ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

S DENGAN KASUS

GASTRITIS DI DESA JADA BAHRIN

TAHUN 2022

KASUS : Gastritis
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2022

Identitas Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 61 tahun
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : IRT
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Desa Jada Bahrin

Dx Medik : Gastritis

1. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

 Keluhan saat ini (Pada saat Pengkajian)

DS: Pada saat pengkajian Klien mengatakan mual, nyeri pada dada, perut kencang, ulu hati
terasa sakit, dan nafsu makan menurun.

DO: Klien tampak lemas dan lesu, klien tampak menunjukan titik sakit di perutnya
• Pasien tampak kurus dan pucat
• Pasien mengkonsumsi obat omeprazole 1x1 tablet bila terasa sakit saja
 Riwayat kesehatan lalu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit sebelumnya.
 Pengobatan
Klien mengatakan tidak rutin minum obat, obat dikonsumsi pada saat sakitnya kambuh
saja.
Obat-obatan Dosis Indikasi Kontra indikasi
Omeprazole 1x1 tablet Untuk menangani Terjadi reaksi
penyakit asam alergi
lambung
Donporidone 1x1 tablet Untuk menangani Terjadi
mual dan muntah hipersensitivitas
2. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN
 Merokok: klien mengatakan tidak merokok
 Minuman keras: klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi minuman keras
 Obat-obatan terlarang: klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
terlarang
 Alergi (obat – obatan, makanan dll): klien mengatakan tidak memiliki alergi obat atau
makanan

3. POLA AKTIVITAS / LATIHAN

Kemampuan melakukan aktivitas

Aktifitas Bantuan Bantuan

Mandiri Keterangan
minimal total

Makan/minum  Klien masih bisa

makan sendiri

Mandi  Klien masih bisa

mandi sendiri

Berpakaian  Klien masih bisa

menggunkan baju
sendiri

Ke WC  Klien masih mampu

berjalan ke WC
sendiri

Pindah tempat  Klien masih bisa

berpindah tempat
tanpa bantuan

Ambulasi  Klien masih bisa

menggerakan
badannya

Alat bantu yang digunakan : tidak ada alat bantu yang digunakan

Keluhan lansia : klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

4. POLA NUTRISI
 Diet tertentu : Klien mengatakan tidak melakukan diet apapun.
 Nafsu makan : Klien mengatakan nafsu makan menurun.
 Perubahan BB selama 6 bulan terakhir: Klien mengatakan mengalami penurunan pada
berat badannya (dari 52-48kg)
 Kesulitan menelan: Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam menelan
 Gigi: Klien tidak menggunakan gigi palsu
 Keluhan lansia: Klien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah keperawatan: Defisit nutrisi

5. POLA ELIMINASI

Kebiasaan BAB :
o Normal
Frekuensi : 2 x/hari

Warna feses : Kekuningan

Konsistensi : Padat

Dibantu alat : Pasien mengatakan pada saat BAB tidak di bantu dengan alat apapun

 Kebiasaan BAK :
o Normal
Frekuensi : 3-4 x/hari

Warna urine : Pasien mengatakan warna urinnya kuning pekat

Jumlah : kurang lebih 500 cc/hari

Dibantu alat : Pasien mengatakn pada saat BAK pasien tidak dibantu alat apapun

Keluhan lansia: Pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

 Malam jam (21.00 s/d 04.00)
 Siang jam (12.00-.14.00)
 kebiasaan tertentu tidur: klien mengatakan terkadang tidurnya gelisah
 Kesulitan tidur : Klien mengatakan tidak kesulitan dalam tidur
 Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam tidur

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

7. PENGKAJIAN FISIK
 Data klinik :

Umur : 61 th, tinggi badan : 150 Cm, BB : 48 Kg

Suhu : 36,4 ºC, Nadi : 87 x/mnt (teratur)
Rumus IMT (BB:TB2)
IMT: TB 1,50x1,50 = 2,25 BB 48 : 2,25 = 21,3
Tekanan darah : 110/80 mmHg

Respirasi/sirkulasi

Kecepatan : 21 x/mnt (Normal)

Batuk : klien mengatakan tidak batuk

Keluhan lansia : tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. SISTEM INTEGUMEN
 Kulit : Kulit klien teraba normal (tidak hangat dan tidak dingin)’
 Temperatur : Suhu tubuh pasien normal 36,4 ºC
 Turgor : Elastisisitas kulit pasien <3 detik
 Benjolan : Tidak teraba benjolan di tubuh pasien
 Kemerahan : Tidak terdapat kemerahan di kulit pasien
 Gatal : Klien mengatakan tidak mengalami gatal-gatal
Keluhan Lansia : tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. SISTEM NEUROSENSORI
 Status mental : Klien terlihat sadar
 Bahasa yang dipakai : Klien menggunakan bahasa melayu
 Tremor : Klien tidak tampak terlihat tremor
 Nyeri : Klien mengatakan tidak merasakan nyeri
 Refleks fisiologis : Setelah dilakukan pemeriksaan reflek patella, trisep dan bisep
pasien normal
 Refleks patologis : Tidak ada reflek patologis
 Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

10. SISTEM MUSKULOSKELETAL
 Range of motion : Penuh
 Keseimbangan : Klien mengatakan berjalan masih seimbang
 Menggenggam : Klien mengatakan masih kuat saat menggenggam
 Otot Ekstremitas : Normal
 Kekuatan otot : Kekuatan otot 5 (rentang gerak penuh, melawan gravitasi, tahanan
penuh)
 Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. POLA PERSEPSI – KOGNITIF

 Pendengaran : Klien mengatakan masih bisa mendengar dengan jelas
 Penglihatan : Klien mengatakan masih bisa melihat dengan baik
 Vertigo : Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit vertigo
 Nyeri : Klien mengatakan tidak merasakan nyeri
 Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. POLA KONSEP DIRI (KOPING)

Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir : klien mengakatan masih rutin mengkonsumsi
obat dan melakukan pantangan terhadap makanan yang tidak diperbolehkan

Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. POLA KASIH SAYANG
Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang : Klien mengatakan sangat sayang
terhadap keluaga
Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan
14. POLA HUBUNGAN – PERAN

Bagaimana menurut lansia tentang tinggal dengan keluarga : Klien mengatakan dia
merasa senang tinggal dengan keluarganya

Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

15. POLA KEPERCAYAAN
Agama : Klien mengatakan beragama Islam
Kegiatan rutin keagamaan : Klien mengatakan selalu sholat dan berdoa
Keyakinan tentang kesehatan : Klien mengatakan pasien meyakinkan dirinya bahwa dia
selalu sehat
Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperwatan
16. KEADAAN LINGKUNGAN
Lantai rumah : Lantai rumah Klien menggunakan keramik
Lantai kamar mandi : Lantai kamar mandi Klien menggunakan keramik
Penerangan : Klien mengatakan penerangan dikamar mandi cukup terang

17. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa medis : Gastritis

Laboratorium : Tidak Ada
Terapi medis : Kontrol rutin 1 bulan sekali

Obat-obatan Dosis Indikasi Kontra indikasi

Omeprazole 1x1 tablet Untuk menangani Terjadi reaksi
penyakit asam alergi
lambung
Donporidone 1x1 tablet Untuk menangani Terjadi
mual dan muntah hipersensitivitas
 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Gastritis

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record :-
Alamat : Desa Jada Bahrin Hari/Tanggal : 14 Maret 2022

No Data Senjang Masalah Keperawatan Paraf perawat

1. DS: klien mengatakan Defisit Nutrisi
nafsu makan
menurun, dan Klien
mengatakan
mengalami penurunan
pada berat badannya
(dari 52-48kg)

DO:
 Kkien tampak kurus
 Klien tampak lemas
 Klien tampak lesu
TTV
 TD:180/80

 RR:21x/m

 HR:94x/m

 T: 36,40C
2. DS: Klien mengatakan Nausea
mual, nyeri pada
dada, perut kencang,
ulu hati terasa sakit,
dan nafsu makan
menurun.
DO: Klien tampak lemas
dan lesu, klien tampak
menunjukan titik sakit
di perutnya
• Pasien tampak kurus
dan pucat
• Pasien mengkonsumsi
obat omeprazole 1x1
tablet bila terasa sakit
saja
MASALAH KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi
2. Nausea

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Defisit Nutrisi b/d Nafsu makan
2. Nausea b.d distensi lambung d.d mengeluh mual, ingin muntah, nafsu makan menurun
 NURSING PLANING

Nama pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Gastritis

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal :
Alamat : Desa Jada Bahrinn Waktu : Pagi

No SDKI SLKI SIKI Paraf

perawat
1. Defisit nutrisi Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi
b/d nafsu makan tindakan
Observasi
keperawatan 3x
pertemuan 1. Identifikasi status nutrisi
diharapkan status 2. Identifikasi makanan
nutrisi membaik yang disukai
dengan kriteria 3. Monitor asupan makanan
hasil. 4. Monitor berat badan
Terapeutik
1. Porsi makanan
5. Sajikan makanan secara
yang
menarik dan suhu yang
dihabiskan
sesuai
meningkat (5)
6. Berikan makanan tinggi
L.03030 hal 121
kalori dan tinggi protein
7. Berikan suplemen
makanan
Edukasi
8. Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi
9. Kolaborasi dengan ahli
gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis
nutrient

2. Nausea b.d Setelah dilakukan Manajemen Mual

distensi tindakan Observasi
lambung d.d keperawatan 3x 1. Identifikasi pengalaman
mengeluh mual, pertemuan mual
ingin muntah, diharapkan 2. Identifikasi dampak mual

nafsu makan tingkat nausea terhadap kualitas hidup

(mis: nafsu makan,
menurun menurun dengan
aktivitas, kinerja,
kriteria hasil:
tanggungjawab peran, dan
1. Nafsu makan
tidur)
meningkat (5)
3. Identifikasi faktor penyebab
2. Keluhan mual
mual
menurun (5)
4. Monitor mual (mis.
3. Perasaan ingin
Frekuensi, durasi dan
muntah menurun
tingkat keparahan
(5)
5. Monitor asupan nutrisi dan
4. Perasaan asam
kalori.
dimulut menurun
Terapeutik
(5)
1. Kendalikan faktor penyebab
5. Wajah pucat
mual
membaik (5)
2. Kurangi atau hilangkan
6. Takikardia
keadaan penyebab mual
membaik (5)
3. Berikan makanan dalam
jumlah kecil dan menarik
Edukasi
1. Anjurkan istirahat dan tidur
yang cukup
2. Anjurkan makanan tinggi
karbohidrat dan rendah
lemak
3. Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengatasi mual
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
antiemetik, jika perlu
 IMPLEMENTASI
Pertemuan hari pertama

Nama pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Gastritis

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 14-03-2022
Alamat : Ds Jada Bahrin Waktu : Pagi
No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Defisit nutrisi b/d 10.00 Observasi S:
nafsu makan - Mengidentifikasi Klien mengatakan tidak
makanan yang nafsu untuk makan
disukai O:
- Klien hanya
- Memonitor asupan
menghabiskan
makanan porsi makan 3
IMT :TB 1,50 x 1,50= sendok
2,25 BB 48 : 2,25 = - Klien mau makan
21,3 apabila didorong
untuk makan
Terapeutik - Klien
- Berikan makanan menghabiskan
tinggi kalori dan makanan sedikit
demi edikit
tinggi potein
A:
- Berikan suplemen Masalah belum teratasi
makanan P:
Edukasi Intervensi dilanjutkan
Mengonsumsi - Identifikasi
makanan yang tinggi makanan yang
protein dan nutrisi disukai
hindari makanan - Berikan makanan
yang pedas dan tinggi kalori dan
asam tinggi potein
Kolaborasi - Berikan suplemen
dengan ahli dapur makanan (curcuma
dan pramulansia tablet 1x1)
untuk menentukan - Kolaborasi dengan
jumlah kalori dan ahli dapur untuk
jenis nutrient menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient

2. Nausea b.d distensi 11.00 Observasi S:

lambung d.d 1. Mengidentifikasi Klien mengatakan mual,
mengeluh mual, muntah, nyeri pada dada,
pengalaman mual perut kencang, ulu hati
ingin muntah, nafsu terasa sakit, dan nafsu
2. Mengidentifikasi
makan menurun makan menurun.
dampak mual
terhadap kualitas O:
Klien tampak lemas dan
hidup (mis: nafsu lesu, klien tampak
makan, aktivitas, menunjukan titik sakit di
perutnya
kinerja, - Pasien tampak kurus
dan pucat
tanggungjawab
- Pasien mengkonsumsi
peran, dan tidur) obat omeprazole 1x1
3. Mengidentifikasi tablet bila terasa sakit
saja
faktor penyebab
mual A:
Masalah belum teratasi
4. Memonitor asupan
nutrisi dan kalori. P:
Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
pengalaman mual
- Kendalikan faktor
penyebab mual
- Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
- Berikan makanan
dalam jumlah
kecil dan menarik
- Anjurkan istirahat
dan tidur yang
cukup
- Anjurkan
makanan tinggi
karbohidrat dan
rendah lemak
 IMPLEMENTASI
Pertemuan ke dua

Nama pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Gastritis

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 16-03-2022
Alamat : Ds Jada Bahrin Waktu : Pagi
No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Defisit nutrisi b/d 10.00 Observasi S:
nafsu makan - Mengidentifikasi Klien mengatakan nafsu
makanan yang makan lebih baik dari
disukai sebelumnya walaupun
belum sepenuhnya
- Memonitor asupan
O:
makanan - Klien tampak
IMT :TB 1,50 x 1,50= memiliki
2,25 BB 48 : 2,25 = peningkatan
21,3 terhadap nafsu
makannya
Terapeutik - Klien makan
- Berikan makanan dengan makanan
tinggi kalori dan yang disukainya
A:
tinggi potein
Masalah teratasi
- Berikan suplemen sebagian
makanan P:
Edukasi Intervensi dilanjutkan
Mengonsumsi - Berikan makanan
makanan yang tinggi tinggi kalori dan
protein dan nutrisi tinggi potein
hindari makanan - Berikan suplemen
yang pedas dan makanan (curcuma
asam tablet 1x1)
Kolaborasi - Kolaborasi dengan
dengan ahli dapur ahli dapur untuk
dan pramulansia menentukan
untuk menentukan jumlah kalori dan
jumlah kalori dan jenis nutrient
jenis nutrient
2. Nausea b.d distensi 11.00 Observasi S:
lambung d.d 1. Mengidentifikasi Klien mengatakan mual,
mengeluh mual, muntah, nyeri pada dada,
pengalaman mual perut kencang, ulu hati
ingin muntah, nafsu terasa sakit, dan nafsu
2. Mengidentifikasi
makan menurun makan menurun.
dampak mual
terhadap kualitas O:
Klien tampak lemas dan
hidup (mis: nafsu lesu, klien tampak
makan, aktivitas, menunjukan titik sakit di
perutnya
kinerja, - Pasien tampak kurus
dan pucat
tanggungjawab
- Pasien mengkonsumsi
peran, dan tidur) obat omeprazole 1x1
tablet bila terasa sakit
3. Mengidentifikasi saja
faktor penyebab
A:
mual Masalah belum teratasi
4. Memonitor asupan
P:
nutrisi dan kalori. Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
pengalaman mual
- Kendalikan faktor
penyebab mual
- Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
- Berikan makanan
dalam jumlah
kecil dan menarik
- Anjurkan istirahat
dan tidur yang
cukup
- Anjurkan
makanan tinggi
karbohidrat dan
rendah lemak
 IMPLEMENTASI
Pertemuan ke tiga

Nama pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Gastritis

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 18-03-2022
Alamat : Ds Jada Bahrin waktu : Pagi
No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1. Defisit nutrisi b/d 10.00 Observasi S:
nafsu makan - Mengidentifikasi Klien mengatakan
makanan yang sudah memiliki nafsu
disukai makan, sedikit demi
sedikit tapi pasti
- Memonitor asupan
O:
makanan - Keluarga klien
IMT :TB 1,50 x 1,50= tampak mengikuti
2,25 BB 48 : 2,25 = saran perawat
21,3 untuk memasak
makanan yang
Terapeutik disukai ibunya dan
- Berikan makanan dibutuhkan oleh
tinggi kalori dan ibunya
- Klien tampak lebih
tinggi potein
segar
- Berikan suplemen A:
makanan Masalah teratasi
Edukasi sebagian
Mengonsumsi P:
makanan yang tinggi Intervensi dihentikan
protein dan nutrisi - Identifikasi
hindari makanan makanan yang
disukai
yang pedas dan asam
- Berikan makanan
Kolaborasi
tinggi kalori dan
dengan ahli dapur
dan pramulansia tinggi potein
untuk menentukan - Berikan suplemen
jumlah kalori dan makanan (curcuma
jenis nutrient tablet 1x1)
- Kolaborasi dengan
ahli dapur untuk
menentukan
jumlah kalori dan
jenis nutrient
- Mengonsumsi
makanan yang
tinggi protein dan
nutrisi hindari
makanan yang
pedas dan asam
2. Nausea b.d distensi 11.00 Observasi S:
lambung d.d 1. Mengidentifikasi Klien mengatakan mual,
mengeluh mual, muntah, nyeri pada dada,
pengalaman mual perut kencang, ulu hati
ingin muntah, nafsu terasa sakit, dan nafsu
2. Mengidentifikasi
makan menurun makan menurun.
dampak mual
terhadap kualitas O:
Klien tampak lemas dan
hidup (mis: nafsu lesu, klien tampak
makan, aktivitas, menunjukan titik sakit di
perutnya
kinerja, - Pasien tampak kurus
dan pucat
tanggungjawab
- Pasien mengkonsumsi
peran, dan tidur) obat omeprazole 1x1
tablet bila terasa sakit
3. Mengidentifikasi saja
faktor penyebab
A:
mual Masalah belum teratasi
4. Memonitor asupan
P:
nutrisi dan kalori. Intervensi dilanjutkan
- Identifikasi
pengalaman mual
- Kendalikan faktor
penyebab mual
- Kurangi atau
hilangkan keadaan
penyebab mual
- Berikan makanan
dalam jumlah
kecil dan menarik
- Anjurkan istirahat
dan tidur yang
cukup
- Anjurkan
makanan tinggi
karbohidrat dan
rendah lemak