ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA OPA.

F DENGAN
NYERI KRONIS DI WISMA ASISI KOTA SUKABUMI

Disusun oleh :

Adi Putra Setiawan

(C1AC22005)

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

SUKABUMI 2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. F
DI WISMA ASISI KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : 22 Februari 2023

Pukul : 09.30 WIB
Dikaji Oleh : Adi Putra S

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Tn. F
Usia : 86 Tahun
Alamat : Sukabumi
Pendidikan Terakhir : SMP
Jenis Kelamin : Laki Laki
Suku : Sunda
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin (Cerai Mati)

2. Status Kesehatan Saat ini

Pada saat dilakukan pengkajian klien mengeluh kedua telapak kakinya nyeri.

nyeri dirasakan seperti ditusuk tusuk. nyeri dirasakan pada saat ketika beraktivitas

dan berkurang ketika tidak beraktivitas dan sudah lebih dari 3 bulan skala nyeri 5 (0-

10).

1. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit diabetes, hipertensi dan
insomnia.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga tidak memiliki penyakit turunan.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Tn. F berpakaian rapih dan masih melakukan aktivitas sendiri

b. Status Gizi (BBI dan IMT)

BB : 40 Kg
Tinggi Badan : 158 cm
IMT : Berat Badan (Kg)
(Tinggi Badan x Tinggi Badan)(m)
= 16

Standar IMT (Index Massa Tubuh)

Klasifikasi IMT menurut WHO tahun 2004
No Kategori IMT Resiko Penyakit
1. Kurus (Underweight) < 18,5 Rendah
2. Berat BadanNormal 18,5 - 24,9 Rata – Rata
3. Overweight 25 - 29,9 Meningkat
4. Obesitas – Kelas 1 30 -34,9 Sedang
5. Obesitas – Kelas 2 35 - 39,9 Berbahaya
6. Obesitas – Kelas 3 (Obesitas ≥ 40 Sangat Berbahaya
Morbid)

Interpretasi : Berdasarkan hasil pengkajian IMT (Index Massa Tubuh) terhadap

Tn. T didapatkan nilai IMT 16 maka klien termasuk kedalam kategori Berat
Badan Kurus.
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan Darah : 150/90 mmHg
Nadi : 88 x / Menit
Respirasi : 20x / Menit
Suhu : 36,50C
Kesadaran : komposmentis 15 ( E4 M6 V5)
d. Keadaan Umum
Kesadaran : Kesadaran Tn. F Compos mentis
Pemeriksaaan fisik per-sistem:
1) Integumen
Turgor kulit < 2 detik, kulit tipis, akral hangat, suhu tubuh 36,5º C, warna
kulit sawo matang, pertumbuhan rambut sedikit dan berwarna putih, kuku
rapi, kulit kaki tampak kering.
2) Sistem Hemopoietik (Darah)
Klien mengatakan tidak mengetahui golongan darahnya.
3) Kepala
Tampak bersih, bentuk wajah bulat, pertumbuhan rambut sedikit dan
berwarna putih, bentuk wajah simetris, tidak terdapat luka.
4) Mata
bentuk mata simetris, konjungtiva tidak anemis,.
5) Telinga
tampak bersih, kedua telinga simetris, tidak ada luka serta benjolan, klien
mengalami penurunan fungsi pendengaran.
6) Sistem pernapasan
Tidak ada pernapasan cuping hidung, hidung tampak bersih, tidak ada
benjolan disekitar hidung, pernapasan klien 20x/menit, klien tidak mengeluh
sesak, pengembangan dada simetris, irama napas teratur
7) Sistem kardiovaskuler
Tekanan darah klien 150/90 mmHg, nadi 86x/menit, suara jantung lup dup
tidak terdapat luka area dada, CRT < 2 detik, akral hangat, tidak ada
pembesaran jpv
8) Sistem gastrointestinal
klien dapat mengunyah dan menelan dengan baik, tidak terdapat nyeri tekan
di ulu hati, susah untuk buang air besar dan gerakan peristaltik usus menurun
ketika di auskultasi
9) Sistem perkemihan
Klien tidak mengalami permasalahan dalam berkemih dan tidak
menggunakan diapers
10) Sistem genitoreproduksi (pria)
Area genitalia utuh dan normal tidak ada luka
11) Sistem musculoskeletal
Bentuk Simetris, kulit lembab, jari lengkap, kuku bersih, ROM baik, tidak
ada pembengkakan, terdapat nyeri pada kaki
Kekuatan otot : 55
45

12) Sistem saraf pusat

a) Syaraf Olfactorius (penciuman)
Klien mampu membedakan bau kayu putih dan parfum
b) Syaraf Optikus (penglihatan)
Klien mampu menggerakan bola mata
c) Syaraf Okulomotorus (gerakan bola mata)
Klien dapat menggerakan bola mata keatas dan kebawah
d) Syaraf Troklearis (gerakan bola mata)
Klien dapat memutar bola mata, dan menggerakan mata ke kiri dan kanan.
e) Syaraf Trigeminus (gerakan mengunyah dan refleks kedip)
Klien dapat mengunyah makanan dengan baik. Serta dapat menutup dan
membuka bola mata
f) Syaraf Abdusen (deviasi mata kelateral)
Klien mampu menggerakan mata secara lateral
g) Syaraf Facialis (ekspresi wajah)
Klien mampu menjulurkan lidah memindahkan makanan dari kiri ke
kanan, wajah tidak simetris
h) Syaraf Vestibulokoklearis (pendengaran dan keseimbangan)
Klien dapat mendengar namun dengan suara keras.
i) Syaraf Glosofaringeus (sensasi rasa)
Klien mampu menelan makananya dengan baik, dan membedakan rasa
manis, pahit, asin, dan asam
j) Syaraf Vagus (refleks muntah dan menelan)
Klien dapat menelan dengan baik
k) Syaraf Aksesorius (menggerakan bahu)
Klien dapat menggerakkan otot leher
l) Syaraf Hipoglosus (gerakan lidah)
 Klien dapat menggerakan lidah dan membedakan rasa dengan baik
13) Sistem endokrin
Tidak ada pembesaran kelenjar getah bening dan kelenjar tiroid

5. Pengkajian Psikososial dan Spiritual

a. Psikososial
1) kemampuan sosialisasi klien :
Selama interaksi klien menunjukan sikap koperatif dan berprilaku baik
dengan siapa saja
2) sikap klien pada orang lain :
Klien dapat bergaul dengan siapa saja di lingkungan panti wisma asisi.
3) harapan-harapan klien dalam melakukan sosialisasi :
Klien selalu berharap masih bisa untuk selalu sehat dan bisa berdoa dengan
lansia lansia yang lain yang ada di wisma asisi.
4) kepuasan klien dalam sosialisasi :
Klien merasa senang jika sudah bertemu dengan orang lain ataupun
berkomunikasi secara langsung, karena klien mengatakan jika di kamar saja
merasa jenuh.
b. Identifikasi Masalah Emosional :
No Pertanyaan Masalah Emosional Ya Tidak
1 Apakah klien mengalami sukar tidur? √
√
2 Apakah klien sering merasa gelisah?
√
3 Apakah klien sering murung/menangis sendiri?
√
4 Apakah klien sering was-was/khawatir?
Jumlah 1 3

Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan 1 jawaban “Ya”
No Pertanyaan tahap 2 Ya Tidak
1 Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1x dalam 1 √
bulan ?
2 Ada masalah atau banyak pikiran? √
3 Ada masalah / ganggguan dengan keluarga lain? √
4 Menggunakan obat/ penenang anjuran dokter? √
 5 Cenderung mengurung diri? √

Jumlah 1 4

Setelah dilakukan pengkajian psikososial dengan mengidentifikasi masalah

emosional klien positif
c. Spiritual :
1) Kaji agama
Klien mengatakan tidak ada permasalahan dalam keagamaan.
2) kegiatan keagamaan
Klien selalu melalukan ibadah di tempat tidur dan selalu berdoa untuk
kesembuhan nya
3) konsep/keyakinan klien tentang kematian
Menurut klien kematian adalah takdir yang sudah di tentukan oleh tuhan.
4) harapan-harapan klien
klien mengatakan ingin sekali bisa sehat supaya dapat melakukan aktivitas
dan menikmati masa tuanya.

6. Pengkajian fungsional klien

KATS Indeks
SKOR KRITERIA
A Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK & BAB), menggunakan
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B Mandiri semuanya kecuali salah satu saja dari fungsi tersebut.
C Mandiri, kecuali mandi dan satu fungsi lagi yang lain.
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain.
E Mandiri, kecuali mandi, berpakaian dan satu fungsi yang lain.
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, ke toilet, berpindah dan satu fungsi
F yang lain.
Ketergantungan untuk semua fungsi di atas
G Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
H kategori diatas).
 Interpretasi : Berdasarkan kartz index diatas klien termasuk dalam kategori kartz index A
yaitu Mandiri dalam makan, kontinensia (BAK & BAB), menggunakan pakaian, pergi
ke toilet, berpindah dan mandi.

7. Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan Nilai
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan Klien
Frekuensi : 3x/hari
1 Makan 5 10 10 Jumlah : 1 porsi
Jenis : nasi, lauk pauk, sayur
Frekuensi : ± 1,4 Liter
2 Minum 5 10 10 Jumlah : ≤6 Gelas
Jenis : air putih
Berpindah dari Klien termasuk ke dalam
kursi roda ke kategori mandiri dan tidak
3 5-10 15 15 memakai kursi roda
tempat tidur
sebaliknya
Personal toilet
(cuci muka,
4 menyisir 0 5 5 2x/hari
rambut, gosok
gigi)
Keluar masuk Klien termasuk ke dalam
toilet kategori mandiri dan tidak
(membuka memakai kursi roda
5 pakaian, 5 10 10
menyeka
tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 15 Frek: 2x/hari
Jalan di Klien termasuk ke dalam
7 permukaan 0 5 5 kategori mandiri dan tidak
datar memakai kursi roda
Naik turun Klien termasuk ke dalam
8 5 10 10
tangga kategori mandiri dan tidak
memakai kursi roda
Mengenakan Klien termasuk ke dalam
9 5 10 10
pakaian kategori mandiri dan tidak
memakai kursi roda
Frekuensi 6-7x/sehari
10 Kontrol BAK 5 10 10
11 Kontrol BAB 5 10 10 Frekunsi 1 x/sehari
 Frekuensi :1
Olahraga/Latih
12 5 10 10 Jenis : jalan santai
an

Rekreasi dan Jenis : mengobrol dengan

13 pemanfaatan 5 10 10 lansia lain, latihan jalan
waktu luang Frekuensi : 2x/hari
Total Skor 80

Keterangan:
1. Skor 130 : Mandiri
2. Skor 60–125: Ketergantungan Sebagian
3. Skor 60 : Ketergantungan Total
Interpretasi :
Berdasarkan test barthel index di atas klien mendapat skor 130 yaitu termasuk dalam
kategori mandiri

8. Pengkajian Status Mental Gerontik

No Pertanyaan Benar Salah
1. Tanggal berapa hari ini? √
2. Hari apa sekarang ? √
3. Apa nama tempat ini? √
4. Dimana alamat anda? √
5. Berapa umur anda? √
6. Kapan anda lahir? (minimal tahun lahir) √
7. Siapa presiden indonesia sekarang? √
8. Siapa presiden sebelumnya ? √
9. Siapa nama ibu anda? √
10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari
√
setiap angka baru, semua secara menurun
Jumlah 9 1

Keterangan :
1. Salah 0–3 Fungsi Intelektual Utuh
2. Salah 4–5 Kerusakan Intelektual Ringan
3. Salah 6–8 Kerusakan Intelektual Sedang
 4. Salah 9–10 Kerusakan Intelektual Berat
Interpretasi : Dari test status mental diatas klien memiliki skorsalah 1
pertanyaan, sehingga klien termasuk dalam kategori Fungsi Intelektual Utuh.
Pengkajian aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan MMSE (Mini
Mental Status Exam)

ASPEK NILAI NILAI

NO KRITERIA
KOGNITIF MAKSIMAL KLIEN
1 Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar :
2. Tahun
3. Musim
4. Tanggal
 Bulan
 Hari
Dimana kita sekarang berada ?
Orientasi 5 4
 Negara Indonesia
 Provinsi jawa barat
 Kota Sukabumi
PSTW
 Wisma

2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 obyek (oleh

3 Perhatian dan
kalkulasi
4 Mengingat
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
obyek.
 Obyek balpen
 Obyek kertas
 Obyek Tipe X
5 3 Minta klien untuk memulai dari
angka 100 kemudian dikurangi
3 sampai 5 kali/tingkat
 99
 97
 94
 91
 88
3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga obyek pada no.2 tadi.
 Bila benar 1 poin untuk
masing–masing obyek
 Obyek balpen
 Obyek kertas
 Obyek Tipe X
5 Bahasa 9 8 Tunjukan pada klien suatu
benda dan tanyakan pada klien
masing-masing namanya
 Sepatu
 Buku
Minta klien untung mengulang
kata berikut : ”tak ada jika, dan
atau tetapi”. Bila benar nilai
satu poin
Pertanyaan benar 2 buah
 “tak ada jika dan
atau tetapi”
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri
dari 3 langkah:
”ambil kertas di tangan anda,
lipat dua dan taruh dilantai”
 Ambil kertas
Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan pada klien untuk
suatu hal :
 Tutup mata anda
Perintahkan pada klien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat ” kamu
 Sedang apa?
 Menyalin gambar

JUMLAH
25

Keterangan :
> 23 : Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental utuh
18–22 : Kerusakan Aspek Fungsi Mental Ringan
 <17 : Terdapat Kerusakan Aspek Fungsi Mental Berat
Interpretasi: Berdasarkan test diatas didapatkan skor 25 sehingga Tn. F termasuk
dalam kategori Aspek Kognitif Dan Fungsi Mental utuh

9. Pengkajian Keseimbangan (Tineti,1998)

SKOR
Perubahan Posisi dan Gerakan Keseimbangan
Bisa Tidak
1. Bangun dari tempat duduk √
2. Duduk ke kursi dengan mata terbuka √
3. Bangun dari tempat duduk dengan mata tertutup √
4. Duduk di kursi dengan mata tertutup √
5. Menahan dorongan sternum dengan mata terbuka √
6. Menahan dorongan sternum dengan mata tertutup √
7. Perputaran leher √
8. Gerakkan menggapai sesuatu √
9. Membungkuk √
Komponen Gaya Berjalan dan Gerakan Bisa Tidak
1. Minta klien berjalan ke tempat yang ditentukan √
2. Ketinggian langkah kaki √
3. Kontinuitas langkah kaki saat berjalan √
4. Kesimetrisan langkah √
5. Penyimpangan jalur pada saat berjalan √
6. Berbalik √
JUMLAH

Nilai klien :
Kriteria : Skor 0–5 = Resiko Jatuh Rendah
6 – 10 = Resiko Jatuh Sedang
11 – 13 = Resiko Jatuh Tinggi
Interpretasi :Dari hasil pengkajian keseimbangan dan gaya berjalan klien
mendapat skor 0 sehingga termasuk dalam kategori resiko jatuh Rendah.
SEKALA RESIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY – SYDNEY
SCORING
No Parameter Skrining jawaban Keterangan Skor
Nilai
1 Riwayat Apakah pasien datang Tidak Salah satu 0
Jatuh kerumah sakit karena jawaban ya =
jatuh 6
Jika tidak, apakah pasien Tidak
mengalami jatuh dalam
dua tahun ini
2 Status Apakah pasien delirium? Tidak Salah satu 0
Mental Tidak dapat membuat jawaban ya =
keputusan, pola pikir 14
tidak terorganisir,
gangguan daya ingat
Apakah pasien Tidak
disorientasi? Salah
menyebutkan waktu,
tempat atau orang
Apakah pasien Tidak
mengalami agitasi?
Ketakuan, gelisah, dan
cemas?
3 Penglihatan Apakah pasien memakai Tidak Salah satu 1
kacamata? jawaban ya =
Apakah pasien Ya 1
mengeluh adanya
penglihatan
buram?
Apakah pasien Ya
mempunyai Glaukoma?
Katarak/degenerasi
makula
 4 Kebiasan Apakah terdapat Ya Ya = 2 2
Berkemih perubahan perilaku
berkemih? ( frekuensi,
urgensi, inkontinensa,
nokturia )
5 Tranfer Mandiri (boleh memakai 0 Jumlah kan 0
( dari alat bantu jalan nilai tranfer
tempat ) dan
tidur dan Memerlukan sedikit 0 mobilitas.
kembali bantuan 1 orang / dalam Jika nilai total
lagi ke pengawasan 0 -3 = 0
tempat Memerlukan bantuan 0 4-6 = 7
tidur yang nyata ( 2 orang )
Tidak dapat duduk 0
dengan seimbang, perlu
bantuan total
6 mobilitas Mandiri ( Boleh 0
menggunakan alat bantu
jalan )
Berjalan dengan bantuan 0
1 orang ( verbal/fisik )
Menggukan kursi roda 0
Imobilisasi 0

Keterangan Skor :
0-5 = resiko rendah
6-16 = resiko sedang
17-30 = resiko tinggi

Interpretasi :Dari hasil pengkajian keseimbangan ontario klien mendapat skor 3

sehingga termasuk dalam kategori resiko jatuh rendah.
 GERIATRIC DEPRESSION SCALE ( SKALA DEPRESI )
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah Anda Sebenarnya Puas Dengan Kehidupan Anda? √
2 Apakah Anda Telah Banyak Meninggalkan Banyak Kegiatan √
Dan Minta/Kesenangan Anda?
3 Apakah Anda Merasa Kehidupan Anda Kosong? √
4 Apakah Anda Sering Merasa Bosan? √
5 Apakah Anda Mempunyai Semangat Yang Baik Setiap Saat? √
6 Apakah Anda Merasa Takut Sesuatu Yang Buruk Akan Terjadi √
Pada Anda?
7 Apakah Anda Merasa Bahagia Untuk Sebagian Besar Hidup √
Anda?
8 Apakah Anda Merasa Sering Tidak Berdaya? √
9 Apakah Anda Sering Dirumah Daripada Pergi Keluar Dan √
Mengerjakan Sesuatu Hal Yang Baru?
10 Apakah Anda Merasa Mempunyai Banyak Masalah Dengan √
Daya Ingat Anda Dibandingkan Kebanyakan Orang?
11 Apakah Anda Pikir Bahwa Kehidupan Anda Sekarang √
Menyenangkan?
12 Apakah Anda Merasa Berharga Seperti Perasaan Anda Saat √
Ini?
13 Apakah Anda Merasa Penuh Semangat? √
14 Apakah Anda Pikir Anda Merasa Bahwa Keadaan Anda Tidak √
Ada Harapan?
15 Apakah Anda Pikir Bahwa Orang Lain, Lebih Baik Keadannya √
Daripada Anda?

*) Setiap Jawaban Yang Sesuai Mempunyai Skor 1 ( Satu )

Skor 5-9 : Kemungkinan Depresi
Skor 10 Atau Lebih : Depresi
Interpretasi : dari hasil pengkajian klien memiliki nilai 1
B. ANALISA DATA
No Data Masalah
1 Ds : (0133) Nyeri Kronik
- klien mengatakan nyeri di kedua kakinya
- Nyeri dirasakan pada saat beraktivitas
dan berkurang saat tidak beraktivitas
- Nyeri dirasakan sudah lebih dari 3 bulan
Do :
- Klien tampak meringis
- Skala nyeri 5 (0-10)
- TD = 150/90
N = 88

C. Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri Kronis
 D. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Data Diagnosa NOC NIC
keperawatan

Diagnose Kode Kriteria Hasil Kode Intervensi

1 Ds : Nyeri Domain: 1
- Domain IV :
- klien mengatakan Fisiologis dasar
nyeri di kedua Kronik Pengetahuan Tentang
kakinya Level 2 : Kelas E
Kesehatan dan
- Nyeri dirasakan pada Peningkatan kenyamanan fisik
saat beraktivitas dan perilaku
berkurang saat tidak Level 3 :
beraktivitas - Level 2 : Kelas Q 1415 Intervensi Manajemen nyeri : Kronik
- Nyeri dirasakan sudah
Perilaku sehat 1) Lakukan pengkajian nyeri
lebih dari 3 bulan
Do : komprehensif yang meliputi lokasi,
- Klien tampak - Level 3 : Outcomes
0206 karakteristik, durasi frekuensi
meringis Kontol nyeri Setelah
- Skala nyeri 5 (0-10) kualitas intensitas dan factor
dilakukan tindakan
- TD = 150/90 pencetus
N = 88 keperawatan, klien
2) Ajarkan pengunaan non farmakologi
dapat mengontrol
seperti (terapi nafas dalam,
nyeri dengan skala
akupresure, kompres hangat)
target outcome
Kendalikan faktor lingkungan yang
dipertahankan pada 2
dapat mempengaruhi respon pas
ditingkatkan ke 4.

160502 1) Mengenali kapan

nyeri terjadi

160501 2) Menggambarkan
 factor penyebab
160509
3) Mengenali apa yang
terkait dengan gejala
nyeri
160504
4) Menggunakan
tindakan
pengurangan nyeri
tanpa analgesik
 E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No Diagnosa Waktu Implementasi Evaluasi Paraf

Keperawatan

1 22 Feb 2023, Pukul Manajemen nyeri Adi Putra

Domain 12 S:
- Melakukan pengkajian nyeri S
09.00 WIB - Klien mengatakan nyeri berkurang
Kenyamanan komprehensif yang meliputi lokasi,
- Klien mengatakan ketika beraktivitas
karakteristik, durasi frekuensi kualitas masih nyeri
Kelas 1
intensitas dan faktor pencetus O:
Kenyamanan Fisik - Mengajarkan pengunaan teknik non - Klien tampak tidak meringis
farmakologi seperti melalui Teknik - TD : 140/90 mmHg, N : 76x/menit, R : 18
00133 x/menit
relaksasi nafas dalam
- Mengendalikan faktor lingkungan yang - Skala Nyeri 4 (1-10)
Nyeri kronis
dapat mempengaruhi respon pasien - Klien mampu melakukan teknik relaksasi
nafas dalam
terhadap ketidaknyamnan
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Catatan Perkembangan

Tanggal/
No.Dx Catatan Perkembangan Paraf
Waktu

1 Kamis S: Adi Putra

23 Februari - Klien mengatakan masih merasakan nyeri pada bagian Setiawan
2023 kaki
- klien tampak melakukan teknik relaksasi nafas dalam
- Skala Nyeri 4 (1-10)

A: Masalah teratasi sebagian

P: Intervensi di lanjutkan