Keperawatan Dasar Profesi

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. Y

DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN
DASAR TIDUR DAN ISTIRAHAT DI BAJI DAKKA
RSUD LABUANG BAJI MAKASSAR

OLEH :

NUR REZKI HADIYANTI Z., S.Kep

NIM : 70900120046

PERSEPTOR LAHAN PERSEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XVI

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UIN ALAUDDIN MAKASSAR
2021
 Asuhan Keperawatan Tn. Y Dengan Diagnosa Medis Febris

Di Ruang Baji Dakka

Nama Mahasiswa : Nur Rezki Hadiyanti Z., S.Kep

NIM : 70900120046

IDENTITAS KLIEN

Inisia klien : Tn. Y Diagnosa Medis : Febris

Umur : 20 Tahun Tanggal Pengkajian : 13 April 2021

1. PENGKAJIAN

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL

A. IDENTITAS
Ruang rawat : Baji Dakka
Nama : Tn. Y No RM : 391842
Umur : 20 Tahun Tanggal/ Jam masuk : 10 April
Pendidikan : SMA 2021/22:09
Pekerjaan : Mahasiswa Tanggal Pengkajian : 13 April 2021
Suku : Makassar Diagnosa masuk : Febris
Agama : Islam Cara masuk : Klien mengatakan
Status perkawinan : belum menikah datang dengan didorong kursi roda
Alamat : Jl. Nuri No 20 Ling. Bonto-
bontoa Perawat/Tim Penanggung Jawab :
Sumber informasi : Klien Semua perawat Ruang Baji Dakka

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama : Klien mengatakan demam 2 hari terus-menerus disertai mual dan
menggigil
Keluhan saat ini : Klien mengatakan demam, mual dan muntah, sulit tidur, nafsu makan
menurun, insomnia, mudah lelah dan lemas
Riwayat kesehatan : Klien mengatakan pernah mengalami sakit DBD saat masih kecil
Pernah Mendapat Pengobatan : Tidak
Pernah operasi : Tidak
BB Sebelum Sakit : 50 Kg
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : Composmentis
GCS : E4M6V5
Klien tampak lemah dan lemas
Pengetahuan Tentang Penyakit : Klien mengatakan mengetahui tentang penyakit yang di
deritanya

D. KEBUTUHAN DASAR

NYERI

- Suhu : 39,0 0 C

- Nyeri : Klien mengatakan tidak merasakan nyeri

Masalah keperawatan : Tidak ada masalah

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

TB : 160 cm Kebiasaan mandi : Klien

BB : 48 kg
IMT : Indeks massa tubuh (IMT) = berat
badan (kg) : tinggi badan (m)²
IMT: 48 : 2,56 = 18,7 ( Underweight)
- Klien mengatakan berat badannya menurun
saat sakit dikarenakan nafsu makannya
terganggu
- Kebiasaan Makan : Klien mengatakan
sebelum sakit kebiasaan makannya 2-3 kali
dengan porsi sedang
- Porsi makan dihabiskan : Klien mengatakan
hanya setengah porsi yang di habiskan dan
setelah makan kadang-kadang di muntahkan
kembali
- Nafsu makan : klien mengatakan nafsu makan
kurang
- Keluhan saat ini : klien mengatakan mual dan
mengatakan sebelum sakit mandi
rutin 1- 2 kali sehari, klien
mengatakan saat sakit hanya
membersihkan badan dengan
membersihkan dengan tissue basah
yang di bantu oleh keluarga klien dan
rutin mengganti pakaian dan sarung
jika ingin tidur
Cuci rambut : Klien mengatakan
sebelum sakit mencuci rambut dalam
seminggu biasanya 1-3 kali
Kebiasaan gosok gigi : Klien
mengatakan rutin dalam melakukan
gosok gigi sebelum dan saat sakit
Kebersihan badan : klien nampak
terlihat bersih, warna kulit putih, tidak
terdapat ruam atau luka
Keadaan rambut : kondisi rambut
 muntah saat ingin memakan sesuatu klien nampak bersih dan hitam
- Pembesaran tiroid ; Tidak ada pembesaran Keadaan kuku : kondisi kuku
tioid klien nampak pendek dan bersih
- Hernia/massa : tidak terdapat massa Keluhan saat ini : Tidak ada
- Kondisi gigi : kondisi Gigi lengkap Penampilan lidah : Bersih dan
- Makanan/NGT periental/infus : Terpasang basah
infus pada ekstremitas atas kiri pasien (RL)
dimulai tgl 10-04-2021)

Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan :

Defisit Nutrisi - Tidak Ada Masalah

CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN

Kebiasaan minum : - Aktivitas waktu luang : klien
Turgor kulit : Teraba elastis dan tidak kering mengatakan semua aktivitasnya
ditempat tidur karena merasa lemas
CRT : < 2 dtk
- Aktivitas/Hoby : klien mengatakan
Tidak terlihat adanya mata cekung bisa berjalan
Konjungtiva : terlihat pucat - Kesulitan bergerak : klien tidak
Tidak terlihat ada edema atau massa kesulitan bergerak tetapi merasa
mudah lelah
Nampak tidak terlihat adanya distensi vena
- Klien dapat berjalan sendiri ke kamar
jugularis mandi
Nampak klien tidak terpasang bantuan alat (NGT) - Klien mampu mengangkat kaki kanan
Terlihat terpasang infus dan kaki kirinya
Jenis infus : RL 28 tts/m dan paracetamol 1 gr/8 - Pelaksanaan aktivitas : mandiri

jam
Masalah keperawatan : Masalah keperawatan :
Tidak Ada Masalah Tidak Terdapat Masalah

ELIMINASI OKSIGENIASI
- Kebiasaan BAB : Klien mengatakan - Nadi : 98 x/i
sebelum sakit klien BAB lancar seperti biasa - TD : 110/80 mmHg
1-2 kali dalam sehari, dan saat sakit klien - Pernapasan : 22x/i
belum pernah BAB
- Bunyi Nafas : tidak ada bunyi nafas
- Kebiasaan BAK : klien mengatakan
tambahan
kebiasaan BAK 1-3 kali dalam sehari dan - Respirasi : tidak tampak adanya
warna BAK kuning pernafasan cuping hidung
- Klien mengatakan tidak mengomsumsi
alcohol
- Klien tidak menggunakan popok
- Keluhan BAK : klien tidak memiliki keluhan
saat BAK
- Penggunaan kateter : klien tidak terpasang
kateter
Masalah keperawatan :
Tidak Ada Masalah
TIDUR DAN ISTIRAHAT
- Kebiasaan tidur : pasien mengatakan sebelum
sakit tidur malam jam 10 , saat sakit pasien
mengeluh sulit tidur
- Lama tidur : sebelum sakit pasien tidur malam
selama 8 jam dan tidur siang 2 jam , saat sakit
klien mengatakan pasien tidur malam ± 5 jam
dan sering terbangun di malam hari.
- Kebiasaan tidur di Rs : pasien mengatakan
ketika sakit pasien tidak bisa tidur malam
(insomnia) dan terbangun di malam hari, saat
sakit tidur pasien tidak teratur, pasien
mengatakan terkadang tidur siang terlalu lama
dan tidak bisa tidur di malam hari
Masalah keperawatan : Gangguan Pola Tidur
NEOROSENSORIS
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : klien mengatakan
tidak pusing
- Kejang : Klien tidak mengalami kejang
- Memori : klien mampu mengingat kejadian
yang sudah berlalu
- Sputum : tidak terdapat sputum
- Dada ; tidak tampak adanya retraksi
intercostal.
- Oksigenasi : tidak terpasang oksigen
Masalah keperawatan :
Tidak Ada Masalah
PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
- Refleksi : klien mengatakan lemas
dan lemah
- Penglihatan : klien mengatakan
tidak ada masalah pada
penglihatannya
- Pendengaran : klien mengatakan
pendengarannya baik
- Penciuman : klien mengatakan tidak
ada masalah pada penciumannya
- Perabaan : klien mengatakan tidak
ada masalah pada perabaannya
Tidak Ada Masalah
KEAMANAN
- Alergi/sensitivitas : klien
mengatakan tidak memiliki riwayat
alergi
- Riwayat cidera kecelakaan : klien
- Klien tidak menggunakan kacamata
tidak memiliki riwayat kecelakaan
- Pendengaran klien baik
- Klien tidak pernah melakukan
- Status mental klien : Baik
trransfusi darah
- Kesadaran : Composmentis

- Ukuran/reaksi pupil : pupil tampak normal - Klien tidak memiliki riwayat

kecelakaan

SEKSUALITAS
Laki-Laki
klien mengatakan tidak pernah melakukan hubungan seksual
KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI
SOSIAL
- Klien Belum Menikah
- Hidup dengan : klien tinggal bersama kedua orang tua dan saudaranya
- Sosiologis : Pasien tidak menarik diri dari lingkungan
- Orang pendukung lain : Orang tua dan kakak , adiknya
- Perubahan bicara : klien tidak mengalami perubahan bicara
- Spiritual : selama sakit, klien melaksanakan sholat secara duduk dan bertayammum
- Komunikasi Vebal/nonverbal : komunikasi Verbal klien dan keluarga baik.
- Peran dalam struktur keluaga : Anak

E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN

- Bahasa dominan (khusus) : bahasa Indonesia

- Informasi yang telah disampaikan :

Pengaturan jam besuk : ya

Hak dan kewajiban klien : ya
Tim/petugas yangmerawat : ya

- Masalah yang telah dijelaskan :

Perawatan diri di rumah sakit

Hak dan kewajiban klien
 Obat yang diresepkan :
Diagnostic
Terapi / Tindakan/ Konsul
: Febris
: Infus RL 28 tpm
Inj. Ranitidine 1 amp/12 j
PCT infus 1 gr/8 j
Inj. Ceftriaxone 1 gr/12 j

F. Data Genogram

X X
G1 X X

56
G2 56

G3
25 200 16 14

Ket :
: Laki-laki
: Klien
: Perempuan
X : Meninggal
? : Umur tidak diketahui
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
G1 : klien mengatakan nenek dan kakek dari klien sudah meninggal karena faktor usia
G2 : klien mengatakan ayah klien masih hidup dan memiliki 7 saudara, saudara perempuan 2
orang dan saudara laki-laki ayah 4 orang , klien juga mengatakan ibu klien memiliki 2
saudara laki-laki 3 saudara perempuan dan ibu klien masih hidup,
G3 : klien memiliki 4 saudara , klien merupakan anak kedua dari 4 bersaudara 2 laki-laki dan
2 perempuan

G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

Data Lab
Jenis pemeriksaan Hasil
WBC 2.310
PLT 133.000
Hb 14
HCT 38,9 %
Neutrofil 55,5 %
Lymphosit 24,2 %
Swab antigen negatif

H. PENYIMPANGAN KDM
Demam

Ph berkurang

Anoreksia

Intake makanan
berkurang
 1.1 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1. Klien mengatakan Demam 2 hari terus- 1. Febris

2. 39, 0 ‘ C
menerus disertai mual dan menggigil
3. Terlihat terpasang infus RL 28 tts/m
2. Klien mengatakan demam, mual dan dan PCT 30 tts/menit
4. TTV
muntah, sulit tidur, nafsu makan
Nadi : 98x/ i
menurun, insomnia, mudah lelah dan TD : 110/80 mmHg
Pernapasan : 22x/i
lemas
S : 39,0 ‘C
3. Klien mengatakan pernah mengalami 5. CRT <2 dtk
6. Kesadaran : CM
sakit DBD saat masih kecil
7. Turgor kulit : Teraba elastis
4. Klien mengatakan sebelum sakit 8. TB : 160 cm
BB : 48 kg
kebiasaan makannya 2-3 kali dengan
9. Klien tampak lemah dan lemas
porsi sedang 10. Konjungtiva anemis
5. Klien mengatakan berat badannya
IMT : Indeks massa tubuh (IMT) = berat
menurun saat sakit dikarenakan nafsu badan (kg) : tinggi badan (m)²
makannya terganggu IMT: 48 : 2,56 = 18,7
( Underweight)
6. Klien mengeluh sulit tidur
7. Klien mengatakan pasien tidur malam
± 5 jam dan sering terbangun di malam
hari.

8. Klien mengatakan terkadang tidur

siang terlalu lama dan tidak bisa tidur
di malam hari
9. Klien mengatakan sebelum sakit klien
BAB lancar seperti biasa 1-2 kali
dalam sehari, dan saat sakit belum
pernah BAB
10. klien mengatakan kebiasaan BAK 1-3
kali dalam sehari dan warna BAK
kuning
 1.2. KATEGORISASI DATA

KATEGORI DAN SUB DATA SUBJEKTIF DAN OBJEKTIF

KATEGORI
Fisiologis Respirasi - Pernapasan : 22x/i
- Tidak ada bunyi nafas tambahan
- tidak tampak adanya pernafasan cuping hidung
- tidak terdapat sputum
- tidak tampak adanya retraksi intercostal.
- tidak terpasang oksigen

Sirkulasi - Nadi : 98x/ i

- TD : 110/80 mmHg
Nutrisi dan Cairan - BB sebelum sakit : 50 kg
- BB saat sakit : 48 kg
- Terlihat terpasang infus RL 28 tts/m, PCT 30 tp
- Klien mengatakan berat badannya menurun saat
sakit dikarenakan nafsu makannya kurang
- Klien mengatakan sebelum sakit kebiasaan
makannya 2-3 kali dengan porsi sedang
- selama sakit klien mengatakan mual dan muntah saat
ingin memakan sesuatu
- Klien mengatakan hanya setengah porsi yang di
habiskan dan setelah makan kadang-kadang di
muntahkan kembali
Eliminasi - Klien mengatakan sebelum sakit klien BAB lancar
seperti biasa 1-2 kali dalam sehari, dan saat sakit
klien belum pernah BAB
- klien mengatakan kebiasaan BAK 1-3 kali dalam
sehari dan warna BAK kuning
- Klien nampak tidak terlihat terpasang kateter urine
Aktivitas dan - klien mengatakan semua aktivitasnya ditempat tidur
Istrahat karena merasa lemas
- klien tidak kesulitan bergerak tetapi merasa mudah
lelah
- Klien mengeluh sulit tidur
- Klien mengatakan pasien tidur malam ± 5 jam dan
sering terbangun di malam hari.

- Klien mengatakan terkadang tidur siang terlalu lama

 dan tidak bisa tidur di malam hari
Neurosensori Tidak ada masalah khusus
Reproduksi dan
Tidak ada masalah khusus
seksualitas
Psikologis Nyeri dan Klien mengatakan tidak merasakan nyeri
Kenyamanan
Integritas ego Tidak ada masalah khusus
Pertumbuhan dan
Tidak ada masalah khusus
Perkembangan
Perilaku Kebersihan diri - klien mengatakan sebelum sakit mandi rutin 1- 2
kali sehari, klien mengatakan saat sakit hanya
membersihkan badan dengan membersihkan dengan
tissue basah yang di bantu oleh keluarga klien dan
rutin mengganti pakaian dan sarung jika ingin tidur
- Klien mengatakan sebelum sakit mencuci rambut
dalam seminggu biasanya 1-3 kali
- Klien mengatakan rutin dalam melakukan gosok gigi
sebelum dan saat sakit
Penyuluhan dan Tidak ada masalah khusus
pembelajaan
Relasional Interaksi social
Tidak ada masalah khusus

Lingkungan Keamanan dan

Tidak ada masalah khusus
proteksi

1.3 ANALISIS KEPERAWATAN

Data Subjekti dan Data Analisis Keperawatan Masalah Keperawatan

Objektif
Data Subjektif : Dehidrasi Risiko Defisit Nutrisi
a. Klien mengatakan
berat badannya Tubuh kehilangan cairan
menurun saat sakit
Penurunan cairan
dikarenakan nafsu intrasel
makannya terganggu
b. Klien mengatakan Demam
sebelum sakit
kebiasaan makannya
2-3 kali dengan porsi Ph berkurang
anoreksia
sedang
c. selama sakit klien intake makanan
 mengatakan mual dan berkurang
muntah saat ingin
memakan sesuatu
Defisit Nutrisi
d. Klien mengatakan
hanya setengah porsi
yang di habiskan dan
setelah makan
kadang-kadang di
muntahkan kembali

Data Objektif :
a. Febris
b. Kesadaran : CM
c. Terlihat terpasang
infus RL 28 tts/m
PCT 30 tts/m
d. TTV :

Nadi : 98 x/i
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/i
S : 39,0 ‘C
TB : 160 cm
BB : 48 kg
IMT : Indeks massa
tubuh (IMT) = berat
badan (kg) : tinggi
badan (m)²

IMT: 48 : 2,56 = 18,7

( Underweight)

Data Subjektif Dehidrasi Gangguan Pola Tidur

- klien mengatakan
Tubuh kehilangan cairan
semua aktivitasnya
ditempat tidur karena Penurunan cairan
merasa lemas intrasel
- klien tidak kesulitan
bergerak tetapi merasa Demam
mudah lelah
- Klien mengeluh sulit Gangguan rasa nyaman
tidur
Tidak bisa tidur
- Klien mengatakan
pasien tidur malam ± 5
jam dan sering Gangguan Pola tidur
terbangun di malam
hari.
- Klien mengatakan
terkadang tidur siang
terlalu lama dan tidak
bisa tidur di malam
hari

Data Objektif
- klien tampak lemah dan
lemas
- TTV

Nadi : 98 x/i
TD : 110/80 mmHg
RR : 22x/i
S : 39,0 ‘C
 2. DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No. DIAGNOSIS
1. Defisit nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan
2. Gangguan Pola Tidur berhubungan dengan hambatan lingkungan

RENCANA KEPERAWATAN
 NAMA KLIEN : Tn. Y UMUR KLIEN : 20 Tahun
NO. RM : 391842 DX. MEDIK : Febris

No Diagnosis Luaran Intervensi Keperawatan Rasional

. Keperawatan Keperawatan
1. Gangguan Setelah Dukungan Tidur
Pola Tidur dilakukan Observasi
tindakan - Identifikasi pola aktivitas dan - Mengkaji dan
keperawatan tidur mengidentifikasi
3x24 jam, di kebiasaan tidur pasien
harapkan hasil : - Identifikasi faktor pengganggu - Mengkaji dan
Keadekuatan tidur (fisik dan/atau psikologis) mengidentifikasi faktor
kualitas dan - Identifikasi makanan dan mengganggu pola aktivitas
kuantitas tidur minuman yang mengganggu tidur pasien (fisik dan/
dapat membaik tidur (mis. Kopi, teh, alkohol, atau psikologis)
makan mendekati waktu tidur, - Mengidentifikasi adanya
minum banyak sebelum tidur) kandungan makanan atau
minuman yang dapat
menyebabkan pasien
terjaga

Terapeutik
- Menciptakan lingkungan
- Modifikasi lingkungan (mis.
yang aman dan nyaman
Pencahayaan, kebisingan, suhu,
untuk pasien
matras, dan tempat tidur)
- Membiasakan pasien tidur
- Tetapkan jadwal tidur rutin
tepat waktu setiap hari
- Lakukan prosedur untuk
- Memberikan rasa nyaman
meningkatkan kenyamanan (mis.
agar pasien dapat
Pijat, pengaturan posisi, terapi
mengatasi kesulitan
akupresur)
tidurnya.

Edukasi
- Istirahat yang cukup
- Jelaskan pentingnya tidur cukup
dapat meningkatkan
selama sakit
status emosional
- Anjurkan menghindari makanan
dan minuman yang menganggu - Menghindari pasien
waktu tidur mengkomsumi

- Anjurkan penggunaan obat tidur kandungan makanan

 yang tidak mengandung supresor atau minuman yang
terhadap tidur REM dapat membuat pasien
terjaga
- Diberikan untuk
membantu pasien
mengatasi kesulitan
tidurnya

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NAMA KLIEN : Tn. Y NO.
RM : 391842
No. No. Hari, Implementasi Nama
DX Tgl./Jam Jelas
1 1 Selasa, Rezki
1) Observasi
13/04/2021
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan
tidur
18.00 Hasil : Klien mengeluh pada malam
hari sulit tidur dan sering terbangun,
klien tidur malam ± 5 jam

- Mengidentifikasi faktor penganggu

tidur (fisik/psikologis) ,
Hasil : Klien merasa tidak nyaman

18.05 karena demam yang dialaminya.

Terapeutik

- Modifikasi lingkungan
18.13
Hasil: Klien dapat merasa nyaman
sehingga dapat tidur

- Tetapkan jadwal tidur rutin

Hasil : Klien mengatakan tidurnya
tidak teratur.
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan
kenyamanan (berikan kompres
hangat di dahi dan ketiak klien
untuk meredakan demam klien)
Hasil : Klien mengetahui cara
menurunkan demam sehingga dapat
mengurangi gangguan rasa nyaman.
yamannya.

2) Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama
 sakit
Hasil : Klien mengetahui tentang
pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menghindari makanan dan
minuman yang menganggu waktu tidur
Hasil : Klien mengatakan kurang nafsu
makan

2. 1. Rabu ,
1) Observasi
14/04/2021
- Mengidentifikasi pola aktivitas dan tidur
Hasil : Klien dapat tidur malam dengan
18.00
baik.

- Mengidentifikasi faktor penganggu

tidur (fisik/psikologis)

Hasil : Klien merasa nyaman karena

sudah tidak demam lagi

20.00
Terapeutik

- Modifikasi lingkungan

Hasil: keluarga klien membuat kondisi

tempat tidur lebih nyaman dengan
kasur yang lembut, bantal yang bersih.
20.15
- Tetapkan jadwal tidur rutin
Hasil : Klien mengatakan lebih sering
untuk mengatur pola tidurnya dengan
baik

Edukasi

- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama

sakit
Hasil : Klien dan keluarga mengetahui
pentingnya tidur cukup selama sakit.
 EVALUASI KEPERAWATAN

NAMA KLIEN : Tn. Y NO. RM : 391842

UMUR KLIEN : 20 Tahun DX. MEDIK : Febris
No No. Hari, Evaluasi Nama
. DX Tgl./Jam Jelas
1 1 Rabu, S ; Pasien mengeluh susah tidur di malam hari Rezki
14/04/202 O : pasien tampak lemah, lemas dan mudah lelah,
1 konjungtiva anemis
A : Masalah belum teraatas i
15.00 P : lanjutkan Intervensi

- Identifikasi pola tidur pasien

- Identifikasi faktor penganggu tidur
- Modifikasi lingkungan
- Tetapkan jadwal rutin tidur
- Edukasi pentingnya tidur cukup saat sakit

2. 1. Kamis,
15/4/2021 S ; Klien mengatakan tidurnya saat ini semakin baik
saat malam hari
16.00 O : Klien tampak lebih segar , wajah, konjungtiva tidak
anemis, tidak tampak lesu.
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan Intervensi

- Identifikasi pola tidur pasien

- Identifikasi faktor penganggu tidur
- Modifikasi lingkungan
- Tetapkan jadwal rutin tidur
- Edukasi pentingnya tidur cukup saat sakit