RESUME KEPERAWATAN

PADA AN.R.H DENGAN DIAGNOSA EPIDURAL HEMATOMA REGIO

TEMPOROPARIETOBASAL DI RUANG IGD BEDAH

Nama Pasien : An. R.H

Umur : 15 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Ruang Rawat : IGD Bedah
No.RM : 893247
Diagnosa Medis : Hematoma region temporoparietobasal
Tanggal MRS : 23-08-2019 Jam: 15.00
Tanggal Pengkajian : 23-08-2019 Jam: 15.30
Sumber Informasi : Ibu klien
Cara Datang : Klien di antar sama ibunya
Transport ke IGD : Kendaraan Umum
Keluhan Utama : Kesadaran menurun
Riwayat Keluhan
Utama : Kesadaran menurun dialami sejak 3 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit wahidin sudirohusodo setelah mengalami kecelakaan lalu
lintas, kepala klien terbentur di aspal. Riwayat muntah ada, riwayat
keluar darah dari hidung dan telinga tidak ada, tidak ada riwayat
kejang. Klien dirujuk dari rumah sakit Andi Makassau pare-pare untuk
penanganan lebih lanjut.
A. PENGKAJIAN PRIMER
A. Airway :
- Tidak terdapat sumbatan jalan napas
- Tidak terdapat suara nafas tambahan seperti gurgling, snoring
- Ada Hembusan nafas
B. Breathing :
- Dada simetris
- Tidak sesak nafas
- Pola nafas: Normal
- Frekuensi nafas: 20x/menit
C. Circulation :
- TD: 120/80 mmHg
- Denyut nadi teratur, frekuensi Nadi: 92x/menit.
- Kelembapan kulit : Lembab
D. Disability:
- Kesadaran somnolen
- Nilai GCS : 12 (E:3, V:4 , M:5)
- Pupil isokor 3 mm/ 3
 - Refleks cahaya : +/+
E. Exposure :
- Wajah klien tampak meringis keskitan
- Pasien mengatakan nyeri dada kanan
P: Benturan pada kepala
Q: Tajam/Tertusuk-tusuk
R: Pada daerah kepala
S: 4 (Sedang) NRS
T: Tidak bisa ditentukan (Hilang Timbul)
Diagnosa Keperawatan: Nyeri Kronik
F. Fahrenheit (Suhu Tubuh)
Suhu: 36,5 0C

B. PENGKAJIAN SEKUNDER
1. Tidak ada riwayat penyakit dahulu
2. Tidak ada riwayat alergi
3. Pengkajian fisik
a. Tonus/Aktifitas
Tonus otot normal, tidak ada letargi, tidak ada kejang,
b. Kepala
Inpeksi :
- Bentuk kepala normosefal, Terda[pat luka terbuka, wajah simetris,
Distribusi menyebar dan berwarna hitam, tidak ada lesi.
- Kelainan atau luka kulit kepala, cedera jaringan lunak.
Palpasi : Tidak teraba massa
c. Mata
Inspeksi: tidak ada perdarahan subkujungtiva
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
d. Hidung
Inspeksi: Tidak ada secret, tidak ada pendarahan
Palpasi: Tidak teraba adanya massa
e. Telinga
Inpeksi: Telinga simetris kiri dan kanan, daun telinga masih lentur,
tidak ada penumpukan serumen
Palpasi : Tidak teraba massa
f. Mulut
Inspeksi: tidak terdapat stomatitis
g. Leher
Inspeksi: tidak ada kaku kuduk.
Palpasi: Tidak teraba massa
h. Dada dan paru-paru
Inspeksi: Bentuk dada asimetris, terlihat retraksi dada,
Palpasi: Tidak teraba massa
Auskultasi: Suara Nafas Vesikuler
i. Jantung
Perkusi: Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah
intercostals 6 kiri
 Auskultasi : Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada.
j. Abdomen
Tidak ada kelainan, teraba lemas, bentuk datar, peristaltic ada, tidak teraba
adanya massa.
k. Genetalia
Inspeksi: Tidak ada kelainan
l. Anus
Inspeksi : Terdapat lubang anus dengan kondisi yang baik
Palpasi : Tidak teraba massa
m. Integumen
Inspeksi : Warna kulit pucat, CRT < 2 detik.
n. Ekstremitas
Ekstremitas atas : Asimetris kiri dan kanan,tampak edema pada lengan
kanan jumlah jari lengkap, tidak tampak clubbing finger, jari tangan
tampak pucat, terpasang infuse RL 20 tetes/menit. Nadi lemah dan cepat
Ekstremitas bawah : simetris kiri dan kanan, jumlah jari lengkap.

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboraturium tanggal 16-08-2019

CBC Limits Units

WBC 8.8 4.0-10.0 10ˆ3/mm3

RBC 4.10 4.50-6.50 10ˆ6/mm3

HGB 12.1 13.0-17.0 g/dL

HCT 37.1 40.0-54.0 %

MCV 90 80-100 µm3

MCH 29.5 27.0-32.0 Pg

MCHC 32.6 32.0-36.0 g/Dl

PLT 276 150-400 10ˆ3/mm3

PCT 0.222 0.150-0.500 %

KIMIA DARAH
GDS 105 140 mg/dl
Ureum 26 10-50 mg/dl
Kreatinin 0,57 L (<1.3) mg/dl
SGOT 17 <38 U/L
SGPT 6 <41 U/L
Albumin 4.1 3.5-5.0 gr/dl
Natrium 136 136-145 mmol/l
Klorida 101 97-111 mmol/l
Kalium 4.4 3.5-5.1 mmol/l
 KLASIFIKASI DATA

Data Subjektif Data Objektif

Pasien mengatakan : - Wajah pasien tampak meringis
- Klien mengatakan Nyeri pada Kepala - Terdapat luka terbuka
- Skala nyeri di ukur dengan NRS - KU : Lemah
P: Benturan pada kepala - Klien mengalami penurunan
Q: Tajam/Tertusuk-tusuk
kesadaran
R: Pada daerah kepala
- Kesadaran somnolen
S: 4 (Sedang) NRS
- Tampak terpasang O2 NRM 10 ltm
T: Tidak bisa ditentukan (Hilang Timbul)
- Nilai GCS : 12 (E:3, V:4 , M:5)
- Klien mengatakan tidak bisa tidur karena
- Tanda-tanda Vital
nyeri TD : 120/80 mmhg
Nadi : 92 x/m
Suhu : 36,50C
RR : 20 x/menit
- HB : 12.1 g/dl

ANALISA DATA
No Data Etiologi Problem
1 DS : Agen cidera Nyeri kronik
Klien mengatakan : fisik

- nyeri pada kepala

- Skala nyeri di ukur dengan NRS
P: Benturan pada kepala
Q: Tajam/Tertusuk-tusuk
R: Pada daerah kepala
S: 4 (Sedang) NRS
T: Tidak bisa ditentukan (Hilang Timbul)
- Tidak bisa tidur karena nyeri
DO :

- Wajah pasien tampak meringis

- Tanda-tanda Vital
TD :120/80 mmhg
Nadi : 92 x/m
Suhu : 36,50C
RR : 20 x/menit
 2 DS : - Edema Ketidak
cerebral efektifan
DO :
perfusi
- KU : Lemah jaringan
- Klien mengalami penurunan kesadaran
- Kesadaran somnolen
- Nilai GCS : 12 (E:3, V:4 , M:5)
- Terdapat luka terbuka
- Tampak terpasang O2 NRM 10 ltm

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera fisik
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan edema cerebral

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
Tuujan dan Kriteria Hasil Intervensi
KEPERAWATAN

1 Nyeri berhubungan NOC: NIC

- Comfort level
dengan agen cedera fisik
- Paint control Paint manajemen
- Paint level
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji menejemen
keperawatan selama 3x24 jam, nyeri secara komprehensif
2. Tingkatkan istirahat
nyeri kronis pasien
dan tidur yang adekuat
 berkurang dengan kriteria hasil 3. Lakukan teknik
: nonfarmakologis
(relaksasi)
- Tidak ada gangguan tidur 4. Kolaborasi pemberian
- Tidak ada gangguan
analgetik
konsentrasi
- Tidak ada gangguan
hubungan interpersonal
- Tidak ada ekspresi
menahan nyeri dan
ungkapan secara verbal
- Tidak ada tegangan otot
- Melaporkan bahwa
nyeri berkurang
2 Ketidakefektifan perfusi NOC NIC
jaringan cerebral
- Circulation status 1. Monitor adanya keluhan
berhubungan dengan
- Tissue prefusion cerebral sakit kepala, mual ,muntah
edema cerebral
dan gelisah
Kriteria Hasil :
2. Monitor statu neurologis
1. Perfusi jaringan cerebral
- Tekanan intracranial 3. Monitor status pernafasan
normal frekuensi dan kedalaman
- Tidak ada nyeri kepala pernafasan
- Tidak ada kegelisahan
4. Monitor tingkat kesadaran
- Tidak ada gangguan
reflex saraf 5. Pemberian O2 sesuai
2. Status neurologi indikasi
- Kesadaran normal
- Tekanan intracranial
normal
- Pola bernafas normal
- Ukuran dan reaksi pupil
normal
- Laju pernafasan normal
- Tekanan darah normal
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Hari/ No Implementasi Evaluasi

Tanggal Dx
Selasa,06 1 1. Mengkaji karakteristik nyeri secara S:
-08-2019 komprehensif
Hasil : - Klien mengatakan
1
Skala nyeri di ukur dengan NRS masih merasa nyeri area
P: Benturan pada kepala
Q: Tajam/Tertusuk-tusuk kepala
R: Pada daerah kepala
S: 4 (Sedang) NRS - Klien Mengatakan
I
T: Tidak bisa ditentukan (Hilang nyeri seperti tertusuk-tusuk
Timbul)
2. Memberikan terapi analgetik sesuai O :
- Keadaan klien tampak lemah
program medis
- Wajah klien
Hasil : telah di berikan injeksi
tampak meringis kesakitan
santagesik 250 mg melalui
- Skala nyeri 4
intravena
A : Masalah nyeri belum teratasi
3. Mengevaluasi karakteristik nyeri
setelah pemberian terapi P : Lanjutkan intervensi
Hasil : 1 jam setelah pemberian
obat, klien mengatakan nyeri 1. Kaji menejemen nyeri secara
berkurang, skala nyeri 2, tampak komprehensif
2. Lakukan teknik
klien lebih tenang dan dapat
nonfarmakologis (relaksasi)
beristirahat dengan optimal selama
3. Kolaborasi pemberian
sekitar 4 jam
analgetik
2 1. Memonitor adanya keluhan sakit S : -
kepala, mual ,muntah dan gelisah O:
- KU : Lemah
Hasil : Klien mengeluhkan sakit
2 kepala, ada muntah dan gelisah - Kesadaran somnolen

- Klien tampak terpasang O2

2. Memonitor status neurologis
NRM 10 ltm
2 Hasil : Nilai GCS : 12 (E:3, V:4 , M:5)
3. Memonitor status pernafasan A : Masalah belum teratasi
frekuensi dan kedalaman P : Lanjutkan Intervensi
pernafasan
1. Monitor adanya keluhan sakit
Hasil : Pernapasan dalam batas
kepala, mual ,muntah dan
normal : 20 x/menit
gelisah
4. Memonitor tingkat kesadaran
2. Monitor statu neurologis
Hasil : Kesadaran somnolen
3. Monitor status pernafasan
5. Memberikan O2 sesuai indikasi
frekuensi dan kedalaman
Hasil : Klien diberikan O2 NRM 10
pernafasan
ltm
4. Monitor tingkat kesadaran
5. Pemberian 02 sesuai indikasi