Tn.

YS, ♂, 24 thn, BPJS

MRS : 04-12-2020, Pkl: 18.30
DPJP : dr. Nani, Sp.PD, dr. Karim, Sp.DV
Dokter jaga : dr. Tami

KU : Demam
RPS : Pasien datang dengan keluhan demam yang muncul sejak 4 hari SMRS.
Demam dirasakan berlangsung terus menerus tinggi, hanya turun jika diberikan obat
penurun demam. Sejak 1 hari SMRS pasien juga ada mengeluhkan BAB berwarna
agak kehitaman dengan konsistensi lembek, tidak ada bercampur darah segar,
frekuensi 1x/hari. Selain itu, sejak 1 hari SMRS, pasien juga mengeluhkan muncul
bintik-bintik merah berisi air di seluruh tubuh yang terasa gatal dan perih, pertama kali
bintik-bintik merah hanya muncul di kaki dan tangan saja, kemudian menyebar hingga
ke seluruh tubuh sampai ke bibir. Pasien juga mengeluhkan mual dan nyeri ulu hati,
muntah disangkal, dan nyeri kepala. Makan dan minum berkurang sejak 1 hari SMRS
karena pasien mengeluhkan nyeri tenggorokan. Batuk disangkal, pilek disangkal, sesak
disangkal, gangguan indra pembau disangkal.
Riwayat Penyakit Dahulu

•-

Riwayat Penyakit Keluarga

•-

Riwayat Konsumsi Obat

• Paracetamol dan CTM (diminum sejak 1 hari SMRS setelah muncul
bintik-bintik kemerahan)
• Enervon C rutin diminum dalam beberapa minggu terakhir.
• Konsumsi obat-obatan lain disangkal.
2
 Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum

• Lemah
• GCS : E4V5M6

Tanda Vital

• TD : 130/85 mmHg
• Nadi : 110 x/menit, kuat angkat, reguler
• RR : 20 x/menit,
• Suhu : 37,8 0C
• SpO2 : 97 % on room air

3
 Pemeriksaan Fisik
Organ Deskripsi
Kepala Normosefali, dismorfik (-), kaku kuduk (-) facial flushing (+)
Mata cekung (-) Anemis (-/-) Ikterik (-) pupil isokor, refleks
Mata
cahaya (+/+) konjungtiva hiperemis (+)
Leher Limfadenopati (-) faring hiperemis (-)
Hidung PCH (-)
Mulut Mukosa kering (+), sianosis (-), perdarahan gusi (-)
Inspeksi : Simetris, retraksi (-)
Palpasi : Fremitus vocal simetris
Thorax/Paru
Perkusi : Sonor
Auskultasi : Vesikuler, Rh (-), Wh (-)
Jantung S1 S2 tunggal, bising (-)

4
 Pemeriksaan Fisik
Organ Deskripsi
Inspeksi : tampak datar
Auskultasi : Bising usus (+) normal
Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (+) regio
Abdomen
epigastrium, Hepar dan lien tak teraba, massa tidak teraba,
turgor kurang dari 2 detik, ascites (-)
Perkusi : Timpani
Ekstrimitas Akral hangat, edema (-)
Sfingter ani menjepit kuat, mukosa rectum licin tidak teraba
RT massa, ampulla rekti tdk kolaps, nyeri (+) handscoon
tampak feses berwarna hitam seperti petis.
Tampak vesikel multiple dengan dasar hiperemis yang
UKK tersebar di keempat tungkai, badan, dan wajah serta
mukosa bibir.
5
 Pemeriksaan Fisik

UKK a/r Facialis et corporis

6
 Pemeriksaan Fisik

UKK ekstrimitas atas (D) et (S)

7
 Hasil Laboratorium
4/12/2020

Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil

Leukosit 4,42 x 103/ul NLR 0,64
Eritrosit 5,68 x 106/ul IgG anti SARS Nonreaktif
CoV-2
Hemoglobin 15,9 gr/dl
IgM anti SARS Nonreaktif
Hematokrit 44,7 % CoV-2

MCV 78,7 fl
Hasil Laboratorium
5/12/2020 (febris H5)
MCH 28 pg
MCHC 35,6 g/dl Pemeriksaan Hasil
Trombosit 136 x 103/ul IgG anti Dengue Nonreaktif
Basofil 0,2 %
IgM anti Dengue Reaktif
Eosinofil 0,0 %
Netrofil 34,2 %
Limfosit 53,2 %
Monosit 12,4 %
Planning Diagnosis
- Obs. Febris H4 dd Dengue Fever dd DHF gr. II
- Obs. Melena dd gastritis erosive dd DHF gr. II
- Varicella Zoster

Planning Pemeriksaan
DR, RDT SARS CoV-2

Planning Tatalaksana
IVFD RL 30 tpm
Inj. Omeprazole 40 mg
Inj. Difenhidramine 10 mg
Po. PCT 500 mg

Co. dr Nani, Sp.PD, Advice : Co. dr. Karim, Sp.DV, Advice:

• IVFD RL:D5% 30 tpm - Po. Acyclovir 5x800 mg

• Inj. Esomeprazole 40 mg/12 jam - Po. Cetirizine 1x10 mg
• Po. PCT 3x500 mg - Salicyl talc 2% ue 3 dd 1 taburkan merata pada lesi
• Po. Sucralfat syr 3xC1 - Ketricin orabase pada lesi erosi mukosa
• Diet cair 6x200 cc - Lain-lain sesuai TS IPD
• Konsul Sp.DV
• Besok periksa IgG IgM anti dengue
TERIMA KASIH