ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN NY.

S DENGAN KASUS HIPERTENSI

TAHUN 2022

KASUS : Hipertensi

TANGGAL a) masuk: - b) Pengkajian: 15 April 2022

Identitas Pasien Penanggungjawab Klien

Nama : Ny. S Ny. R
Umur : 72 tahun 36 tahun
Pendidikan : SD SMP
Pekerjaan : IRT IRT
Status Pernikahan : Kawin Kawin
Alamat : jl Raya kelapa Tengah
Dx Medik : Hipertensi

1. PENGKAJIAN RIWAYAT KESEHATAN

 Dikirim dari (rumah sendiri)
 Keluhan saat ini ( Pada saat Pengkajian)
Pada saat pengkajian Klien mengatakan kalau malam susah tidur
 Riwayat penyakit saat ini
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit hipertensi
 Pengobatan
Amplodipine 1x1

2. POLA PERSEPSI PEMELIHARAAN KESEHATAN

 Merokok : klien mengatakan tidak pernah merokok
 Minuman keras: klien mengatakan tidak pernah minuman keras
 Obat– obatan terlarang : klien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obat
terlarang
 Alergi (obat – obatan, makanan dll) : klien mengatakan tidak ada alergi obat atau
makanan
3. POLA AKTIVITAS / LATIHAN

Kemampuan melakukan aktivitas

Aktifitas Bantuan Bantuan

Mandiri Keterangan
minimal total

Makan/minum  Klien masih bisa

makan sendiri

Mandi  Klien masih bisa

mandi sendiri

Berpakaian  Klien masih bisa

menggunkan baju
sendiri

Ke WC  Klien masih mampu

berjalan ke WC
sendiri

Pindah tempat  Klien masih bisa

berpindah tempat
tanpa bantuan

Ambulasi  Klien masih bisa

menggerakan
badannya

Alat bantu yang digunakan : tidaka ada alat bantu yang digunakan

Keluhan lansia : klien mengatakan 2 hari tidak mandi karena dingin

DO:
 Klien tampak kurang bersih
 Badan Klien agak bau
 Gigi Klien tampak kotor
 Kulit klien tampak kering
 Kuku Tampak kotor
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
4. POLA NUTRISI
 Diet tertentu : Klien mengatakan tidak melakukan diet apapun
 Nafsu makan : Klien mengatakan nafsu makannya baik, makan 2 x sehari
 Perubahan BB selama 6 bulan terakhir: Klien mengatakan tidak mengalami
perubahan berat badan
 Kesulitan menelan: Klien mengatakan tidak mengalami kesulitan dalam menelan
 Gigi: Klien menggunakan gigi palsu
 Keluhan lansia: Klien mengatakan tidak ada keluhan
Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

5. POLA ELIMINASI

Kebiasaan BAB :
o Normal
Frekuensi : 1 x/hari

Warna feses : Kekuningan

Konsistensi : Padat

Dibantu alat : Pasien mengatakan pada saat BAB tidak di bantu dengan alat apapun

 Kebiasaan BAK :
o Normal
Frekuensi : 3-4 x/hari

Warna urine : Pasien mengatakan warna urinnya putih kekuning-kuningan

Jumlah : 500 cc/hari

Dibantu alat : Pasien mengatakn pada saat BAK pasien tidak dibantu alat apapun

Keluhan lansia: Pasien mengatakan tidak mempunyai keluhan

Masalah keperawatan: Tidak Ada Masalah Keperawatan

6. POLA TIDUR DAN ISTIRAHAT

 Malam 3 jam
 Klien mengatakan jarang tidur siang
 Kesulitan tidur : Klien mengatakan sulit tidur
 Keluhan lansia : Klien mengatakan sulit untuk tidur
malam DO:
 Mata klien tampak lelah
 Konjungtiva klien tampak pucat
  Klien tampak lemas
 Klien tampak mengantuk

 Masalah keperawatan : gangguan pola tidur

7. PENGKAJIAN FISIK
 Data klinik :
Umur : 72 th, tinggi badan : 145 Cm, BB : 38 Kg

Suhu : 36,5 ºC, Nadi : 88 x/mnt (teratur)

Tekanan darah : 150/90 mmHg

Respirasi/sirkulasi

Kecepatan : 20 x/mnt (Normal)

Batuk : Pasien mengatakan tidak batuk

Keluhan lansia : tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. SISTEM INTEGUMEN
 Kulit : Kulit klien bersih
 Temperatur : Suhu tubuh pasien normal
 Turgor : Elastisisitas kulit pasien <3 detik
 Benjolan : Tidak teraba benjolan di tubuh pasien
 Kemerahan : Tidak terdapat kemerahan di kulit pasien
 Gatal : Klien mengatakan tidak mengalami gatal-gatal
Keluhan Lansia : tidak ada keluhan

Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan

9. SISTEM NEUROSENSORI
 Status mental : Klien terlihat sadar
 Bahasa yang dipakai : Klien menggunakan bahasa ibu
 Tremor : Klien tidak terlihat tremor
 Nyeri : Klien mengatakan tidak nyeri
 Refleks fisiologis : Setelah dilakukan pemeriksaan reflek patella, trisep dan bisep
pasien normal
 Refleks patologis : Tidak ada reflek patologis
Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan
 Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

10. SISTEM MUSKULOSKELETAL

 Range of motion : Penuh
 Keseimbangan : Pasien mengatakan berjalan masih seimbang
 Menggenggam : Pasien mengatakan masih kuat saat menggenggam
 Otot Ekstremitas : Normal
 Kekuatan otot : Kekuatan otot 5 (rentang gerak penuh, melawan gravitasi, tahanan
penuh)
Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

11. POLA PERSEPSI – KOGNITIF

 Pendengaran : Klien mengatakan masih bisa mendengar dengan jelas
 Penglihatan : Klien mengatakan masih bisa melihat
 Vertigo : Klien mengatakan tidak mempunyai penyakit vertigo
 Nyeri : Klien mengatakan tidak nyeri
Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

12. POLA KONSEP DIRI (KOPING)

Kehilangan/perubahan dalam satu tahun terakhir :
Keluhan lansia : Klien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

13. POLA KASIH SAYANG

Apakah lansia orang yang penuh kasih sayang : Klien mengatakan sangat sayang
terhadap keluaga
Keluhan lansia : Pasien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

14. POLA HUBUNGAN – PERAN

Bagaimana menurut lansia tentang tinggal dengan keluarga : Klien mengatakan dia
merasa senang tinggal dengan anaknya

Bagaimana menurut lansia tentang tinggal disini : Klien mengatakan senang dan
bahagian tinggal di panti karena banyak teman

Keluhan lansia : Pasien mengatakan tidak ada keluhan

 Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperawatan

15. POLA KEPERCAYAAN

Agama : Pasien mengatakan beragama islam

Kegiatan rutin keagamaan : Pasien mengatakan selalu menjalankan ibadah sholat

Keyakinan tentang kesehatan : Pasien mengatakan pasien meyakinkan dirinya bahwa dia
selalu sehat

Keluhan lansia : Pasien mengatakan tidak ada keluhan

Masalah keperawatan : Tidak Ada Masalah Keperwatan

16. KEADAAN LINGKUNGAN

Pegangan dikamar mandi : Klien mengatakan tidak ada pegangan dikamar mandinya

Lantai kamar mandi : Lantai kamar mandi Klien menggunakan keramik

Penerangan : Klien mengatakan penerangan dikamar mandi cukup terang

17. INFORMASI PENUNJANG

Diagnosa medis : Hipertensi

Laboratorium : Tidak Ada

Terapi medis : Tidak Ada

 ANALISA DATA

Nama pasien : Ny. N Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis kelamin : Perempuan No.Med Record :-
Kamar/Bed : kamar 1 Hari/Tanggal : 1 Februari 2022

No Data Senjang Masalah Keperawatan Paraf perawat

1. DS: klien mengatakan sulit Gangguan pola tidur
tidur kalau malam
DS:
 Mata klien tampak
lelah
 Konjungtiva klien
tampak pucat

 Klien tampak lemas

 Klien tampak
mengantuk
 TD:150/90
 RR:20x/m
 HR:88x/m
 T: 36,50C
2. DS: Klien mengatakan tidak Defisit perawatan diri
mandi selama 2 hari
DO:
 Klien tampak
kurang bersih
 Badan Klien bau
 Klien tampak kotor
 Kulit klien tampak
kering
 Kuku Tampak kotor
MASALAH KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur
2. Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan pola tidur b.d kurang kontrol tidur d.d mengeluh sulit tidur
2. Defisit perawatan diri b.d penurunan motivasi/ minat d.d menolak melakukan
perawatan diri
 NURSING PLANING

Nama pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal :

No SDKI SLKI SIKI Paraf

perawat
1. Gangguan pola Setelah dilakukan “DUKUNGAN TIDUR
tidur b.d kurang 2x 24 jam 1.05174”
kontrol tidur d.d diharapkan pola
Observasi
mengeluh sulit tidur membaik
tidur dengan kriteria 4. Identifikasi pola aktivitas
hasil. dan tidur
(D.0055)
5. Identifikasi faktor
3. Keluhan sulit
pengganggu tidur (fisik
tidur (5)
dan atau psikologis)
4. Keluhan tidak
6. Identifikasi makanan dan
puas tidur (5)
minum yang
mengganggu tidur
(mis.kopi,teh,alkohol,ma
kan mendekati waktu
tidur, minum banyak air
sebelum tidur
Terapeutik
6. Modifikasi lingkungan
(mis. Pencahayaan,
kebisingan, suhu,
matras,dan tempat tidur )
batasi waktu tidur siang,
jika perlu
7. Fasilitas menghilangkan
stress sebelum tidur
8. Tetapkan jadwal tidur
rutin
9. Lakukan prosedur untuk
meningkatkan
kenyamanan (mis.
 Pijat,pengaturanposisi,ter
api akupresur)
10. Sesuaikan jadwal
pemberiaan obat dan atau
tindakan untuk
menunjang siklus tidur
terjaga
Edukasi
7. Jelaskan pentingnya tidur
cukup selama sakit
8. Anjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur
9. Anjurkan menghindari
makanan/minuman yang
mengganggu tidur
10. Anjurkan
penggunaan obat tidur
yang tidak mengandung
supresor terhadap tidur
REM
11. Ajarakan faktor-
faktor yang berkontribusi
terhadap gangguan pola
tidur (mis. Psikologis,
gaya hidup, sering
berubah shift bekerja)
12. Ajarkan relaksasi
otot autogenik atau cara
nonfarmakologi lainnya
2. Defisit perawatan Setelah dilakukan “DUKUNGAN
diri b.d penurunan 2x 24 jam PERAWATAN DIRI:
motivasi/ minat diharapkan MANDI 1.11352”
d.d menolak perawatan diri
Observasi
melakukan meningkat dengan
perawatan diri kriteria hasil. 1. Identifikasi usia dan
budaya dalam membantu
(D.0109) 1. Minat melakukan
kebersihan diri
perawatan diri
2. Identifikasi jenis bantuan
 (5) yang dibutuhkan
2. Mempertahankan 3. Monitor kebersihan
kebersihan diri tubuh (mis.
(5) Rambut,mulut,kulit,
3. Mempertahankan kuku)
kebersihan mulut 4. Monitor integritas kulit
(5) Teraeutik
1. Sediakan peralatan
mandi(mis. Sabun, sikat
gigi,shampoo,pelembab
kulit)
2. Sediakan lingkungan
yang aman dan nyaman
3. Fasilitas menggosok
gigi,sesuai kebutuhan
4. Pertahankan kebiasaan
kebersihan diri
5. Berikan bantuan sesuai
tingkat kemandirian

Edukasi

1. Jelaskan manfaat mandi

dan dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
Ajarkan kepada keluarga
cara memandikan pasien ,
jika perlu
 IMPLEMENTASI
Hari pertama

Nama pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 15-04-2022

No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi araf

Keperawatan
1 Gangguan pola Observasi S:
tidur b.d kurang 08:30 1. Mengidentifikasi pola  klien mengatakan sulit
kontrol tidur d.d aktivitas dan tidur tidur kalau malam.
mengeluh sulit 08:35 2. Mengidentifikasi faktor Klien mengatakan
tidur pengganggu tidur (fisik tidur hanya kurang
dan atau psikologis) lebih 2 jam
(D.0055)
08:40 3. Megidentifikasi makanan  klien mengatakan masih
dan minum yang bingung cara
mengganggu tidur menerapkan teknik-
(mis.kopi,teh,alkohol,ma teknik yang di ajarkan
kan mendekati
waktu O:
tidur, minum banyak air  Mata klien tampak lelah
sebelum tidur)
 Konjungtiva klien
Terapeutik
tampak pucat
08:45 4. Modifikasi lingkungan
 TD:140/90
klien dengan
meminimalisir  RR:21x/m

kebisingan, mengontrol  HR:94x/m

pencahayaan ruangan  T: 36,80C
A:Gangguan pola tidur
belum teratasi
Edukasi
08:50 P: intervensi dilanjutankan
5. MenJelaskan pentingnya
1. Mengidentifikasi pola
tidur cukup
08:55 aktivitas dan tidur
6. Mengajarkan teknik
2. Mengidentifikasi faktor
relaksasi sebelum tidur
pengganggu tidur (fisik
seperti cuci kaki, tarik
dan atau psikologis)
nafas dalam dan
3. Modifikasi lingkungan
mengalaskan kaki
klien dengan
menggunakan bantal
meminimalisir
kebisingan, mengontrol
 pencahayaan ruangan
4. MenJelaskan pentingnya
tidur cukup
5. Mengajarkan teknik
relaksasi sebelum tidur
seperti cuci kaki, tarik
nafas dalam dan
mengalaskan kaki
menggunakan bantal
2. Defisit perawatan Observasi S: Klien mengatakan segar
diri b.d penurunan 09:00 1. Mengidentifikasi usia setelah mandi
motivasi/ minat dan budaya dalam O:
d.d menolak membantu kebersihan  Klien tampak bersih
melakukan diri  Badan Klien bersih
perawatan diri 09:05 2. Mengidentifikasi jenis  Pakain klien tidak
bantuan yang diganti
(D.0109)
dibutuhkan  Gigi Klien tampak
09:10 3. Memonitor kebersihan bersih
tubuh (mis.  Kuku klien
Rambut,mulut,kulit, tampak bersih
kuku)  Kulit klien bersih
Teraupetik A: Defisit perawatan diri
09:15 4. Menyediakan peralatan teratasi sebagian
mandi(mis. Sabun, sikat P: Intervensi dilanjutankan
gigi,shampoo,pelembab Observasi
kulit) 1. Mengidentifikasi
09:20 5. MemFasilitas usia dan budaya
menggosok gigi,sesuai dalam membantu
kebutuhan kebersihan diri
09:25 6. Mempertahankan
2. Mengidentifikasi
kebiasaan kebersihan diri jenis bantuan yang
Edukasi dibutuhkan
09:30 7. Menjelaskan manfaat 3. Memonitor
mandi dan dampak tidak kebersihan tubuh
mandi terhadap (mis.
kesehatan Rambut,mulut,kulit,
kuku)
4. Menyediakan
peralatan mandi(mis.
 Sabun, sikat
gigi,shampoo,pelem
bab kulit)
5. MemFasilitas
menggosok
gigi,sesuai
kebutuhan
6. Mempertahankan
kebiasaan
kebersihan diri
7. Menjelaskan
manfaat mandi dan
dampak tidak mandi
terhadap kesehatan

IMPLEMENTASI
Hari ke dua

Nama pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 16-04-2022

No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi araf

Keperawatan
1 Gangguan pola Observasi S:
tidur b.d kurang 09:00 1. Mengidentifikasi pola  klien mengatakan
kontrol tidur d.d aktivitas dan tidur masih sulit tidur
mengeluh sulit 09:05 2. Mengidentifikasi faktor dimalam hari,semalam
tidur pengganggu tidur (fisik tidur cuma 3jam
dan atau psikologis)  klien mengatakan sudah
(D.0055)
Terapeutik menerapkan beberapa
09:10 3. Modifikasi lingkungan teknik yang diajakan
klien dengan (tarik nafas dalam)
meminimalisir O:
kebisingan, mengontrol  Mata klien tampak lelah
pencahayaan ruangan  Klien tampak
Edukasi mengantuk
 09:15 4. MenJelaskan  Klien mudah marah
pentingnya tidur cukup  TD:152/80
untuk kesehatan  RR:20x/m
09:25 5. Mengajarkan teknik  HR:90x/m
relaksasi sebelum tidur  T: 36,30C
seperti cuci kaki, tarik A:Gangguan pola tidur
napas dalam, belum teratasi
mengalaskan kaki P: intervensi dilanjutkan
menggunakan bantal 1. Mengidentifikasi pola
aktivitas dan tidur
2. Modifikasi lingkungan
klien dengan
meminimalisir
kebisingan, mengontrol
pencahayaan ruangan

3. MenJelaskan pentingnya
tidur cukup untuk
kesehatan
4. Mengajarkan teknik
relaksasi sebelum tidur
seperti cuci kaki, tarik
napas dalam,
mengalaskan kaki
menggunakan bantal

2. Defisit perawatan Observasi S: Klien mengatakan segar

diri b.d penurunan 10:00 1. Mengidentifikasi usia setelah mandi
motivasi/ minat d.d dan budaya dalam O:
menolak membantu kebersihan  Klien tampak bersih
melakukan diri  Badan Klien brsih
perawatan diri 10:05 2. Memonitor kebersihan  Pakain klien diganti
tubuh (mis.  Gigi Klien tampak
(D.0109)
Rambut,mulut,kulit, bersih

kuku)  Kulit klien tampak

10:10 3. Menyediakan peralatan
mandi(mis. Sabun,
 sikat bersih
gigi,shampoo,pelemba  TD:150/80
b kulit)  RR:20x/m
10:15 4. Mempertahankan  HR:90x/m
kebiasaan kebersihan  T: 36,30C
diri A: Defisit perawatan diri
Terapeutik teratasi sebagian
10:20 5. Mempertahankan P: Intervensi dilanjutankan
kebiasaan kebersihan 1. Mengidentifikasi
diri usia dan budaya
Edukasi dalam membantu
10:22 6. Menjelaskan manfaat kebersihan diri
mandi dan dampak 2. Mengidentifikasi
tidak mandi terhadap jenis bantuan yang
kesehatan dibutuhkan
3. Memonitor
kebersihan tubuh
(mis.
Rambut,mulut,kulit,
kuku)
4. Menyediakan
peralatan mandi(mis.
Sabun, sikat
gigi,shampoo,pelem
bab kulit)
5. MemFasilitas
menggosok
gigi,sesuai
kebutuhan
6. Mempertahankan
kebiasaan
kebersihan diri
7. Menjelaskan
manfaat mandi dan
dampak tidak mandi
terhadap kesehatan
 IMPLEMENTASI
Hari ke tiga

Nama pasien : Ny. S Diagnosa Medis : Hipertensi

Jenis kelamin : Perempuan Hari/Tanggal : 17-04-2022
No. Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi Paraf
Keperawatan
1 Gangguan pola tidur Observasi S:
b.d kurang kontrol 09:00 1. Mengidentifikasi pola  klien
tidur d.d mengeluh aktivitas dan tidur mengatakan
sulit tidur 09:05 2. Megidentifikasi makanan semalam tidur 5
dan minum yang jam
(D.0055)
mengganggu tidur  klien
Terapeutik mengatakan
09:10 3. Memodifikasi sudah melakukan
lingkungan klien dengan semua teknik
meminimalisir yang sudah di
kebisingan, mengontrol ajarkan
pencahayaan ruangan O:
Edukasi  klien tampak
4. Menjelaskan pentingnya mengerti apa
09:15 tidur cukup untuk
yang sudah di
kesehatan
ajarkan
 TD:150/90
09:20
5. Mengajarkan teknik  RR:22x/m
sebelum tidur seperti  HR:90x/m
cuci kaki, tarik nafas  T: 36,70C
dalam, mengalaskan kaki A:Gangguan pola
menggunkan bantal tidur teratasi
sebagian
P: intervensi
dihentikan
2. Defisit perawatan diri Observasi S: Klien mengatakan
b.d penurunan 09:20 1. Mengidentifikasi usia sudah mandi
motivasi/ minat d.d dan budaya dalam O:
menolak melakukan membantu kebersihan  Klien tampak
perawatan diri diri bersih
09:25 2. Memonitor kebersihan  Gigi Klien
(D.0109)
tubuh (mis. tampak bersih
 Rambut,mulut,kulit,  Kulit klien
kuku) tampak bersih
Terapeutik  TD:145/70
09:30 3. Menyediakan peralatan  RR:22x/m
mandi(mis. Sabun, sikat  HR:90x/m
gigi,shampoo,pelembab  T: 36,70C
kulit) A: Defisit perawatan
09:35 4. Mempertahankan diri teratasi
kebiasaan kebersihan sebagian
diri P: Intervensi
Edukasi dihentikan
09:40 5. Menjelaskan manfaat
mandi dan dampak
tidak mandi terhadap
kesehatan