BAB III

TINJAUAN KASUS
I.

PENGKAJIAN
1) IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. S

Jenis kelamin

: Perempuan

Umur

: 24 th

Suku / bangsa

: Jawa / Indonesia

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: IRT

Alamat

: Ds Sengenggeng Pakisaji kabupaten

Tanggal MRS

Malang
: 6 Oktober 2016

Tanggal pengkajian

: 15 Oktober 2016

Diagnose masuk

: G1P000AB00 post partum 37-38 dengan

IUFD+psikosa,gagal nafas dan sepsis

2) KELUHAN UTAMA
Penurunan kesadaran
3) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Suami pasien mengatakan pada tanggal 3 Oktober 201 mulai sore pasien terlihat
diam, malas bicara, gelisah dan tidak kooperatif.Sebelumnya pasien di bawa ke bidan
Desa untuk pemeriksaan rutin dan bidan mengatakan kalau Janin masih bergerak.
Pada jam 19.30 pasien mengeluarkan darah dari jalan lahir diikuti dengan pasien yang
mengejan. Kemudian pasien di bawa ke Puskesmas Pakisaji lalu di rujuk ke RS Syaiful
Anwar Malang. Selama di IGD pasien gelisah, teriak 2, keluar darah segar dari jalan
lahir. Pasien melahirkan spontan di RSSA .Pada tanggal 5 Oktober 2016 kemudian
pasien mengalami gagal nafas sehingga dilakukan pemasangan Ventilator.Pada
tanggal 6 Oktober 2016 pasien masuk ke ICU
4) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Suami pasien mengatakan pada umur 2 tahun pasien pernah Operasi Hernia.Pada
umur 5 tahun pernah sakit Kuning. Sebelumnya pasien tidak pernah menderita
Hipertensi, Kencing Manis maupun Kelenjar Tiroid. Pasien mempunyai riwayat
Psikosa.Dalam 1 tahun terakhir tidak pernah kambuh.
5) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Menurut Suami, tidak diketahui riwayat penyakit sebelumnya.
6) POLA FUNGSIONAL
a. Pola persepsi dan tata laksana
Suami pasien mengatakan pasien selalu menceritakan keluhan sakitnya dan
selalu berobat ke Bidan Desa
b. Pola nutrisi dan metabolik
Sehat : klien biasanya makan 3x/hari tidak ada pantangan
Sakit : diit sesuai dengan advise dokter Hepatosol 6 x 100 cc (1 cc = 2 kkal)
dengan BB= 60 Kg
c. Aktivitas sehari hari
Sehat: pasien berkerja sebagai Ibu rumah tangga
Sakit: pasien terpasang Ventilator, mobilisasi dibantu penuh oleh petugas
kesehatan
7) PEMERIKSAAN FISIK
a. Breathing
Inspeksi
Bentuk dada normal
Terpasang ETT no. 7 kedalaman 21cm bibir kanan Cuff 30 mmH2o
Nafas dengan Ventilator dengan Mode:
Mode
RR
Peep

: P-SIMV
: 18 x/menit
: 12 cmHg

I:E

: 1:1,8

Fio2

: 40%

PC
PS

: 12 cmH2o
: 12 cmH2o

Trigger
RESPON
TV

: 2,0 L/menit
:
: 350-500 ml

RR
: 18 24 x/menit
Mv
: 6,2 8,9 Liter/menit
SpO2
: 96 - 98%
Pergerakan dada simetris
Irama nafas teratur
Retraksi otot bantu nafas: tidak ditemukan
Penggunaan otot nafas tambahan tidak ada
nafas cuping hidung tidak ada
Jejas tidak ada, reflek batuk lemah

Sputum warna kuning kental, jumlah banyak dan berbau

Palpasi
Pengembangan dinding thorak
kiri dan kanan simetris
Vokal fremitus sedikit meningkat
perkusi
sonor pada semua lapang paru
Auskultasi
ronchi :
+

+
wheezing
-

Pneumothorax tidak ada

Hasil foto thorax

COR: Bentuk, ukuran, posisi normal

Aorta: Dilatasi (-), Elongasi (-), klasifikasi(-)
Trachea : Terpasang ETT dengan ujung distal setinggi v.TH 5
Pulmo : corakan vaskuler normal. Hilus D/S normal
tampak infiltrate pada lapang bawah paru kanan dan lapang
tengah-bawah paru kiri
Sudut costofrenikus D : Lancip; sinistra tertutup bayangan jantung
Skeleton : normal
Soft tissue : normal
Terpasang CVC dengan ujung vertebre thorakal V. Th 8
Kesimpulan Menyokong gambaran pneumoni
b. Blood
TD

: 120/80

170/100mmHg
MAP
: 93 - 123mmHg
HR
: 60-90 x/menit
CVP
: 10 - 14 mmHg
S
: 37C
Irama jantung regular sinus rhytem

Bunyi jantung normal, S1 S2 tunggal

Nadi carotis teraba, nadi perifer kuat
Akral hangat
CRT < 2 dtk
Kebutuhan cairan pasien

4
2
1

40
20
40
100 cc/jam x 24 = 2400cc/24jam
Kebutuhan terapi cairan pasien
Infus clinimic 1000/24 jam
Nutrisi enteral 6x200 cc
jumlah cairan pasien total : 2200 cc/24 jam
c. Brain
Pain agigatation delirium
Dinilai dengan BPS (Behavioural Pain Scale)
1

X
X
X

10 =
10 =
40 =

Ekpresi wajah

Sangat
(mata

tegang Nilai

tertutup

Lengan

rapat)
Ditekuk

Nilai

Penyesuaian

sebagian
Batuk
tetapi Nilai

terhadap ventilator

bisa toleransi
Nyeri

berat
Skala nyeri : Nyeri berat
GCS: under sedasi midazolam 4mg/jam
Diameter pupil 2 mm / 2 mm
Reflek cahaya positif +/+
d. Bladder
Kebersihan saluran kemih : bersih
Terpasang kateter hari ke-3 terbaru dengan ukuran no. 16 cuff 15 cc
Produksi urin 100 cc/jam dengan warna kuning kecoklatan
Kandung kemih tidak teraba
Balance cairan
Tanggal

Intake
2537

Output
Urin
2700cc/24

15 oktober 2016

Balance
Iwl
600cc/2

cc/24

jam

4 jam

jam
e. Bowel
Antropometri :
BB = 60 kg data dari Suami pasien
TB = 150 cm data dari suami pasien

-750cc/24 jam

Terpasang NGT no 14 kedalaman 50 cm

Klinis
Mukosa mulut kering
Kembung (-) flatus (-)
Peristaltic usus 10 x/menit
Abdomen supel
Diit
Diit enteral Rendah Lemak 6 x 200 cc (1 cc = 1 kkal)
6 x 200 kkal = 1200 kkal/hari
Energi :200 kkal
protein :8 gr
lemak :4 gr
Kh
:32 gr
cara menyajian : larutkan 1 bungkus dengan air hangat sampai

f.

volume 200 cc
Retensi cairan lambung tidak ada
Kebutuhan kalori pasien
25 kkal x 60 kg BB= 1500 kkal/hari sampai dengan 30 kkal x 60 kg
BB = 1800 kkal/hari
Kebutuhan karbohidrat pasien
60% x 1800 = 1080 kkal
Kebutuhan lemak pasien
40% x 1800 = 720 kkal
Kebutuhan protein pasien
0,7-1,5 gr/kkBB/hari = 42 90 gr/hari = 168 360 kkal
Kebutuhan nutrisi pasien
nutrisi parenterl(inf clinimic)1000cc = 300 kkal
nutrisi enteral 6x200 (1cc = 2 kkal) = 1200 kkal
Total kebutuhan nutrisi pasien 1500 kkal/hari

Bone
Kekuatan otot
1 1
1 1
Bedrest total
Warna kulit coklat, elastis
Terdapat luka dekubitus pada daerah sekitar tulang ekor (Derajad II)
Diameter 10 cm
Pada tangan kiri terdapat luka bekas infus ( warna kuning keluar serum dan
berbau)

Oedem di ekstremitas atas dan bawah

 Turgor kulit menurun

derajad pitting oedeme II
g. Terapi
Terapi

Tanggal
15/10/2016

Clinimix

1000cc/24 jam

Amikasin

1x1g

Lansoprazole

2x30 mg

Metoclopramide

3x10mg

Vitamin k

3x1 amp

Dexamethasone

3 x 10 mg

Dobutamin

3 mcg/kgbb/jam

Midazolam

4mg/jam

Amiodaron inj

300mg/9 jam

Dexmetomidine

0,2

N Acesystein

mcg/kgbb/jam
3x 200 mg

Curcuma syrup

3x 1cth

Nebulizer

Combivent

Albumin 25%

1amp/8 jam
100 cc

Hasil pemeriksaan penunjang

II.

Pemeriksaan
Natrium
Kalium
pH
pCO2
pO2
HCO3
Be
Saturasi o2
Hb
Suhu
Pf ratio

15/10/16
142 mmol/l
3,8 mmol/l
7,42
40,9 mmhg
215,4 mmhg
27,0 mmol/l
2,3 mmol/l
99,2%
9,3 g/dl
37,0 0c
215,4/0,4

Albumin

=538
NORMAL
1,55 gr/dl

ANALISADATA

Data
Ds : Do :
- TD=120/80

Penyebab
Hipersekresi
mukus

170/100mmHg
HR=60-90 x/menit
reflek batuk lemah
SpO2 = 96 - 98%
RR = 18-24 x/mnt
sputum kuning kental

jumlah banyak dan berbau

ronchi
+

nafas

Menumpuknya
lendir dan sekret
yang berlebih

sekret

Vokal fremitus meningkat

pH
pCO2

7,42
40,9

pO2

mmhg
215,4

HCO3

mmhg
27,0

Be
Saturasi o2
Hb
Suhu
Pf ratio

mmol/l
2,3 mmol/l
99,2%
9,3 g/dl
37,0 0c
215,4/0,4

bersihan

Akumulasi

+
-

Masalah
Ketidakefektifan

=538
NORMAL
Kesimpulan foto thorax
Menyokong gambaran
pneumonia

Ds : Do :
- Kekuatan otot

Hipoalbumin

1
-

Bedrest total
Warna kulit

elastis
Terdapat luka dekubitus
pada

coklat,

daerah

sekitar

tulang ekor (Derajad II)

Pada tangan kiri terdapat
luka bekas infus ( warna

1
oedeme

Imobilisasi fisik

Gangguan integritas kulit

jalan

kuning keluar serum dan

berbau)
Oedem

Ds : Do :
-

III.

di

ekstremitas

atas dan bawah

Turgor kulit menurun
derajad pitting oedeme II
hipoalbumin (1,5 g/dl)
Tekanan onkotik

Resiko kekurangan volume cairan

menurun

TD=120/80170/100mmHg
HR=60-90 x/menit
RR = 18-24 x/mnt
Produksi urine 100 cc/jam
warna kuning kecoklatan
Balance cairan per 24 jam
Intake : 2537 cc
Output : 3300 cc
BC = -763 cc
Produksi urine 100 cc/jam
100/60
=
1,67
cc/kgBB/jam
kulit turgor menurun
mukosa mulut kering

Terganggunya
keseimbangan
cairan tubuh

Output

yang

berlebih

INTERVENSIKEPERAWATAN
N

Diagnose keperawatan

Tujuan

Bersihan jalan nafas tidak

Tujuan:
Setelah
dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam
pasien
diharapkan
masalah
bersihan
jalan nafas tidak
efektif teratasi
Kriteria Hasil:
- Dapat
dirangsang
melakukan batuk
sehingga sekret
dapat
dikeluarkan
menggunakan
suction (mampu

Intervensi

o
efektif
sputum
-

b/d

akumulasi

1. Monitoring hemodinamik
2. Pastikan kebutuhan oral
/traceal suctioning
3. Berikan
O2
sesuai
kebutuhan
4. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
5. Lakukan fisioterapi nafas
bila perlu
6. Keluarkan sekret dengan
suction
7. Auskultasi suara nafas,
catat
adanya
suara
tambahan
kolaborasi dengan tim medis

mengeluarkan
sputum, bernafas
dengan mudah)
- Menunjukkan
jalan nafas yang
paten (klien tidak
merasa tercekik,
irama
nafas
frekuensi
pernafasan
dalam
rentang
normal, tidak ada
suara
nafas
abdominal)
- Saturasi
O2
dalam
batas
normal
Foto thorak dalam
2

Gangguan

integritas

berhubungan
imobilitas fisik

kulit

dengan

batas normal
Tujuan :
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3 x 24 jam kerusakan
integritas kulit pasien
teratasi
dengan
kriteria hasil
- Integritas
kulit
yang baik bisa
dipertahan
kan
(sensasi
elastisitas,
temperatur,
hidrasi,
pigmentasi)
- Tidak
ada
luka/lesi
pada
kulit
- Perfusi jaringan
baik
- Menunjukkan
pemahaman
dalam
proses
perbaikan
kulit
dan
mencegah
terjadinya cidera
berulang
- mampu

dalam obat pemberian terapi

bronkodilator/mukolitik

1. Berikan pasien pakaian

yang longgar
2. Hindari
kerutan
pada
tempat tidur
3. Jaga kebersihan kulit agar
tetap bersih dan kering
4. Mobilisasi pasien (ubah
posisi pasien) setiap dua
jam sekali
5. Monitor kulit akan adanya
kemerahan Oleskan lotion
atau minyak/baby oil pada
daerah
yang
tertekan
Memandikan
pasien
dengan sabun dan air
hangat
6. Observasi luka : lokasi,
dimensi, kedalaman luka,
karakteristik,warna cairan,
granulasi
7. lakukan rawat luka
8. Kolaborasi dengan tim ahli
gizi dalam pemberian diit
TKTP

melindungi kulit
dan
mempertahan
kan kelembaban
kulit
dan
perawatan alami
3

Resiko gangguan kebutuhan

keseimbangan
output berlebih

cairan

b/d

Tujuan:
Setelah
dilakukan
asuhan keperawatan
selama 3 x 24 jam
kebutuhan
cairan
seimbang
Kriteria Hasil:
- Tekanan darah,
nadi, suhu tubuh
dalam
batas
normal
- Mempertahankan
urine
output
sesuai
dengan
usia dan berat
badan, BJ urine
normal,
hematokrit
normal
- Tidak ada tandatanda dehidrasi,
turgor kulit baik,
membran
mukosa lembab,
tidak ada rasa
haus
yang
berlebihan

1. Monitor tanda-tanda vital

pasien
2. Observasi
intake
dan
output yang adekuat
3. Kaji turgor kulit pasien
4. Monitor
status
hidrasi
pasien
5. Monitor
masukan
makanan/cairan dan hitung
kalori harian
6. Monitor berat badan
7. Kolaborasikan pemberian
cairan IV

IV.

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal

Jam

Diagnosa

17

21.00

keperawatan
1

oktober

07.00

2016

Implementasi
1
2
3
4
5
6

7
8
9
10

1.
2.
3.
4.

Serah terima dan operan jaga

Mengobservasi hemodinamik
Melakukan ekstubasi
Melakukan suctioning
Memberikan O2 NRBM 8 Lpm
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi yaitu dengan semifowler (head up
30)
Melakukan fisioterapi dada dengan clupping
dan fibrating
Mengeluarkan sekret dengan suction/ 3 4
jam
Mengauskultasi suara nafas, mencatat
adanya suara tambahan
Kolaborasi dengan tim medis dalam obat
pemberian
terapi
bronkodilator
yaitu
Nebulizer Combivent 1 Ampul tiap 8 jam
Memberikan pasien pakaian yang longgar
Menghindari kerutan pada tempat tidur
Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
Memonitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan Memandikan pasien

Evaluasi
S:O:
B1:
Nafas spontan NRBM 8 lpm Sp02 9899%
Rate
14-20
x/mnt,sesak
berkurang,nebulizer 1 amp tiap 8 jam,
suction (+), sputum kental kuning per oral
, reflek batuk lemah, pernafasan cuping
hidung (-), retraksi dinding dada (-)
ronchi
+ +

+
B2:
HR 80-100 x/mnt, EKG sinus rhytem
TD : 130/80-170/100 mmhg
MAP : 100-125 mmhg
CVP : 10- 12 mmHg
T : 36C
Terapi :
Inf clinimix 1000cc/24jam
Injeksi :

dengan sabun dan air hangat

5. Mengobservasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
granulasi
6. Melakukan rawat luka

1. Mengobservasi intake dan output yang

adekuat
2. Mengkaji turgor kulit pasien
3. Memonitor status hidrasi pasien
4. Memonitor masukan makanan/cairan dan
hitung kalori harian
5. Memonitor berat badan
6. Kolaborasikan
pemberian
cairan
IVMelakukan Gastric Spolling
7. Memberikan Gut fedding D5% 6x50cc

Amikasin 1x1 gr
Lanzoprazole 2x 30 mg
Metocloperamide 3x 10 mg
Vit k 3x 1 amp
Dexa 3x 2 amp
Per oral :
- N-Acaetyl 3x 200 mg
- curcuma syr 3x 2 cth
- Amiodaron 2x 100 mg
Syr :
- Dobutamin 2 mcq/kgbb/menit
Kebutuhan cairan pasien : BB (60 kg)
4x10=40
2x10=20
1x40=40
100x24=2400cc/24 jam
Maka terapi cairan pasien :
Inf(clinimic
1000cc/24jam)+nutrisi
enteral(-)
1000cc + 0=1000 cc/24 jam
Hasil Lab : Na = 143 mmol/L
K = 5,64 mmol/L
Cl = 116 mmol/L
Hb = 8,80 g/dl
Leokosit = 23,6 10/L
Hematokrit = 28,10 %
Trombosit = 40 10/L
Albumin = 2,54 g/dl

Transfusi albumin25% 100cc

B3 :
kesadaran apatis, GCS 423, pupil isokor
(+), diameter 3mm/3mm, reflek cahaya
(+)
B4 :
Produksi urine 2400cc/24jam
=
100cc/jam
1,67 cc/kgBB/jam
Warna kuning kehitaman
BC
=
-1582cc
/24jam
(intake=1738,Output=3320)
B5:
Terpasang NGT + residu (+) 50cc/4jam
Warna kecoklatan
Mual dan muntah (-)
Distensi abdomen (-)
BAB (+) konsistensi cair warna hitam
200 cc
BU (+) 20x/menit
Kebutuhan nutrisi 1500-1800kkal/24jam
Nutrisi terpenuhi :
=Nutrisi enteral + nutrisi parenteral
=0 + clinimic 1000cc
=0kkal + 410 kkal
=410 kkal/24jam
B6:
Posisi head up 30-40
Odema EA(+), EB(+)

18

14.00

oktober

WIB

2016

1
2
3
4
5

6
7
8
9

1.
2.
3.
4.

Dekubitus derajat 2(+) daerah tulang ekor

Pitting odeme dearajat 2
A : Masalah tidak teratasi
P : lanjutkan intervensi
Timbul masalah baru : Resiko nutrisi kurang
dari kebutuhan sehubungan dengan residu
gaster
S:O:
B1:
Nafas spontan NK 3 lpm Sp02 98-99%
Rate
14-20
x/mnt,sesak
berkurang,nebulizer combivent 1 amp
tiap 8 jam, suction per oral(+), sputum
kuning kental, reflek batuk lemah,
ronchi
+ -

Serah terima dan operan jaga

Mengobservasi hemodinamik
Melakukan suctioning
Memberikan O2 nasal canul 3 Lpm
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi yaitu dengan semifowler (head up
30)
Melakukan fisioterapi dada dengan clupping
dan fibrating
Mengeluarkan sekret dengan suction/ 3 4
jam
+ Mengauskultasi suara nafas, mencatat
adanya suara tambahan
+
Kolaborasi dengan tim medis dalam obat
pemberian
terapi
bronkodilator
yaitu B2:
Nebulizer Combivent 1 Ampul tiap 8 jam
HR 80-100 x/mnt, EKG sinus rhytem
Memberikan pasien pakaian yang longgar
TD : 140/90-170/110 mmhg
Menghindari kerutan pada tempat tidur
MAP : 100-125 mmhg
Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
CVP : 6-8 mmHg
setiap dua jam sekali
T : 36.7C
Memonitor kulit akan adanya kemerahan

Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada

daerah yang tertekan Memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
5. Mengobservasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
granulasi
6. Melakukan rawat luka

1. Mengobservasi intake dan output yang

adekuat
2. Mengkaji turgor kulit pasien
3. Memonitor status hidrasi pasien
4. Memonitor masukan makanan/cairan dan
hitung kalori harian
5. Memonitor berat badan
6. Kolaborasikan
pemberian
cairan
IVMelakukan Gastric Spolling
7. Memberikan Gut fedding D5% 6x50cc

Terapi :
Inf clinimix 1000cc/24jam
Injeksi :
- Amikasin 1x1 gr
- Lanzoprazole 2x 30 mg
- Metocloperamide 3x 10 mg
- Vit k 3x 1 amp
- Dexa 3x 2 amp
Per oral :
- N-Acaetyl 3x 200 mg
- curcuma syr 3x 2 cth
- Amiodaron 2x 100 mg
Syr :
- Dobutamin 2 mcq/kgbb/menit
Kebutuhan cairan pasien : BB (60 kg)
4x10=40
2x10=20
1x40=40
100x24=2400cc/24 jam
Maka kebutuhan cairan pasien :
Inf(clinimic 1000cc/24jam)+ D5%
6x50 cc
1000cc+300cc=1300 cc/24 jam
Hasil Lab : Na = 148 mmol/L
K = 5,83 mmol/L
Cl = 118 mmol/L
Hb = 9,00 g/dl
Leokosit = 21,8 10/L

Trombosit = 26 10/L
Albumin = 2,71 g/dl
Ureun = 118 mg/dl
Creatine = 0,62 mg/dl
GDA = 227 g/dl
Billirubbin direct = 6,37 mg/dl
Billirubbin indirect=1,44 mg/dl
Billirubbin total = 7,81 mg/dl
Dilakukan koreksi hiperkalemi
Ca Glukonas 100 mg tiap 6 jam
D40% 125 cc + 10 ui
B3 :
kesadaran apatis, GCS 423, pupil isokor
(+), diameter 2mm/2mm, reflek cahaya
(+)
B4 :
Produksi urine 4300cc/24jam= 2,98
cc/kgBB/jam
Warna kuning kecoklatan
BC = -2916cc /24jam (intake=1984cc/24
jam,Output=4900cc/24 jam)
B5:
Terpasang NGT + residu (-)
Mual dan muntah (-)
Distensi abdomen (-)
BAB (+) konsistensi cair warna hitam
BU (+)
Kebutuhan nutrisi 1500-1800kkal/24jam

19

07.00-

oktober

14.00

2016

WIB

1
2
3
4
5

Serah terima dan operan jaga

Mengobservasi hemodinamik
Melakukan suctioning
Memberikan O2 NRBM 8 Lpm
Memposisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi yaitu dengan semifowler (head up
30)
6 Melakukan fisioterapi dada dengan clupping
dan fibrating
7 Mengeluarkan sekret dengan suction/ 3 4
jam
8 Mengauskultasi suara nafas, mencatat
adanya suara tambahan
9 Kolaborasi dengan tim medis dalam obat
pemberian
terapi
bronkodilator
yaitu
Nebulizer Combivent 1 Ampul tiap 8 jam
1. Memberikan pasien pakaian yang longgar

Nutrisi terpenuhi :
=Gut Fedding + nutrisi parenteral
=(6x50cc) + 410 kkal
=60 kkal+410 kkal
=470 kkal/24jam
B6:
Posisi head up 30-40
Odema EA(+), EB(+)
Dekubitus (+) daerah tulang ekor mulai
kemerahan
A : Masalah teratasi sebagian(DII)
P : lanjutkan semua intervensi
S:O:
B1:
Nafas spontan NK 3 lpm Sp02 98-99%
Rate
15-20
x/mnt,sesak
berkurang,nebulizer 1 amp tiap 8 jam,
suction (+), sputum kuning kental per oral
, reflek batuk lemah, ronchi +/+.
B2:
HR 100-110 x/mnt, EKG sinus takikardi
TD : 140/90-170/110 mmhg
MAP : 100-130 mmhg
T : 36.7
CVP : 1-3 mmHg
Terapi :
Inf clinimix 1000cc/24jam
Injeksi :

2. Menghindari kerutan pada tempat tidur

3. Memobilisasi pasien (ubah posisi pasien)
setiap dua jam sekali
4. Memonitor kulit akan adanya kemerahan
Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada
daerah yang tertekan Memandikan pasien
dengan sabun dan air hangat
5. Mengobservasi luka : lokasi, dimensi,
kedalaman luka, karakteristik,warna cairan,
granulasi
6. Melakukan rawat luka

1. Mengobservasi intake dan output yang

adekuat
2. Mengkaji turgor kulit pasien
3. Memonitor status hidrasi pasien
4. Memonitor masukan makanan/cairan dan
hitung kalori harian
5. Memonitor berat badan
6. Kolaborasikan
pemberian
cairan
IVMelakukan Gastric Spolling
7. Memberikan Gut fedding D5% 6x50cc

Amikasin 1x1 gr
Lanzoprazole 2x 30 mg
Metocloperamide 3x 10 mg
Vit k 3x 10 mg
lasik 2x 20mg
Per oral :
- N-Acaetyl 3x 200 mg
- curcuma syr 3x 2 cth
- Amiodaron 2x 100 mg
- Bisolvon syrp 3x2cth
Syr :
- Dobutamin 2 mcq/kgbb/menit
- Lanzoprazole 6mg/jam
Kebutuhan cairan pasien : BB (60 kg)
4x10=40
2x10=20
1x40=40
100x24=2400cc/24 jam
Maka kebutuhan cairan pasien :
Inf(clinimic
1000cc/24jam)+gut
fudding(6x50cc)
1000cc+300cc=1300 cc/24 jam
Hasil Lab : Na = 148 mmol/L
K = 5,44 mmol/L
Cl = 116 mmol/L
Analisa Gas Darah
pH = 7.40
pCO2=36,7 mmHg

pO2=126,2 mmHg
Bicarbonat(HCO3)=22,7mmol/L
Kelebihan basa = -2,4 mmol/L
Saturasi O2= 98,1 %
Hb = 8,6 g/dl
Suhu = 37,0 C
Pf ratio =126,2/33%=420
Koreksi hiperkalemi ulang
Ca glukonas 1 amp dalam 10 menit
D40% 50 cc
Insulin 10 iu
Resusitasi
cairan
gelofusal
500cc
sebanyak 3 kali
Transfusi albumin 25% 100cc
B3 :
kesadaran apatis, GCS 423, pupil isokor
(+), diameter 2mm/2mm, reflek cahaya
(+)
B4 :
Produksi urine
3950cc/24jam=2,7cc/kgbb/jam
Warna kuning kecoklatan
BC = -788cc /24jam (intake=3778cc/24
jam,Output=4566cc/24 jam)
B5:
Terpasang NGT + residu (-)
Mual dan muntah (-67
Distensi abdomen (-)

BAB (-)
Kebutuhan nutrisi 1500-1800kkal/24jam
Nutrisi terpenuhi :
=Nutrisi enteral + nutrisi parenteral
=0 +inf clinimik( 410 kkal)
=410 kkal/24jam
B6:
Posisi head up 30-40
Odema EA(+), EB(+)
Dekubitus (+) daerah tulang ekor mulai
kemerahan
A : Masalah teratasi sebagian(DIII)
Masalah resiko kekurangan volume cairan
menjadi aktual gangguan kekurangan
cairan volume cairan
P : lanjutkan semua intervensi