ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN STROKE PADA Ny.

R
DI RUANG FATMAWATI

Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktik Profesi Ners Keperawatan

Medikal Bedah

PembimbingAkademik:
Ahmad Asyrofi, S.Kep.,M.Kep., Ns. Sp. KMB

DisusunOleh :
Ridaya Sis Qomarullah, S.Kep
SK 320032

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KENDAL
TAHUN AKADEMIK 2020 / 2021

1
 Format Pengkajian

Tanggalpengkajian : 28 Juni 2021

Jam : 10.00 wib
NamaMahasiswa : Ridaya Sis Qomarullah
Ruang : Fatmawati

Kasus
Pasien Perempuan umur 60 tahun dirawat di unit stroke mengalami penurunan
kesadaran 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit yang terjadi tiba-tiba saat pasien
istirahat dan kelemahan anggota gerak kanan. Hasil pemeriksaan: tingkat
kesadaran (sanolen), GCS 8 (E2M3V3), tekanan darah 210/100 mmHg, frekuensi
nadi 90/menit, frekuensi napas 24x/menit, suhu 37,1 C, auskultasi suara tambahan
gargling, kekuatan otot. Pasien belum bisa di ajak berkomunikasi. Hasil CT-
tampak gambaran hiperdens pada ruang subarachnoid dengan edema cerecri difus.
Terapi yang diberikan: ifus asering 12 jam/kolf, oksigen 5 liter/menit, asam
tranexamat 4x1, citicolin 2x750, ceftriaxon 1x2, drip manitol 20%, aspilet 2x80,
simvastatin 1x20, nebu combivent 4x.

2
 1. Identitas
1.1 Pasien
a. Nama : Ny. R
b. Jeniskelamin : Perempuan
c. Umur : 60 th
d. Agama : islam
e. Status perkawinan : Menikah
f. Pekerjaan : SMA
g. Pendidikanterakhir : Wiraswasta
h. Alamat : Kendal
i. No.Register : 998765

1.2 PenangungJawab
a. Nama : T. A
b. Umur : 62
c. Pendidikan : SMA
d. Pekerjaan : Wiraswasta
e. Alamat : Kendal

I. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan Utama : keluarga Pasien mengatakan pasien mengalami
penurunan kesadaran 12 jam sebelum masuk Rumah Sakit kemudian
tiba-tiba saat pasien istirahat dan kelemahan anggota gerak kanan
b. Kronologi penyakit : Pasien mengatakan memiliki riwayat Hipertensi
sejak 10 tahun yang lalu.
c. Pengaruh penyakit terhadap pasien : Pasien mengatakan penyakitnya
membuat pasien hanya tiduran di bed.
d. Apa yang diharapakan pasien dari pelayanan kesehatan : pemberi
pelayanan kesehatan sudah baik.

3
I.2 Riwayat Kesehatan Dahulu
a. Penyakit masa kanak – kanak : Pasien mengatakan tidak mempunyai
penyakit saat masa kanak – kanak
b. Alergi : Pasien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat,
makanan, dan debu.
c. Pengalaman sakit : Pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit
serupa, dan baru mengalaminya
d. Pengobatan terakhir : Pengobatan yang digunakan 3 tahun terakhir
yaitu obat hipertensi

I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Pasien tinggal bersama dengan suami dan 2 anaknya.
b. Didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang menderita
penyakit seperti pasien.
c. Dalam keluarga pasien, tidak ada anggota keluarga yang mempunyai
penyakit yang menurun.
d. Apabila salah satu anggota kelurga yang sakit maka langsung di bawa
ke petugas kesehatan
Genogram

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan

4
 : Pasien (Ny.R)
: Meninggal dunia
: Tinggal serumah
: Menikah
: Keturunan

II. DIMENSI BIOLOGIS

Kebutuhan biologis
1. Respirasi
a. Pasien mengalami kesulitan bernafas
b. Pasien mengalami permasalahan dalam bernafas
c. Ada suara tambahan gargling
d. Pasien menggunakan alat bantu pernafasan
e. Pasien tidak nyaman dengan tidur posisi terlentang
f. Pasien tidak mempunyai alergi terhadap debu, obat, dan makanan
g. Pasien tidak mempunyai riwayat gangguan pernafasan dan tidak
mempunyai riwayat pengobatan pernafasan.
2. Kardiovaskuler
a. Pasien tidak menggunakan alat pacu jantung
b. Pasien mengkonsumsi obat untuk hipertensinya.

3. Nyeri dan kenyamanan

a. Pasien mengatakan tidak ada nyeri
b. Tidak ada riwayat pembedahan.
4. Aktifitas
a. Pasien jarang berolah-raga selama sehat
b. Pasien harus dibantu suami dan anaknya untuk aktifitasnya
c. Ada gangguan dalam aktifitas selama sakit
d. Aktifitas pasien saat sakit hanya tiduran di bed. Saat aktifitasnya pasien
dibantu oleh suami dan anaknya karena engalami kelemahnan anggota
gerak kanan.
5. Istirahat dan Tidur
a. Pasien susah beristirahat saat tidur

5
 b. Tidak ada kegiatan untuk mengisi waktu luang
c. Pasien menyediakan waktu khusus untuk istirahat
d. Tidak ada pengisian waktu luang
e. Pasien hanya tiduran di bed selama sakit
f. Pola tidur pasien ± 1 jam, tidak nyenyak
g. Kondisi saat ini mengganggu pasien
h. Pasien tidak terbiasa menggunakan obat penenang sebelum tidur
i. Tidak ada kegiatan yang dilakukan sebelum tidur, pasien hanya berdoa
j. Saat sehat, kebiasaan tidur pasien nyenyak, ±5 jam per hari
k. Saat sakit, pasien sering terjaga saat tidur, sulit memulai untuk tidur
l. Selama sakit pasien mengalami gangguan tidur karena pasien berada di
lingkungan rumah sakit, tidur pasien tidak nyenyak, sering terbangun.
6. Cairan
a. Pasien minum air putih ±8 gelas/hari, intensitas sering
b. Pasien terbiasa minum air putih
c. Pasien tidak mempunyai pantangan dalam minum
d. Pasien tidak terbiasa minum alkohol
e. Pasien terpenuhi dalam kebutuhan cairan
f. Tidak ada program pembatasan cairan untuk pasien
7. Nutrisi
a. Pasien terbiasa makan nasi
b. Pola pemenuhan nutrisi pasien 3x/hari
c. Tidak ada makanan pantangan bagi pasien
d. Pasien tidak mempunyai riwayat alergi makanan
e. Tidak ada penyebab dalam gangguan pencernaan
f. Tidak ada riwayat pembedahan yang berkaitaan dengan sistem
pencernaan
8. Eliminasi
a. Eliminasi feses
1) Selama sakit pasien defekasi sebanyak 1x/hari. Konsistensinya
lembek
2) Pasien tidak terbiasa menggunakan obat pencahar

6
 3) Tidak ada kesulitan dalam BAB
4) Tidak ada usaha untuk mengatasi BAB
5) Pasien tidak menggunakan alat bantu untuk defekasi.
b. Eliminasi urin
1) BAK pasien sedikit
2) Pola BAK sedikit, frekuensi 10x/hari, warna kuning
3) Pasien mempunyai masalah dalam defekasi
4) Tidak ada riwayat pembedahan dalam miksi, pasien tidak
menggunakan alat bantu dalam miksi
9. Personal Hygiene
a. Selama sakit, pasien terbiasa sibin 2x/hari, tidak pernah menggosok
gigi
b. Pasien terbiasa mencuci rambut 2 hari sekali selama sehat. Selama
sakit pasien belum mencuci rambut
c. Pasien dibantu suami dan anaknya untuk melakukan personal hygiene
10. Sex

a. Selama sehat pasien tidak mempunyai gangguan dalam berhubungan

seks
b. Selama sakit pasien fungsi sessual terganggu
c. Pasien mempunyai dua anak perempuan

VII. DIMENSI PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikologi
a. Status emosi
1) Pasien dapat mengekspresikan keluhan-keluhan yang dirasakan
2) Perasaan hati pasien saat ini khawatir dengan kondisi yang di
alaminya saat ini
3) Yang dilakukan pasien bila sedih adalah pasien banyak diam,
apabila marah banyak istigfar, dan apabila bahagia maka sering
tersenyum.

7
 b. Konsep diri
1) Pasien memandang dirinya sebagai perempuan
2) Pasien mampu mengidentifikasi kemampuan dan kelemahan
dirinya
3) Pasien menyukai hal dalam bercerita dengan suami dan anaknya,
sering menonton TV
4) Pasien hanya tiduran di bed, untuk berjalan pasien harus dibantu
karena mengalami kelemahan sebagian tubuh yang sebelah kanan.
2. Hubungan sosial
1) Pasien mempunyai teman dekat
2) Yang dipercaya pasien adalah suaminya
3) Pasien mengikuti kegiatan di masyarakat: PKK, pengajian
4) Pekerjaan pasien saat ini adalah karyawan swasta.
3. Spiritual
1) Pasien menganut agama Islam
2) Saat ini pasien mengalami gangguan dalam beribadah
3) Hubungan antara manusia dengan Tuhan menurut pasien yaitu:
menjadikan Tuhan sebagai satu-satunya. Tuhan untuk disembah
VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum
a. Kesadaran : GCS: (E: 2, V: 3, M:3), CRT <2 detik.
b. Kondisi pasien secara umum: samnolen
c. Tanda-tanda vital: TD : 210/100 mmHg HR : 90x/m]enit S : 367,1
C RR : 24x/menit
d. Pertumbuhan fisik, BB: 60 kg, TB: 165 cm Postur tubuh tegak
e. Keadaan kulit; warna: coklat, tekstur kering, tidak ada kelainan kulit.

2. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala dan leher
1) Bentuk mesochepal, keadaan kulit bersih, pertumbuhan rambut
merata

8
 2) Mata : bersih, dapat melihat pemeriksa dengan jelas, pupil isokort,
refleks mata langsung menutup ketika diberikan rangsang, sklera
an ikterik
3) Telinga : bentuk simetris, adasedikit sekret , fungsi pendengan baik
(dapat mendengar pemeriksa), tidak ada nyeri telinga.
4) Hidung : dapat membedakan berbagai bau, tidak ada polip.
5) Mulut : kemampuan bicara baik, bibir kering, selaput mukosa
lembab, warna lidah merah muda.
6) Leher : bentuk simetris, tidak ada pembesaran tyroid, tidak ada
pembesaran kelenjar getah bening, tidk ada pembesaran tonsil, JVP
meningkat, tidak ada nyeri telan.
b. Dada
Inspeksi : Bentuk dada simetris, tidak ada kelainan dalam bentuk dada,
ada retraksi otot dada, ictus cordis tidak tampak, ekspansi dada
asimetris.
Perkusi : batas jantung : melebar ke kaudolateral
Kanan atas : SIC II Linea Para Strenalis Dextra
Kanan bawah : SIC IV Linea Para Strenalis Dextra
Kiri atas : SIC II Linea Para Strenalis Sinistra
Kiri bawah : SIC IV Linea axillaris anterior
Suara paru : Peka
Palpasi : ada nyeri tekan, ada massa, pernafasan 20x/menit, ictus
cordis tidak teraba.
Auskultasi : suara paru ronkhi, bunyi jantung lup dup, ada suara nafas
tambahan gurgling.

c. Abdomen
Inspeksi : abdomen simetris, warna kulit coklat, banyak lemak di
abdomen
Auskultasi : peristaltik usus 7x/menit
Perkusi : gaster : timpani, hepar : pekak, tidak ada udara, ada cairan
Palpasi : mampu duduk, tidak ada massa, tidak ada hernia.

9
 d. Genetalia, anus, dan rektum
Tidak terkaji.
e. Ekstremitas
1) Atas
Ekstremitas atas lengkap, tidak ada kelainan jari, tonus otot sebelah
kanan melemah, gerak untuk ektermitas sebelah kanan kurang
terkontrol, ada yang mengganggu gerak, gerakan otot, gerakan
bahu, siku, pergelangan tangan, jari terkontrol untuk sebelah kanan
kurang baik.
Bawah
Ekstremitas bawah lengkap, bentuk kaki simetris, tidak ada varises,
gerakan otot sebelah kanan melemah, panggul, lutut,pergelangan
kaki dan jari-jari sebelah kanan terkontrol kurang baik
baik, kekuatan otot :gerakan untuk sebelah kanan kurang normal
penuh, kurang menentang grafitasi dengan sedikit tahanan

VII.PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. CT Scan
Tanggal : 28 Juni 2021
Nama pasien : Ny. R
Umur : 60 tahun
Ruang : Fatmawati

Kesan : Hasil CT- tampak gambaran hiperdens pada ruang subarachnoid

dengan edema cerecri difus

10
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Tanggal : 28 Juni 2021

Nama pasien : Ny. R
Umur : 60 tahun
Ruang : Fatmawati

No. Diagnosa keperawatan Ttd.

1. Resiko ketidakefektifan perfusi jaringan otak
berhubungan dengan gangguan aliran arteri atau vena.

DS : keluarga klien mengatakan klien mengalami penurunan

kesadaran dan tiba-tiba saat istirahat mengalami kelemahan
anggota gerak kanan.
DO : pasien terlihat lemah, mengalami penurunan kesadaran
GCS (E2M3V3) samnolen
2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan
gangguan neuromuskular

DS : klien mengatakan saat istirahat merasakan kelemahan

anggota gerak sebelah kanan.
DO: pasien terlihat lemah anggota tubuh bagian kanan

3. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan

kerusakan neurologis

DS: -

DO : saat pemeriksaan auskultasi terdapat suara tambahan

gargling
Tanda-tanda vital:
- TD : 200/100 mmHg
- HR : 90x/menit
- S : 37 C
- RR : 24x/menit

11
 RENCANA INTERVENSI

Diagnosa Hasil Intervensi

Resiko ketidak - Setelah dilakukan a. Monitor adanya daerah
efektifan tindakan keperawatan tertentu yang hanya peka
perfusi selama 1x24 jam terhadap
jaringan otak diharapkan panas/dingin/tajam/tumpu
berhubungan a. Tidak ada tanda-tanda l.
dengan peningkatan tekanan b. Batasi gerakan pada
gangguan intrakranial (tidak lebih kepala, leher, dan
aliran arteri dari 15 mmHg). punggung.
atau vena. c. Monitor adanya
tromboplebitis.
d. Kolaborasi pemberian
analgetik.
e. Diskusikan mengenai
penyebab perubahan
sensasi

Ketidakefektifa Setelah dilakukan tindakan a. Monitor tanda-tanda vital

keperawatan selama 1x24
n pola nafas b. Posisikan klien
jam diharapkan klien
berhubungan mampu: semifowler
a. Pola nafas menjadi
dengan c. Berikan terapi oksigen
efektif.
kerusakan kanul nazal 3 liter/menit
b. Tanda-tanda vital
neurologis d. Pertahankan jalan nafas
dalam rentang
yang paten
normal.
e. Observasi adanya tanda-
tanda hipoventilasi

Hambatan Setelah dilakukan tindakan a. Monitor tanda-tanda vital

mobilitas fisik keperawatan 1 x 24 jam
sebelum dan sesudah
berhubungan diharapkan klien :

12
dengan a. Pergerakan fisik latihan dan lihat respon
gangguan tubuh satu atau
pasien saat latihan.
neuromuskular lebih ekstremitas
dapat secara b. Kaji kemampuan klien
mandiri dan
dalam mobilisasi.
terarah.
b. Klien meningkat c. Beri alat bantu jika klien
dalam aktivitas
memerlukan.
fisik
d. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan
berikan bantuan jika
diperlukan.
e. Konsultasikan dengan
terapi fisik tentang
rencana ambulasi sesuai
kebutuhan.

IMPLEMENTASI

13
Jam Diagnosa Implementasi Respon Pasien Ttd
08.0 DX 1 a. Monitor adanya daerah tertentu Ds :
0
Pasien menyatakan lemah pada
WIB yang hanya peka terhadap
anggota gerak sebelah kanan
panas/dingin/tajam/tumpul. Do :
- Pasien mau mengikuti
b. Batasi gerakan pada kepala, leher,
perintah perawat
dan punggung. - Terlihat menurun
- Elasitas kulit normal
c. Monitor adanya tromboplebitis.
d. Kolaborasi pemberian analgetik.
e. Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

DX 2 a. Monitor tanda-tanda vital Ds :

Do :
b. Posisikan klien semifowler
- Pasien mau mengikuti
c. Berikan terapi oksigen kanul nazal perintah perawat
- Auskultasi terdengar
3 liter/menit
suara gargling
d. Pertahankan jalan nafas yang paten
e. Observasi adanya tanda-tanda
hipoventilasi

DX 3 a. Monitor tanda-tanda vital sebelum Ds :

Pasien mengatakan dapat berkemih
dan sesudah latihan dan lihat
Do :
respon pasien saat latihan. - Pasien mau mengikuti
perintah perawat
b. Kaji kemampuan klien dalam -
mobilisasi.
c. Beri alat bantu jika klien
memerlukan.
d. Ajarkan pasien bagaimana
merubah posisi dan berikan
bantuan jika diperlukan.
e. Konsultasikan dengan terapi fisik
tentang rencana ambulasi sesuai

14
 kebutuhan.

EVALUASI

Jam Diagnosa Perkembangan Ttd

14.00 WIB DX 1 S:

15
 O:
- Pasien nampak mengalami penurunan
kesadaran
- Pasien belum bisa diajak
berkomunikasi

A : masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

15.00 WIB DX 2 S:
O:
- Pernafasan klien terbantu dengan
oksigen
- Nafas teratur
A : masalah teratasi
P : Lanjutkan intervensi

16.00 WIB DX 3 S:
O: bagian anggota tubuh sebelah kanan lemah
A: masalah belum teratasi
P: lanjutkanintervensi

16