ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA OMA L DENGAN

GANGGUAN NYERI KRONIS DI PANTI WERDHA WISMA ASISI KOTA

SUKABUMI

Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah Keperawatan Gerontik Pada

Program Studi Profesi Ners Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sukabumi
Dosen Pembimbing: Yosep Purnairawan, S.kep.,Ners.,M.kep

Disusun oleh :

Villyani Delvia Rizki

C1AC23136

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN SUKABUMI

KOTA SUKABUMI

2024
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA OMA L DI PANTI
WERDHA WISMA ASISI KOTA SUKABUMI

Tanggal Pengkajian : 13 Maret 2024

Waktu : 15.00 WIB

Dikaji oleh : Villyani Delvia Rizki

A. Pengkajian
1. Identitas Klien

Nama : Oma L

Umur : 75 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Sambas

Suku : China

Agama : Katolik

Status Perkawinan : Menikah (Cerai Mati)

Pendidikan : SMA

Tanggal Masuk Ke Wisma : 17 Desember 2010

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri
b. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Klien mengatakan nyeri pada kaki kiri karna jatuh, nyeri dirasakan seperti
ditekan, nyeri memberat apabila klien berjalan dengan skala nyeri 5 dari
rentang 0 – 10, nyeri hilang timbul.

3. Riwayat Kesehatan Dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit masalalu yaitu

penyakit jantung dan diabetes melitus.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarganya ada penyakit keturunan hipertensi.

Genogram

Keterangan :
: Laki – laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien

5. Pemeriksaan Fisik
a. Penampilan Umum
Klien tampak bersih dan berpakaian rapih, kaki klien duduk
di kursi roda..
b. Status Gizi (BBI dan IMT)
Berat badan : 61 Kg
Tinggi badan : 162 cm (1,62m)
Index Massa Tubuh : 61
= 23,24
1,622

Standar IMT (Index Massa Tubuh)

Klasifikasi IMT menurut WHO

No Kategori IMT Resiko Penyakit

1 Kurus (Underweight) 18,5 Rendah
2 Berat badan normal 18,6 – 24,9 Rata-rata
3 Over weight 25 – 29,9 Meningkat
4 Obesitas – kelas 1 30 – 34,9 Sedang
5 Obesitas – kelas 2 35 – 39,9 Berbahaya
 6 Obesitas – kelas 3 > 40 Sangat Berbahaya

Interpretasi:
Berdasarkan hasil pengkajian IMT terhadap Oma L
didapatkan hasil 23,24 maka klien termasuk kedalam kategori berat
badan normal dengan resiko penyakit rata-rata.
c. Tanda-tanda Vital
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Nadi : 93x/ menit
Respirasi : 24x/ menit
Suhu : 36,8˚C
d. Keadaan Umum
Compos Mentis
GCS: E: 4 V:5 M:6
Tinjauan sistem
1) Integumen
Turgor kulit <2 detik, kulit tampak keriput, kulit bersih,
warna kulit putih, suhu tubuh,rambut berwarna hitam keputihan,
tidak ada lesi, kuku pendek dan bersih
2) Sistem Hemopoietik (Darah)
Klien memiliki peyakit diabetes melitus.
3) Sistem Pernapasan
Hidung bersih, tidak ada secret, tidak ada pernafasan cuping
hidung, suara nafas vesikuler saat diperpusi terdengan sonor,
tidak ada bunyi nafas tambahan, respirasi 24x/ menit
4) Sistem Kardiovaskuler
Tekanan darah klien 130/80 mmHg, nadi 81x/menit, suara
jantung normal, terdapat luka bekas oprasi di area dada, CRT <2
detik, akral hangat, tidak ada pembesaran JVP
5) Sistem Gastrointestinal
 Mukosa bibir lembab, klien dapat mengunyah dan menelan
dengan baik, tidak ada perdarahan di gigi ataupun gusi, tidak ada
nyeri tekan di ulu hati.
6) Sistem Perkemihan
Tidak adanya pembesaran ginjal, tidak terjadi inkontinensial
urine, bak lancar, tidak ada distensi kandung kemih, klien
menggunakan diapers.
7) Sistem genitoreproduksi
Bersih, tidak ada luka ataupun benjolan
8) Sistem Muskuloskeletal
Klien memiliki jari yang lengkap, klien mampu mobilisasi
kedua tangan dan akan tetapi kaki kiri ada keterbatasan gerak
kaku, kedua kaki klien terdapat luka bekar operasi, klien
menggunakan alat bantu untuk beraktivitas yaitu kursi roda.
Kekuatan otot:
4 4
2 3

9) Sistem Saraf Pusat

Saraf olfactorius : Klien dapat membedakan bau

Saraf opticus : Klien mengalami gangguan
penglihatan jarak jauh
Saraf okulomotorius : Reaksi pergerakan mata dan
pupil normal
Saraf trokealitas : Klien bisa menggerakan mata
secara rateral (ke atas dan
kebawah)

Saraf trigeminus : Klien mampu mengunyah

Saraf abdusen : Klien mampu menggerakan
mata reteral
 Saraf fakialis : Klien mampu tersenyum,
mengangkat alis, bisa
menjulurkan lidah untuk
membedakan gula dan garam

Saraf kestibulokolealis : Klien mampu mendengar

Saraf glosofaringeus : Klien mampu membedakan
asam dan manis
Saraf pagus : Proses menelan baik, bicara
lancar
Saraf assesorius : Klien mampu menggerakan
bahu, bahu simetris
Saraf hepogloris : Pergerakan lidah baik, mampu
bergerak ke segala sisi

10) Sistem Endokrin

Tidak ada perbesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran
kelenjar getah bening.
6. Pengkajian Psikososial dan Spiritual
a. Psikososial
Klien tidak mengalami kesulitan bersosialisasi dengan orang
lain dan kadang-kadang klien keliling wisma bersama teman
tetangga kamarnya. Klien juga rutin mengikuti kegiatan beribadan.
Ketika dilakukan pengkajian klien menjawab pertanyaan dengan
ramah dan terbuka.
b. Identifikasi Masalah Emosional
PERTANYAAN TAHAP 1

No Pertanyaan Masalah Emosional Ya Tidak

1 Apakah klien mengalami sukar tidur? 
2 Apakah klien sering gelisah? 
3 Apakah klien sering murung atau menangis 
sendiri?
 4 Apakah klien sering was-was atau kuatir ? 
Jumlah 4
c. Lanjutkan ke pertanyaan tahap 2 jika lebih dari atau sama dengan
1 jawaban “Ya”
d. Spiritual
Klien mengatakan beragama Katolik, tidak ada masalah
dalam keyakinan agama, klien mengatakan masih mengikuti
beribadah dan berdoa, klien mengatakan semua manusia akan
meninggal, oleh karena itu klien selalu giat dalam beribadah.
7. Pengkajian Fungsional Klien
KATZ Indeks:
No Kriteria
Mandiri dalam makan, dibantu kontinen (bak,bab), menggunakan
A
pakaian, pergi ke toilet, berpindah dan mandi.
B Mandiri, semua kecuali salah satu saja dari fungsi di atas
C Mandiri, kecuali mandi dan salah satu fungsi yang lain
D Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, dan satu fungsi yang lain
Mandiri, kecuali mandi, berpakaian toileting, dan satu fungsi yang
E
Lain
 Mandiri, kecuali mandi, berpakaian, toileting, berpindah, dan satu
F
fungsi yang lain
G Ketergantungan untuk semua fungsi diatas
Lain-lain (minimal ada 2 ketergantungan yang tidak sesuai dengan
H
tugas diatas)

Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan kepada Oma L termasuk ke
dalam kategori E dimana klien mandiri, kecuali mandi, berpakaian,
toileting dan satu fungsi yang lain.
8. Modifikasi Dari Barthel Index
Termasuk yang manakah klien?

Dengan Nilai
No Kriteria Mandiri Keteranagan
Bantuan Klien
1 Makan 5 10 10 Frekuensi: 3x/hari
Jumlah: 1 porsi
Jenis lauk+sayur
2 Minum 5 10 10 Frekuensi :5-6
gelas/hari
Jumlah: ± 1,5 liter
Jenis: air mineral
3 Berpindah 5-10 15 15 Klien bisa sendiri
dari kursi dalam berpindah
roda ke dari Kasur ke kursi
tempat tidur roda
atau
sebaliknya
4 Personal 0 5 5 Mampu mencuci
toilet (cuci muka, menyisir
muka rambut
menyisir
rambut,
gosok gigi)
5 Keluar 5 10 5 Klien dibantu
masuk toilet karena tidak dapat
(membuka berpindah
pakaian,
menyeka
 tubuh,
menyiram)
6 Mandi 5 15 5 Mandi dibantu
geron sebanyak 2
× sehari
7 Jalan di 0 5 0 -
permukaan
datar
8 Naik turun 5 10 5 -
tangga
9 Mengenakan 5 10 5 Dibantu
pakaian
10 Kontrol 5 10 5 Frekuensi: 1×/hari
bowel Konsistensi:
(BAB) normal
11 Kontrol 5 10 5 Frekuensi: 3-
bladder 4×/hari
(BAK) Warna: normal
12 Olahraga 5 10 5 -
atau latihan
13 Rekreasi 5 10 10 Frekuensi: setiap
atau hari
pemanfaatan Jenis: menonton
waktu luang youtube

Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian Barthel Index yang dilakukan kepada Oma
L didapatkan hasil 85 (ketergantungan sebagian).
Keterangan :
130 : Mandiri
60 – 125 : Ketergantungan sebagian
55 : Ketergantungan total
9. Pengkajian Status Mental Gerontik
a. Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan
Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ)
Instruksi: Ajukan pertanyaan 1-10 pada daftar ini dan catat semua
jawaban.
Catat jumlah kesalahan total berdasarkan 10 pertanyaan dan
masukkan dalam interpretasi.
 Benar Salah No Pertanyaan
 01 Tanggal berapa hari ini ?
 02 Hari apa sekarang ini ?
 03 Apa nama tempat ini ?
 04 Dimana alamat anda ?
 05 Berapa umur anda ?
 06 Kapan lahir anda ? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa Presiden Indonesia sekarang ?
 08 Siapa Presiden Indonesia sebelumnya ?
 09 Siapa nama Ibu anda ?
 Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3
10
dan setiap angka baru, semua secara
menurun
∑ =10 ∑ =0

Score total = 10
Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian yang dilakukan kepada Oma L
didapatkan hasil 10 maka termasuk kedalam fungsi intelektual
utuh.
b. Identifikasi aspek kognitif dari fungsi mental dengan menggunakan
MMSE (Mini Mental Status Exam)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maks Klien
Menyebutkan dengan benar:
 Tahun
 Musim
Orientasi 5 5
 Tanggal
 Hari
1
 Bulan
Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia
Orientasi 5 5
 Provinsi Jawa Barat
 Kota Sukabumi
  PSTW Asisi
 Wisma Asisi
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
pemeriksa) 1 detik untuk
mengatakan masing-masing
objek. Kemudian tanyakan
kepada klien ketiga objek tadi
(untuk disebutkan)
 Objek pulpen
 Objek kertas
 Objek Buku
3 Perhatian dan 5 5 Minta klien untuk memulai dari
Kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta klien untuk mengulangi
ketiga objek pada no. 2
(registrasi) tadi. Bila benar, 1
point untuk masing-masing
objek
5 Bahasa 9 9 Tunjukkan pada klien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada klien
 (Misal kalender)
 (Misal masker)
Minta klien untuk mengulang
kata berikut : “tak ada jika, dan,
atau, tetapi” bila benar, nilai satu
point Pertanyaan benar 2 buah
(contoh : tak ada, jika tetapi)
Minta klien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri dari
3 langkah : “Ambil kertas
ditangan anda, lipat dua dan
taruh di lantai”
Ambil kertas di tangan anda
Lipat dua
Taruh di lantai
Perintahkan pada klien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 point)
  Tutup mata anda
 Perintahkan pada klien
untuk menulis satu kalimat
dan menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar

Total Nilai 30

Interpretasi hasil:
> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat
Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian aspek kognitif dari fungsi mental
klien memiliki nilai > 23 aspek kognitif dan fungsi mental baik.

10. Inventaris Depresi Beck (IDB)

1. Kesedihan
0) Saya tidak merasa sedih
1) Saya merasa sedih/galau
2) Saya galau/sedih sepanjang waktu dan tidak dapat keluar darinya
3) Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tidak dapat menghadapinya
2. Pesimisme
0) Saya merasa tidak begitu pesimis atau kecil hati tentang masa
depan
1) Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
2) Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untk memandang ke depan
3) Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
membaik
3. Rasa Kegagalan
0) Saya tidak merasa gagal
1) Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
2) Seperti melihat kebelakang hidup saya, semua yang saya dapat saya lihat
hanya kegagalan
3) Saya merasa benar-benar gagal sebagai seseorang (orangtua, suami, istri)
4. Ketidakpuasan
0) Saya tidak merasa puas
1) Saya tida menyukai cara yang saya gunakan
2) Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan dari apapun
3) Saya tidak puas dengan segalanya
5. Rasa Bersalah
0) Saya tidak merasa benar-benar bersalah
1) Merasa buruk /tidak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
2) Saya merasa sangat berbahaya
3) Saya merasa seolah-olah saya sangat buruk/tidak berharga
6. Tidak menyukai diri sendiri
 0) Saya tidak merasa kecewa dengan diri saya
1) Saya tidak suka dengan diri sendiri
2) Saya muak dengan diri sendiri
3) Saya benci diri sendiri
7. Membahayakan diri sendiri
0) Saya tidak mempunyai pikiran mengenai membahayakan diri
sendiri
1) Saya merasa lebih baik mati
2) Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
3) Saya akan membunuh diri sendiri jika saya mempunyai kesempatan
8. Menarik diri dari sosial
0) Saya tidak kehilangan minat pada orang lain
1) Saya kurang berminat pada orang lain daripada sebelumnya
2) Saya telah kehilangan semua minat saya pada orang lain dan mempunyai
sedikit perasaan pada mereka
3) Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak peduli
pada mereka semua
9. Keragu-raguan
0) Saya membuat keputusan baik
1) Saya berusaha mengambil keputusan
2) Saya mempunyai banyak kesulitan dalam membuat keputusan
3) Saya tidak membuat keputusan sama sekali
10. Perubahan gambaran diri
0) Saya tidak merasa bahwa saya lebih buruk daripada sebelumnya
1) Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
2) Saya merasa bahwa ada perubahan yang permanen dalam penampilan
3) Saya merasa saya jelek/tampak menjijikan
11. Kesulitan kerja
0) Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
1) Ini memerlukan upaya tambahan untuk melakukan sesuatu
2) Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
sesuatu
3) Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
12. Keletihan
0) Saya tidak lebih lelah dari biasanya
1) Saya lelah lebih dari biasanya
2) Saya lelah untuk melakukan sesuatu
3) Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
13. Anoreksia
0) Nafsu makan saya tidak buruk dari yang biasanya
1) Saya makan saya tidak sebaik sebelumnya
2) Nafsu makan saya sangat memburk sekarang
3) Saya tidak lagi mempunyai nafsu makan sama sekali

Penilaian :
a) 0-4 : depresi tidak ada atau minimal
b) 5-7 : depresi ringan
c) 8-15 : depresi sedang
d) ≥ 16 : depresi berat
Interpretasi hasil :
Hasil tes inventaris depresi beck (IDB) didapatkan hasil 1, sehingga dapat
disimpulkan bahwa Oma. L tidak mengalami depresi.
11. Pengkajian Keseimbangan (Tineni, 1998)

Skor
No Perubahan posisi dan Gerakan keseimbangan
Bisa Tidak
1 Bangun dari kursi 
2 Duduk ke kursi 
3 Menahan dorongan pada sternum 
4 Mata tertutup 
5 Perputaran leher 
6 Gerakan menggapai sesuatu 
7 Membungkuk 
Komponen gaya berjalan atau pergerakan
1 Berjalan sesuai perintah 
2 Kemampuan mengangkat kaki saat berjalan 
3 Kontinuitas langkah kaki saat berjalan 
4 Kesimetrisan langkah 
5 Penyimpangan jalur saat berjalan 
6 Berbalik 
Interpretasi hasil:
0–5 : Resiko jatuh rendah
6 – 10 : Resiko jatuh sedang
11 – 15 : Resiko jatuh tinggi
Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian keseimbangan klien memiliki skor
9 yaitu resiko jatuh sedang.
GERIATRIC DEPRESSION SCALE (SKALA DEPRESI)
No Pertanyaan Ya Tidak
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan  
kehidupan anda ?
2 Apakah anda telah banyak meninggalkan  
banyak kegiatan dan minat/kesenangan anda
?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda 
kosong?
4 Apakah anda sering merasa bosan? 
5 Apakah anda mempunyai semangat yang 
baik setiap saat?
6 Apakah anda merasa takut sesuatu yang 
buruk akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk 
sebagian besar hidup anda?
8 Apakah anda merasa sering tidak berdaya? 
9 Apakah anda sering dirumah dari pada pergi 
keluar dan mengerjakan sesuatu hal yang
baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak 
masalah dengan daya ingat anda
dibandingkan kebanyakan orang?
11 Apakah anda pikir bahwa kehidupan anda 
sekarang menyenangkan?
12 Apakah anda merasa berharga seperti 
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? 
14 Apakah anda pikir anda merasa bahwa 
keadaan anda tidak ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain, lebih 
baik keadannya daripada anda?
*) Setiap jawaban yang sesuai mempunyai skor 1 (satu):
Skor <5 : Normal
Skor 5 – 9 : Kemungkinan Depresi
 Skor 10 atau lebih : Depresi
Interpretasi:
Dari hasil pengkajian Oma L memiliki nilai <5 yaitu Normal.
B. Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
2 Ds: Faktor resiko Nyeri
- Klien mengatakan kronis
nyeri dibagian kaki Aktivitas (00133)
kiri
Do: Lingkungan
- Klien tampak
meringis kesakitan Mobilitas tinggi postur
- Kaki kiri klien tubuh tinggi danpostur
terlihat kaku tidak stabil
- Skala nyeri 5
Jatuh

Cedera

Nyeri kronis
2 Ds: Nyeri Hambatan
- Klien mengatakan mobilitas
sedikit sulit Penurunan kekuatan fisik
menggerakan kaki otot (00085)
Do:
- Klien tampak Keterbatasan aktivitas
menggunakan kursi
roda
- Klien tampak Hambatan mobilitas
kesakitan saat fisik
mengangkat kaki
sebelah kiri
- Kekuatan otot
menurun
- Rentang gerak ROM
menurun
 3 Ds: Penurunan fungsi Risiko
- Klien mengatakan organ tubuh Jatuh
sakit kaki di bagian (00155)
kanan
Perubahan
Do: komposisi tubuh
- Klien menggunakan
kursi roda
- Klien tampak Penurunan densitas
kesulitan tulang, penurunan
menggerakan kaki masa dan ukuran
- Dari hasil pengkajian otot
keseimbangan di
dapatkan skor 9 yang
termasuk dalam
risiko jatuh sedang. Penurunan
kemampuan
mekanik tubuh dan
penurunan energi

Penurunan
kemampuan system
musculoskeletal dan
gangguan
keseimbangan

Risiko jatuh

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri Kronis (00133)
2. Hambatan Mobilitas Fisik (00085)
3. Resiko Jatuh (00155)
D. Intervensi Keperawatan

No Data Dx Keperawatan Kode Noc Kode Nic

Kode DX Kriteria Hasil Intervensi
1. DS Domain 12: Domain IV: Domain I:
1) Klien mengatakan Kenyamanan Pengetahuan Tentang Fisiologis: Dasar
nyeri dibagian kaki kiri Kelas 1: Kesehatan & Perilaku Kelas E:
DO Kenyamanan fisik Kelas S: Peningkatan Kenyamanan Fisik
1) Klien tampak meringis Diagnosa Pengetahuan Tentang Intervensi:
2) Kaki kiri klien terlihat keperawatan: Kesehatan Manajemen Nyeri
kaku 00133 Nyeri Kronis Kriteria 1400 1) Lakukan pengkajian nyeri
3) Skala nyeri 5 dari 0-10 1843 Hasil/Outcomes: komprehensif yang meliputi
Pengetahuan: lokasi, karakteristik,
Manajemen Nyeri onset/durasi, frekuensi,
Skala target outcome intensitas atau beratnya
dipertahankan pada nyeri dan faktor pencetus
skala 2 (Pengetahuan 2) Ajarkan prinsip-prinsip
Terbatas) ke 4 manajemen nyeri
184303 (Pengetahuan 3) Ajarkan penggunaan teknik
184304 banyak): non farmakologis (seperti
1) Tanda dan gejala relaksasi, aplikasi
184321 nyeri panas/dingin dan pijatan,
2) Strategi untuk sebelum, sesudah dan jika
184322 mengontrol nyeri memungkinkan, Ketika
184323 3) Tindakan-tindakan melakukan aktivitas yang
pencegahan menimbulkan nyeri;
4) Teknik posisi yang sebelum nyeri terjadi atau
efektif meningkat, dan bersamaan
 5) Teknik relaksasi dengan tindakan penurun
yang efektif rasa nyeri lainnya).

2. DS Domain 4: Domain I: Domain I:

1) Klien mengatakan Aktivitas/Istirahat Fungsi Kesehatan Fisiologis: Dasar
sedikit sulit Kelas 2: Kelas: C Kelas: A
menggerakan kaki kiri Aktivitas/olahraga Mobilitas Manajemen Aktivitas dan
DO Diagnosa Kriteria Latihan
1) Klien tampak Keperawatan: 0208 Hasil/Outcomes: Intervensi:
menggunakan kursi 00085 Hambatan Pergerakan 0224 Terapi Latihan: Mobilitas
Roda Mobilitas Fisk Skala target outcome Sendi
2) Klien tampak dipertahankan pada 1) Tentukan level motivasi
kesakitan saat skala 2 (Banyak pasien untuk meningkatkan
mengangkat dan 020801 Terganggu) ke 4 atau memelihara pergerakan
menggerakan kaki 020810 (Sedikit Terganggu): sendi
sebelah kiri 020803 1) Keseimbangan 2) Lakukan latihan ROM pasif
3) Kekuatan otot 020804 2) Cara berjalan atau ROM dengan bantuan,
Menurun 020806 3) Gerakan otot sesuai indikasi
44 4) Gerakan sendi 3) Bantu untuk melakukan
23 5) Berjalan pergerakan sendi yang ritmis
dan teratur sesuai kadar
4) Rentang gerak ROM nyeri.
Menurun
 Domain: 1
3. DS Domain 11 1828
00155 Domain IV: Keamanan
- Klien Pengetahuan Tentang Level 2 : Kelas V
mengatakan Keamanan / Kesehatan dan perilaku Peningkatan Kenyamanan Fisik
tidak bisa Perlindungan
bergerak lebih Level 3 : Intervensi
lama Level 2 : Kelas S Pencegahan Jatuh
Kelas 2
- Klien 1) Identifikasi kekurangan baik
mengatakan Cedera Fisik Pengetahuan tentang kognitif maupun fisik dari pasien
pernah jatuh Kesehatan yang mungkin meningkatkan
sebeum nya di Diagnosa potensi jatuh pada lingkungan
deoan kamar Keperawatan : Level 3 : Outcomes tertentu
DO Risiko Jatuh 2) Identifikasi perilaku dan
- Pada pengkajian Pengetahuan: faktor yang mempengaruhi risiko
keseimbangan
Pencegahan Jatuh jatuh
di dapatkan
resiko jatuh
sedang Setelah dilakukan 3) Sediakan pencahayaan yang
- Penurunan Tindakan keperawatan, cukup dalam rangka
kekuatan pada klien paham mengenai meningkatkan pandangan
ekstremitas pencegahan jatuh
bawah dengan skala target 4) Sediakan pegangan pada
berhubungan outcome di pertahankan tangga dan pegangan pada tangan
dengan factor pada 2 di tingkatkan ke yang dapat dilihat pasien
usia 4.
- Klien tampak
menggunakan 1) Pengunaan alat 5) Intruksikan akan pentingnya
kursi roda 182801 bantu yang aman pegangan tangan untuk tangga,
sebagai alat 182803 2) Alas kaki yang kamar mandi dan jalur untuk
bantu aktivitas 182804 tepat berjalan.
3) Pengunaan
batang 6) Sarankan menggunakan alas
penggengam / kaki yang aman.
grab bars yang
benar 7) Lakukan latihan fisik rutin
4) Pengunaan tikar yang meliputi berjalan
karet
182820 5) Strategi untuk
182821 menjaga
permukaan
lantai tetap aman
E. Implementasi dan Evaluasi
M

No Diagnosa Tanggal/waktu Implementasi Paraf Evaluasi

Keperawatan
1. Domain 12: 14 Maret 1) Melakukan pengkajian nyeri Villyani S:
Kenyamanan 2024 komprehensif yang meliputi Delvia Rizki - Klien mengatakan paham tanda dan
Kelas 1: Pukul 14.20 lokasi, karakteristik, onset/durasi, gejala nyeri
Kenyamanan fisik WIB frekuensi, intensitas atau - Klien mengatakan bisa
Diagnosa beratnya nyeri dan faktor melakukan relaksasi nafas
keperawatan: pencetus O:
Nyeri Kronis 2) Mengajarkan prinsip-prinsip - Klien melakukan relaksasi nafas dalam
(00133) manajemen nyeri dengan benar
3) Mengajarkan penggunaan teknik A: Masalah teratasi sebagian
non farmakologis (seperti P: Intervensi dilanjutkan
relaksasi)
2. Domait 4: 14 Maret 1) Menentukan level motivasi Villyani S:
Aktivitas/istirahat 2024 pasien untuk meningkatkan atau Delvia - Klien mengatakan kaku pada bagian kaki
Rizki
Kelas 2: Pukul 14.25 memelihara pergerakan sendi kiri dan sedikit sulit untuk digerakan
Aktivitas/olahraga WIB 2) Melakukan latihan ROM pasif, O:
Diagnosa sesuai indikasi - Klien tampak mengikuti arahan yang
Keperawatan: 3) Membantu untuk melakukan berikan
Hambatan pergerakan sendi yang ritmis dan - Klien mampu melakukan ROM pasif
Mobilitas Fisik teratur sesuai kadar nyeri. A: Masalah teratasi sebagian
(00085) P: Intervensi dilanjutkan

3. Domain 11 14 Maret 1) Identifikasi kekurangan baik Villyani S:

2024 kognitif maupun fisik dari pasien yang Delvia - Klien mengatakan kaku pada bagian kaki
Rizki
Keamanan / Pukul 15.00 mungkin meningkatkan potensi jatuh kiri dan sedikit sulit untuk digerakan
Perlindungan pada lingkungan tertentu O: Klien mengikuti arahan
-
Kelas 2 2) Identifikasi perilaku dan faktor A: Masalah teratasi sebagian
yang mempengaruhi risiko jatuh P: Intervensi dilanjutkan
Cedera Fisik
3) Sediakan pencahayaan yang
Diagnosa cukup dalam rangka meningkatkan
Keperawatan : pandangan
Risiko Jatuh
 4) Sediakan pegangan pada tangga
dan pegangan pada tangan yang dapat
dilihat pasien

5) Intruksikan akan pentingnya

pegangan tangan untuk tangga, kamar
mandi dan jalur untuk berjalan.

6) Sarankan menggunakan alas kaki

yang aman.

7) Lakukan latihan fisik rutin yang

meliputi berjalan

4. Domait 4: 15 Maret 1) Menentukan level motivasi Villyani S:

Aktivitas/istirahat 2024 pasien untuk meningkatkan atau Delvia - Klien mengatakan kaku pada bagian kaki
Rizki
Kelas 2: Pukul 14.25 memelihara pergerakan sendi kiri dan sedikit sulit untuk digerakan
Aktivitas/olahraga 2) Melakukan latihan ROM pasif, O:
Diagnosa sesuai indikasi - Klien tampak mengikuti arahan yang
Keperawatan: 3) Membantu untuk melakukan berikan
Hambatan Mobilitas pergerakan sendi yang ritmis dan - Klien mampu melakukan ROM pasif
Fisik (00085) teratur sesuai kadar nyeri. A: Masalah teratasi sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

5. Domain 11 15 Maret 1) Identifikasi kekurangan baik Villyani S:

2024 kognitif maupun fisik dari pasien yang Delvia - Klien mengatakan kaku pada bagian kaki
Rizki
Keamanan / Pukul 15.00 mungkin meningkatkan potensi jatuh kiri dan sedikit sulit untuk digerakan
Perlindungan pada lingkungan tertentu O: Klien mengikuti arahan
-
Kelas 2 2) Identifikasi perilaku dan faktor A: Masalah teratasi sebagian
yang mempengaruhi risiko jatuh P: Intervensi dilanjutkan
Cedera Fisik
3) Sediakan pencahayaan yang
Diagnosa cukup dalam rangka meningkatkan
Keperawatan : pandangan
Risiko Jatuh
4) Sediakan pegangan pada tangga
 dan pegangan pada tangan yang dapat
dilihat pasien

5) Intruksikan akan pentingnya

pegangan tangan untuk tangga, kamar
mandi dan jalur untuk berjalan.

6) Sarankan menggunakan alas kaki

yang aman.

7) Lakukan latihan fisik rutin yang

meliputi berjalan

6. Domain 12: 16 Maret Implementasi Villyani S:

Kenyamanan 2024 1) Melakukan pengkajian nyeri Delvia - Klien mengatakan paham tanda dan
Rizki
Kelas 1: Pukul 09.00 komprehensif yang meliputi lokasi, gejala nyeri
Kenyamanan fisik karakteristik, onset/durasi, frekuensi, - Klien mengatakan bisa melaukan
Diagnosa intensitas atau beratnya nyeri dan relaksasi nafas
keperawatan: faktor pencetus O:
Nyeri Kronis 2) Mengajarkan prinsip-prinsip - Klien melakukan relaksasi nafas dalam
(00133) manajemen nyeri dengan benar
3) Mengajarkan penggunaan teknik A: Masalah teratasi sebagian
non farmakologis (seperti relaksasi) P: Intervensi dilanjutkan
7. Domain 11 18 Maret 1) Identifikasi kekurangan baik Villyani S:
2024 kognitif maupun fisik dari pasien yang Delvia - Klien mengatakan kaku pada bagian kaki
Rizki
Keamanan / Pukul 08.30 mungkin meningkatkan potensi jatuh kiri dan sedikit sulit untuk digerakan
Perlindungan pada lingkungan tertentu O: Klien mengikuti arahan
-
Kelas 2 2) Identifikasi perilaku dan faktor A: Masalah teratasi
yang mempengaruhi risiko jatuh P: Intervensi dihentikan
Cedera Fisik
3) Sediakan pencahayaan yang
Diagnosa cukup dalam rangka meningkatkan
Keperawatan : pandangan
Risiko Jatuh
4) Sediakan pegangan pada tangga
dan pegangan pada tangan yang dapat
 dilihat pasien

5) Intruksikan akan pentingnya

pegangan tangan untuk tangga, kamar
mandi dan jalur untuk berjalan.

6) Sarankan menggunakan alas kaki

yang aman.

7) Lakukan latihan fisik rutin yang

meliputi berjalan

8. Domain 12: 19 Maret Implementasi Villyani S:

Kenyamanan 2024 1) Melakukan pengkajian nyeri Delvia - Klien mengatakan paham tanda dan
Rizki
Kelas 1: Pukul 08.30 komprehensif yang meliputi lokasi, gejala nyeri
Kenyamanan karakteristik, onset/durasi, frekuensi, - Klien mengatakan bisa melaukan
fisik intensitas atau beratnya nyeri dan relaksasi nafas
Diagnosa faktor pencetus O:
keperawata 2) Mengajarkan prinsip-prinsip - Klien melakukan relaksasi nafas dalam
n: Nyeri manajemen nyeri dengan benar
Kronis 3) Mengajarkan penggunaan teknik A: Masalah teratasi
(00133) non farmakologis (seperti relaksasi) P: Intervensi dihentikan
9. Domait 4: 20 Maret 1) Menentukan level motivasi Villyani S:
Aktivitas/istirahat 2024 pasien untuk meningkatkan atau Delvia - Klien mengatakan kaku pada bagian kaki
Rizki
Kelas 2: Pukul 11.15 memelihara pergerakan sendi kiri dan sedikit sulit untuk digerakan
Aktivitas/olahraga 2) Melakukan latihan ROM aktif, O:
Diagnosa sesuai indikasi - Klien tampak mengikuti arahan yang
Keperawata 3) Membantu untuk melakukan berikan
n: Hambatan pergerakan sendi yang ritmis dan - Klien mampu melakukan ROM pasif
Mobilitas teratur sesuai kadar nyeri. A: Masalah teratasi
Fisik (00085) P: Intervensi dihentikan
F. Catatan Perkembangan
No.Dx Tanggal Catatan Perkembangan Paraf
1. 14 Maret 2024 S:
- Oma L
mengatakan
paham mengenai
ROM pasif
- Oma L
mengatakan
sudah bisa
melakukan ROM
pasif sendiri
- Oma L
mengatakan
ketika ingin ke
wc bisa berjalan
sendiri
O:
- Oma L tampak
sudah terbiasa
dilakukan ROM
pasif
- Oma L ketika
berjalan mampu
dengan baik
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. 14 Maret 2024 S:
- Klien mengatakan
paham tanda dan
gejala nyeri
- Klien mengatakan
bisa melaukan
relaksasi nafas
O:
- Klien melakukan
relaksasi nafas dalam
dengan benar
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

3. 15 Maret 2024 S:
- Klien mengatakan
kaku pada bagian kaki
kiri dan sedikit sulit
untuk digerakan
O:
- Klien tampak
mengikuti arahan
yangberikan
- Klien mampu
melakukan ROM pasif
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan
4. 15 Maret 2024 S:
- Klien mengatakan
kaku pada bagian kaki
kiri dan sedikit sulit
untuk digerakan
O: Klien mengikuti
arahan
-
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

5. 16 Maret 2024 :
- S Klien mengatakan
kaku pada bagian kaki
kiri dan sedikit sulit
untuk digerakan
O:
- Klien tampak
mengikuti arahan
yangberikan
- Klien mampu
melakukan ROM pasif
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dihentikan
6. 16 Maret 2024 S:
- Klien mengatakan
paham tanda dan
gejala nyeri
- Klien mengatakan
bisa melaukan
relaksasi nafas
O:
- Klien melakukan
relaksasi nafas dalam
dengan benar
A: Masalah teratasi
sebagian
P: Intervensi dilanjutkan

7. 18 Maret 2024 S:
- Klien mengatakan
kaku pada bagian kaki
kiri dan sedikit sulit
untuk digerakan
O: Klien mengikuti
arahan
-
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
8. 19 Maret 2024 S:
- Klien mengatakan
paham tanda dan
gejala nyeri
- Klien mengatakan
bisa melaukan
relaksasi nafas
O:
- Klien melakukan
relaksasi nafas dalam
dengan benar
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan
 EVIDENCE BEST PRACTICE

Populasi
No Topik Peneliti Tahun Metode Hasil Kesimpulan
dan sampel
1 Penerapan Teknik Widodo, 2020 Deskriptif 2 orang yang Hasil penelitian pada Teknik
Relaksasi Nafas Wahyu dan mengalami pre operatif sebelum relaksasi
Dalam Untuk Neli Koniah appendicitis dan sesudah nafas efektif
Menurunkan dilakukan relaksasi dalam
Intensitas Nyeri nafas dalam. Sebelum menurunkan
Pasien Appendicitis dilakkan Tindakan intensitas
Di RSUD Wates relaksasi nafas dalam nyeri pada
skala nyeri 6 dan 5, pasien
setelah dilakukan appendictis
tindakan skala nyeri
menjadi 3
2 Pengaruh Teknik Amir, 2018 Experiment 17 responden Hasil penelitian Ada
Relaksasi Nafas Mayasyanti Researc, Uji didapatkan bahwa 17 pengaruh
Dalam Terhadap Dewi dan Wilcoxon orang sebelum relaksasi
Intensitas Nyeri Pada Poppi dilakukan relaksasi nafas dalam
Pasien Post Operatif Nuraeni nafas dalam skla nyeri terhadap
Appendectomy Di 5 dan sesudah intensitas
Ruang Nyi Ageng diberikan relaksasi nyeri pada
Serang RSUD nafas dalam skala pasien post
Sekarwangi nyeri 3 berdasarkan operatif
hasil uji Wilcoxon appendectom
bahwa ada pengaruh y
relaksasi nafas dalam
 terhadap intensitas
nyeri pada pasien post
operatif
appendectomy
dengan nilai p=0.000
(p>0.005)
3 Pengaruh Latihan Daulay, 2021 Quasi 17 responden Hasil penelitian Ada
Range Of Motion Nanda experiment, menunjukan ada pengatuh
(ROM) Pasif Masraini, uji wilcoxon pengaruh latihan latihan ROM
Terhadap Kekuatan Arinil ROM pasif terhadap pasif
Otot dan Rentang Hidayah, dan kekuatan otot dengan terhadap
Gerak Sendi Hari Santoso p-value sebesar 0.001 kekuatan otot
Ekstermitas Pada pada ekstermitas atas
Pasien Pasca Stroke danr0-value sebesar
0.001 pada
ekstermitas bawah.
4 Pengaruh Pemberian Sahmad, 2018 Pre Populasinya Hasil penelitian Ada
Range Of Motion Reni Yunus, eksperimental 95 orang. menunjukan ada pengatuh
(ROM) Pasif dan Andi Sampel pengaruh latihan latihan ROM
Terhadap Sarmawan berjumlah 12 ROM pasif terhadap pasif
Fleksibilitas Sendi orang. fleksibilitas sendi terhadap
Pada Lansia Di Panti lutut, sendi mata kaki, fleksibilitas
Sosial Tresna Werda sendi kaki pada lansia sendi lutut,
Minaula Kendari di PSTW Minaula sendi mata
Kendari dengan p- kaki, sendi
value sebesar 0.000 kaki
(<0.05)
 DAFTAR PUSTAKA

Amir, Mayasyanti Dewi dan Poppi Nuraeni. Pengaruh Teknik Relaksasi Nafas Dalam
Terhadap Intensitas Nyeri Pada Pasien Post Operatif Appendectomy Di Ruang Nyi
Ageng Serang RSUD Sekarwangi. Lantera: Jurnal Ilmiah Kesehatan dan
Keperawatan, 3(1), 107-118
Daulay, Nanda Masraini., Arinil Hidayah. (2021). Pengaruh Latihan Range Of Motion
(ROM) Pasif Terhadap Kekuatan Otot dan Rentang Gerak Sendi Ekstremitas Pada
Pasien Pasca Stroke. Jurnal Kesehatan Ilmiah Indonesia/Indonesian Health
Scientific Journal, 6(1), 22-26.
NANDA. (2018). NANDA-1 Diagnosis Keperawatan: Definisi dan Klarifikasi 2018-2020.
(T, H. Herdman & S. Kamitsuru, Eds.) (1th ed.). Jakarta: EGC.
NIC. (2018). Nursing Interventions Classification (NIC) (7th ed.). Eleseveir Global Rights.
NOC. (2018). Nursing Outcomes Classification (NOC) (6th ed.). Eleseveir Global Rights.
Sahmad, Reni Yunus, dan Andi Sarmawan. (2018). Pengaruh Pemberian Range Of Motion
(ROM) Pasif Terhadap Fleksibilitas Sendi Pada Lansia Di Panti Sosial Tresna
Werda Minaula Kendari. Jurnal Kesehatan Malang, 2(2), 89-94.
Widodo, Wahyu dan Neli Koniah. (2020). Penerapan Teknik Relaksasi Nafas Dalam Untuk
Menurunkan Intensitas Nyeri Pasien Appendicitis Di RSUD Wates. Nursing
Science Journal (NSJ), 1(1), 25-28.
DOKUMENTASI
 Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Yosep Purnairawan, S.Kep.,Ners.,M.Kep Resti