirkulasi portal dari usus halus,

sebagian kuman lagi masuk ke dalam hati

Kuman ditangkap / bersarang di RES :

Plaque Peyeri (ileum terminal) Hati, Limpa, dan
Bagian lain RES

Kemudian, masuk lagi ke

aliran darah, menimbulkan bakteriemi II
dan menyebar ke seluruh tubuh

Patogenesi
s (3)

Skema
Patogenesis

KUMAN
tertelan
LAMBUNG

USUS HALUS
SUBMUKOSA USUS

DUKTUS
THORAKIKUS/PEREDARAN
DARAH
BAKTERIEMIA I

HATI, LIMPA, RES

(MULTIPLIKASI)
BAKTERIEMIA II

GEJALA DEMAM TIFOID

Patogenesis (3)
Demam Tifoid
Masa inkubasi

7 20 hari

Penularan penyakit

Perlahan lahan

Demam

Lambat, kemudian tetap

tinggi, dengan stadium
tifoid

Gejala gejala
gastrointestinal

Permulaan sering
konstipasi, kemudian
diare berdarah

Biakan darah

90 % positif dalam minggu 1

-2 sakit
turun menjadi 50 % pada
minggu ke-3

Biakan tinja

Positif mulai akhir minggu

Patofisiologi (1)

Patofisiologi (2)

MANIFESTASI KLINIS

Masa inkubasi
7-14 hari (bervariasi antara 3-21 hari).
Variabilitas berkaitan dengan
jumlah inokulum bakteri awal yang tertelan dan
status imun dari pejamu (host).
Selama masa inkubasi asimtomatis

MANIFESTASI KLINIS (2)

Onset penyakit
Perlahan, tetapi bisa juga timbul secara tiba-tiba
Demam suhu meningkat bertahap seperti
anak tangga (stepwise fashion) selama 2-7 hari.
Gejala prodromal tidak spesifik :
sakit kepala bagian frontal, malaise, menggigil,
anoreksia, batuk kering, pilek, nyeri menelan,
nyeri perut, nyeri otot, nyeri sendi.

MANIFESTASI KLINIS (3)

Akhir minggu pertama
Demam 38.8C-40.5C
Sakit kepala hebat, tampak apatis, bingung, dan
lelah
Typhoid tongue : lidah tampak kotor dilapisi selaput
putih/kecoklatan, tepi hiperemis dan tremor
Roseola tifosa (rose spots) :
Makula/makulopapular kemerahan, 2-4 mm,
perut bag. atas dan dada bag. bawah, menghilang
stl 2-5 hr
Hepar dan lien biasanya membesar.

MANIFESTASI KLINIS (4)

Minggu kedua
Demam tinggi terus berlangsung, kontinu
Bradikardia relatif (nadi relatif lambat
dibandingkan dengan kenaikan suhu tubuh)
pada <50% penderita.
Keadaan fisik penderita makin menurun, apatis,
bingung, sulit istirahat atau tidur.

MANIFESTASI KLINIS (5)

Minggu ketiga dan keempat

Typhoid state : disorientasi, bingung, insomnia,
lesu, tidak bergairah, delirium.
Feses lunak, wrn kecoklatan/kehijauan dan
berbau busuk (pea-soup diarrhea).
Plak Peyeri nekrotik dan ulserasi
perdarahan dan perforasi intestinal.
Akhir minggu ketiga suhu mulai menurun,
mencapai normal pada minggu berikutnya.

DIAGNOSIS

Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Anemia sedang, LED
15-25 % lekopeni dan netropeni
Trombositopenia, PT, aPTT; fibrinogen dan
FDP
SGOT, SGPT, AP, LDH, bilirubin serum
hingga 2x nilai normal.
Hiponatremia, hipokalemia ringan.

DIAGNOSIS (2)

Kultur
Baku emas D/ demam tifoid.
Kultur darah 90% (+) mg I, smp 50% pd mg III
Kultur tinja 60-70% (-) mg I, (+) mg III.
Kultur sumsum tulang 90% (+) slm pjlnan
penyakit walau sudah th/ antibiotik.
Hasil kultur darah + sumsum tulang + sekresi
intestinal = >90% (+)

DIAGNOSIS (3)

Tes Serologi Widal

Mengukur tk aglutinasi Ab thd Ag O,H S.typhi.
2 spesimen serum yg diambil dgn interval 7-10
hari.
titer 4x dlm titer aglutinin O (somatik)/ H
(flagela):

Kenaikan

titer O ( 1:160) infeksi aktif.

Titer H tinggi ( 1:160) pasca imunisasi / infeksi
terdahulu.
Titer antibodi yg tinggi terhadap antigen Vi terjadi pada
beberapa karier.

Komplikasi (1)
1. Komplikasi Intestinal
- Perdarahan usus (bila gawat harus dilakukan pembedahan)
- Perforasi usus (harus dilakukan pembedahan)
- Ileus paralitik
2. Komplikasi Ekstra-Intestinal
1. Darah : Anemia hemolitik, trombositopenia, DIC, Sindroma
uremia hemolitik
2. Kadiovaskular : Syok septik, miokarditis, trombosis,
tromboflebitis
3. Paru-paru : Empiema, pneumonia, pleuritis, bronkhitis
4. Hati dan kandung empedu : Hepatitis, kholesistitis
5. Ginjal : Glomerulonefritis, pielonefritis, perinefritis
6. Tulang : Osteomielitis, periostitis, spondilitis, arthritis
7. Neuropsikiatrik : Delirium, meningismus, meningitis,
polineuritis perifer, encephalopaty,
Sindrome
Guillian Barre,
psikosis, impairment of
coordination, sindroma
katatonia.

Komplikasi (2)
Komplikasi yang langsung dan lanjut berupa
perdarahan dan perforasi tukak di ileum,
kolesistitis akut dan kronik, hepatitis tifosa,
osteomielitis dan perdarahan pada otot yang
rusak karena toksin kuman tifoid
Terjadi pada minggu ke-3 dan ke-4
Resiko tinggi terjadinya perdarahan dan
perforasi, yaitu kadar albumin serum yang
rendah (< 2,5 gr%)

Komplikasi (3)

Gejala yang harus dicurigai sebagai tanda

awal perforasi adalah tekanan sistolik yang
menurun, kesadaran menurun, suhu badan
naik, nyeri perut dan defens muskuler akibat
rangsangan peritoneum

Komplikasi (3)
Relaps timbul kembali gejala demam
tifoid disertai bakteriemia dan kelainan
patologik gastrointestinal
Terjadi pada hari 7 -10 hari setelah tidak
demam, 3 minggu setelah afebril, atau 3
bulan setelah terapi kloramfenikol dihentikan

Komplikasi (3)

Komplikasi lain seperti pankreatitis, abses

hepatik dan lien, endokarditis, perikarditis,
orchitis, hepatitis typhosa, meningitis, nefritis,
miokarditis, pneumonia, arthritis,
osteomielitis, dan parotitis, jarang terjadi
insidensinya dapat dikurangi dengan
pengobatan antibiotik yang tepat

Pencegaha
n
(1)
Individu harus memperhatikan kualitas

makanan dan minuman yang mereka

konsumsi
Salmonella typhi di dalam air akan mati
apabila dipanasi setinggi 57C beberapa
menit atau dengan proses
iodinisasi/klorinisasi
Imunisasi aktif dapat membantu menekan
angka kejadian demam tifoid

Pencegaha
n (2)

Vaksin demam tifoid oral

penyimpanan pada suhu 2C-8C

umur 6 tahun atau lebih
cara pemberian tiap hari ke 1, 3, dan 5 ditelan 1 kapsul vaksin
1 jam sebelum makan dengan minuman yang tidak lebih dari
37C. Kapsul ke-4 pada hari ke-7 terutama bagi turis.
tidak boleh diberikan bersamaan dengan antibiotik,
sulfonamid, atau antimalaria yang aktif terhadap salmonella
individu yang terinfeksi tifus sebaiknya diberikan 3-4 kapsul
tiap 5 tahun

Pencegaha
n (3)

Vaksin polisakarida parenteral

0,5 ml mengandung kuman Salmonella typhi,

polisakarida 0,025 mg, fenol dan larutan
bufer yang mengandung natrium klorida,
disodium fosfat, monosodium fosfat dan
pelarut untuk suntikan
penyimpanan pada suhu 2C-8C, jangan
dibekukan
tiap 3 tahun

Terima Kasih.
Berly