ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

W DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN GANGGUAN KENYAMANAN (NYERI) DI RUANG
LONTARA 2 RSUP WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR

Oleh:

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XIX

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UIN ALAUDDIN MAKASSAR

2022
 ASUHAN KEPERAWATAN
REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN
UMUM DI RUANG RAWAT INAP
A. IDENTITAS KLIEN Ruang Rawat : Lontara 2 depan
Nama : Tn W No. RM: 993969
Umur : 26 Thn Tgl/Jam Masuk:23-09-2022/09:08
Pendidikan : SMK Tgl/Jam Pengambilan Data : 27-02-2022/08:00
Pekerjaan : Cafe Diagnosa Masuk: HIV
Suku : Jeneponto Cara masuk : Menggunakan ambulans
Agama : Islam Kiriman dari Poliklinik : RS Umum Bahagia
Status perkawinan : Belum kawin Pindahan Dari : IGD
Alamat : Kacong Dg Lalang, Gowa Perawat/Tim Yang Bertanggung Jawab : Semua
Sumber Informasi : Ibu klien dan klien perawat di Lontara 2 depan
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan
Keluhan saat ini kenyamanan terganggu, pola tidur berubah, terbatas melakukan aktifitas sehari-
hari serta dibantu
Pernah Opname dengan sakit : pernah, nyeri pada perut sebelah kanan selama 1 minggu
Di RS : RS umum Bahagia
BB Sebelum Sakit : 40 Kg Pernah Operasi :Tidak Pernah
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : komposmentis
GCS : E4M6V5
Pengetahuan Tentang Penyakit : Klien kurang mengetahui mengenai penyakit yang dideritanya
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,60 C
- Nyeri :
- P : klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan

2
 - Q : klien mengatakan nyeri sangat terasa
- R : klien mengatakan nyeri yang dirasa mengganggu kenyamanan dan istirahat
- S : skala nyeri 4 (NRS)
- T : klien mengatakan sakit yang dirasakan terus menerus sudah satu bulan
- Respon Emosional : klien tampak gelisah, tampak meringis dan menahan nyeri yang
dirasakan
- Cara Mengatasi Nyeri : klien membolak balikkan tubuhnya sambil berbaring saat nyeri datang
dan ibu klien memberikan nasihat untuk bersabar terkait kondisi penyakitnya
Masalah Keperawatan : Nyeri akut
NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN
- Kebiasaan makan : Klien mengatakan - Kebiasaan mandi : ibu klien hanya
terkadang makan tapi sedikit membersihkan tubuh klien menggunakan
- Ibu klien mengatakan sudah jarang makan tissue basah
dan terkadang tidak makan dalam satu hari - Cuci rambut : klien mengatakan belum
hanya minum air mencuci rambut selama berada di rumah sakit
- Keluhan saat ini : klien mengatakan nafsu - Kebiasaan gosok gigi : selalu gosok gigi
makan mulai menurun Kebersihan badan : ibu klien mengatakan
- Pembesaran tiroid : tidak ada pembesaran selalu membersihkan badan anaknya
tiroid menggunakan tissue basah
- Penampilan lidah normal - Keadaan rambut : rambut tampak bersih

- Porsi makan yang dihabiskan : - Keadaan kulit kepala : nampak bersih

Ibu klien mengatakan porsi makan yang - Keadaan kuku : Pendek dan bersih
dihabiskan hanya berapa sendok
- Bibir tampak pecah-pecah
- Turgo kulit tampak kering
- Konjungtiva : konjungtiva normal
- Klien tidak terpasang NGT
- IMT klien dibawah nilai normal yaitu dengan
 TB : 160 cm dan BB : 44 kg
IMT : 17,1
- Klien mengatakan berat badan sebelum sakit
40 Kg
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Defisit Nutrisi  Tidk ada masalah
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : ibu klien mengatakan pasien - Aktivitas waktu luang : Ibuklien mengatakan
minum 4-6 gelas perhari sebelum sakit bekerja sebagai wiraswasta dan
- Jenis : air mineral Ibu klien mengatakan selama sakit semua

- Turgor kulit : turgor kulit tampak kering aktivitas klien ditempat tidur karena klien tidak
bisa bergerak karena sakit pada punggung
- Punggung kuku : warna punggung kuku tangan
bawah menjalar ke tungkai terutama pada
putih pink warna punggung kuku kaki pucat
lutut?
- Konjungtiva : normal
- Aktivitas/Hoby : ibu klien mengatakan selama
- Sklera : tidak tampak kuning
sakit klien hanya bisa berbaring di tempat tidur
- Edema : terdapat sedikit edema pada kedua
- Kesulitan bergerak : Klien mengatakan tidak
kaki dan perut
bisa bergerak karna nyeri pada tungkai
- Distensi vena jugularis : tidak terdapat distensi
terutama pada lutut disertai nyeri apabila
pada vena jugularis
digerakan
-Minum per NGT : klien tidak terpasang NGT
- Kekuatan otot : lemah
- Terpasang infuse : klien terpasang infus
5 5
dengan cairam NaCl

4 4
- Tonus otot : lemah
- Tremor : klien tampak tremor
- gerakan terbatas : klien mengatakan tidak
bebas bergerak karena nyeri pada perut yang
dirasakan
- Pelaksanaan aktivitas : Ibu klien mengatakan

Masalah Keperawatan
 Tidak ada masalah keperawatan pada cairan
Sebagian besar aktivitas klien dibantu total
- Keadaan umum : lemah
- Bersasarkan pengukuran Barthel Index pada
kebutuhan aktifitas sehari-hari klien sebelum
sakit bernilai skor 20 (mandiri) dan setelah sakit
dengan skor 14 (ketergantungan ringan)
Masalah Keperawatan
 Gangguan mobilitas fisik

ELIMINASI OKSIGENASI

- Kebisaan BAB : ibu klien mengatakan tidak - Nadi : 117x/mnt

ada masalah pada BAB - Pernapasan : 20 X/menit
- BAK : ibu klien mengatakan tidak ada masalah - TD : 117/76 mmHg
pada BAK
- Suhu : 37,3 ͦc
- Abdomen : Terdapat nyeri pada perut akibat
- Bunyi Nafas : tidak ada bunyi napas tambahan
komplikasi dari penyakit sekunder abses hepar
- Respirasi : klien tidak sesak, tidak ada Ronchi,
- Massa : tidak terdapat massa
Tidak ada Wheezing dan tidak batuk
- Terpasang kateter urine : tidak terpasang
- Sirkulasi oksigenasi : akral hangat
kateter, klien tidak menggunakan pempers
- Dada : tidak ada keluhan
- Riwayat penyakit : tidak ada
- SPO2 : 94
Masalah keperawatan Masalah keperawatan
Ö Tidak ada masalah keperawatan Ö tidak ada masalah keperawatan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ibu klien mengatakan bahwa - Refleksi : tidak dikaji
klien sebelum sakit dan setelah sakit sama - Penglihatan : klien mengatakan tidak ada
waktu tidurnya hanya saja ketika nyeri perut masalah pada penglihatan
datang, klien selalu terbangun - Pendengaran : klien mengatakan tidak ada
- Kebiasaan tidur selama sakit : klien
mengatakan kadang-kadang terganggu tidur
karena nyeri yang dirasakan
- Sebelum sakit tidur berapa jam : 8 jam
- Selama sakit tidur berapa jam : 6-7 jam
masalah pada pendengaran
- Penciuman : klien mengatakan tidak ada
masalah pada penciuman
- Perabaan : klien mengatakan tidak ada
masalah pada perabaan

Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan

Ö Gangguan pola tidur Ö tidak ada masalah keperawatan
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : klien Alergi/sensitivitas : tidak ada alergi
mengatakan tidak pusing Riwayat cidera kecelakaan : tidak pernah

- Kejang : klien tidak mengalami kejang kecelakaan

Status Mental : pasien ia Kekuatan umum :lemah

mengatakan
mengetahui dimana dia sekarang , mengetahui Cara berjalan : klien dibantu oleh ibunya saat
waktu siang dan malam dan mengetahui orang berjalan
disekitarnya Keluhan saat ini : klien merasa nyeri pada perut

Kesadaran : komposmentis sebelah kanan

- Memori : klien nampak dalam mengingat

- Kaca mata: tidak menggunakan kacamata
- Alat bantu dengar : tidak menggunakan alat
bantu dengar
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Ö tidak ada masalah keperawatan Ö tidak ada masalah keperawatan
SEKSUALITAS
- Pria
- Tidak dikaji

Masala Keperawatan :
Ö tidak ada masalah keperawatan

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA INTERAKSI

 SOSIAL
- hidup dengan : orang tua -Sosiologis : komunikasi lancar
- lama perkawinan : belum menikah Perubahan bicara : tidak menggunakan alat bantu

- Orang Pendukung Lain : orang tua dan saudara komunikasi

-Komunikasi verbal/nonverbal dengan
- Peran Dalam Struktur Keluarga : sebagai anak
keluarga/orang terdekat lain : komunikasi
- Psikologis : klien mengatakan ketika nyeri pada
verbal dengan keluarga baik
perut datang lagi klien memperlihatkan keluhan
dan tidak tahan dengan sakit yang diderita
Masalah keperawatan :
Ö tidak ada masalah keperawatan
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) : bahasa indonesia
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien Ô tim /
petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô manajemen nyeri Ô obat-obatan yang diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Rute
Paracetamol 500 mg /8 jam Oral
Human Albumin 25% 100 cc / 24 jam Intervena
Acriptega 1 Tab /24 jam Oral
Ceftriaxe 2 gram /24 jam Intravena
Metroridazole 500 mg /8 jam Intravena
Katerolac 3 gram /8 jam Intravena
Cairan infus NaCl 0,9% 20 tetes/mnt Intravena
F. DATA GENOGRAM

Keterangan :
: laki- laki X : meninggal : serumah

: perempuan : garis keturunan ? : umur yang tidak diketahui

: klien : garis perkawinan

Keterangan :
G1 : klien mengatakan masih memiliki kedua orangtua yang lengkap
G2 : klien merupakan anak pertama dari 3 bersaudara
G3 : klien mengatakan saudara yang kedua telah menikah dan mempunyai anak laki-laki 1
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)
Laboratorium 16/10/2021
Pemeriksaan Penunjang

HASIL LAB
Pemeriksaan Hasil
WBC 12.500
HB 8,4
HCT 26
INCV 88
MCH 28
PLT 359.000
NELT 83
LIMF 23
GDS 119
SGOT 28
SGPT 41
ALBUMIN 0,9
Ureum 36
Creatinin 0,8
Natrium 134
Kalium 4,1
Klorida 107
H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM

HIV

Mengganggu imunitas tubuh

Infeksi kuman

Masuk kedalam sistem pencernaan

Vena porta
Sistem bilier
Sistem arterial hepatik

Hepar

Mengalami kerusakan jaringan hepar

Peradangan/inflamasi hepar infeksi

Rongga abses yang penuh cairan meransang ujung saraf

yang berisi leukosit mati dan hidup mengeluarkan
sel hati yang mencair serta bakteri bradikinin, serotinin
prostaglandin
abses
impuls disampaikan
produksi energi menurun metabolisme nutrisi menurun SSP
bagian korteks
aktifitas sehari-hari menurun cerebry
intake nutrisi menurun Thalamus

Gangguan nutrisi Nyeri

 KLASIFIKASI DATA
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF
- Klien mengatakan nyeri pada TTV
perut sebelah kanan - Nadi : 117 X/menit
- Gambaran Nyeri :
- Pernapasan : 20 X/menit
- P : klien mengatakan nyeri pada
perut sebelah kanan. Hal - TD : 11779 mmHg

tersebut disebabkan terjadi - Klien tampak gelisah

komplikasi dari penyakit - Klien tampak meringis
diagnosis ke diagnosis sekunder - Klien nampak menahan nyeri yang dirasakan
yaitu abses hepar
- S : skala nyeri 4 (NRS)
- Q : klien menyatakan sangat
- klien nampak membolak balikkan
sakit bagian perut sebelah kanan
tubuhnya sambil berbaring saat nyeri
- R : klien mengatakan nyeri
datang dan ibu klien memberikan nasihat
hanya pada perut
untuk bersabar terkait kondisi
- T : klien mengatakan sakit yang penyakitnya
dirasakan terus menerus selama - terdapat sedikit edema pada kedua kaki
satu bulan
dan perut
- Klien mengatakan tidak bisa
- bibir tampak pucat dan pecah-pecah
bergerak banyak karna nyeri
- IMT klien dibawah nilai normal yaitu
pada perut
dengan TB : 160 cm dan BB : 44 kg
- Klien mengatakan terkadang
sehingga diperoleh jumlah IMT = 17,1
makan tapi sedikit
- Tonus otot lemah
- Klien mengatakan berat badan
4 5
sebelum sakit 40 Kg
4 4
- klien mengatakan nafsu makan
- Klien tampak tidak bisa berdiri dan
mulai menurun
- Ibu klien mengatakan porsi
makan yang dihabiskan hanya
berapa kali suapan
- Klien tidak mandiri dalam
melakukan aktifitas
berjalan lama
- Bersasarkan pengukuran Barthel Index
pada kebutuhan aktifitas sehari-hari
klien sebelum sakit bernilai skor 20
(mandiri) dan setelah sakit dengan skor

- ibu klien mengatakan selama 14 (ketergantungan ringan)

sakit klien hanya bisa - bibir tampak pecah-pecah

beraktifitas sedikit dan berbaring - keadaan umum : lemah
di tempat tidur Klien - Pemeriksaan lab :
mengatakan ketika nyeri pada Albumin 1,9
perut sebelah kanan terasa akan HB : 8,4
sulit bergerak
- Ibu klien mengatakan Sebagian
besar aktivitas klien dibantu
total
- Ibu klien mengatakan bahwa
klien sebelum sakit dan setelah
sakit sama waktu tidurnya hanya
saja ketika nyeri perut datang,
klien selalu terbangun
Klien mengatakan kadang-
kadang terganggu tidur karena
nyeri yang dirasakan
 KATEGORISASI DATA

KATEGORI DAN SUB KATEGORI DATA SUBJEKTIF DAN

OBJEKTIF
FISIOLOGI RESPIRASI -
SIRKULASI -
NUTRISI DAN DS:
CAIRAN
- Klien mengatakan terkadang
makan tapi sedikit
- klien mengatakan nafsu makan
mulai menurun
- Ibu klien mengatakan porsi makan
yang dihabiskan hanya berapa kali
suapan
DO:
- Bibir tampak pucat dan pecah-pecah
- IMT klien dibawah nilai normal yaitu
dengan TB : 160 cm dan BB : 44 kg
Sehingga didapatkan jumlah IMT =
17,1
- Klien mengatakan berat badan
sebelum sakit 40 Kg
Pemeriksaan lab :
Albumin : 1,5
ELIMINASI -
AKTIVITAS DAN Ds :
ISTIRAHAT - Klien tidak mandiri dalam
 melakukan aktifitas
- Ibu klien mengatakan selama sakit
klien hanya bisa beraktifitas sedikit
dan berbaring di tempat tidur Klien
mengatakan ketika nyeri pada perut
sebelah kanan terasa akan sulit
bergerak
- Ibu klien mengatakan Sebagian
besar aktivitas klien dibantu total
- Ibu klien mengatakan bahwa klien
sebelum sakit dan setelah sakit sama
waktu tidurnya hanya saja ketika
nyeri perut datang, klien selalu
terbangun
- Klien mengatakan kadang-kadang
terganggu tidur karena nyeri yang
dirasakan
- DO :
- Klien tampak gelisah
- Tonus otot lemah
- 5 5

4 4
- keadaan umum : lemah
- Bersasarkan pengukuran Barthel
Index pada kebutuhan aktifitas
sehari-hari klien sebelum sakit
bernilai skor 20 (mandiri) dan
setelah sakit dengan skor 14
(ketergantungan ringan)
 TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 119 X/menit
- Pernapasan : 20 X/menit
- Suhu : 37,6 ͦC
- Pemeriksaan lab :
HB : 8,4
REPRODUKSI -
DAN
SEKSUALITAS
PSOKOLOGIS NYERI DAN Ds :
KENYAMANAN - Klien mengatakan nyeri pada perut
sebelah kanan
- Gambaran Nyeri :
- klien mengatakan nyeri pada perut
sebelah kanan. Hal tersebut
disebabkan terjadi komplikasi dari
penyakit diagnosis ke diagnosis
sekunder yaitu abses hepar
- terdapat sedikit edema pada kedua
kaki dan perut
- Q : klien menyatakan sangat sakit
bagian perut sebelah kanan
- R : klien mengatakan nyeri hanya
pada perut
- T : klien mengatakan sakit yang
dirasakan terus menerus selama
satu bulan
- Klien mengatakan tidak bisa
bergerak banyak karna nyeri pada
perut
 Do :
- Klien tampak meringis
- Klien menahan nyeri yang dirasakan
- S : skala nyeri 4 (NRS)
- klien nampak membolak balikkan
tubuhnya sambil berbaring saat
nyeri datang dan ibu klien
memberikan nasihat untuk bersabar
terkait kondisi penyakitnya
INTEGRITAS
EGO
PERTUMBUHAN
DAN
PERKEMBANGAN
PERILAKU KEBERSIHAN
DIRI
PENYULUHAN
DAN
PEMBELAJARAN
RELASIONAL INTERAKSI
SOSIAL
LINGKUNGAN KEAMANAN DAN
PROTEKSI
 ANALISA DATA
DATA ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN
Ds : Peradangan/inflamasi Nyeri akut
- Klien mengatakan nyeri hepar
pada perut sebelah kanan
- Gambaran Nyeri :
- P : Klien mengatakan nyeri Infeksi
pada perut sebelah kanan.
Hal tersebut disebabkan meransang ujung saraf
terjadi komplikasi dari mengeluarkan bradikinin,
serotinin, prostaglandin
penyakit diagnosis ke
diagnosis sekunder yaitu
abses hepar impuls disampaikan
SSP bagian korteks cerebry
- Q : klien menyatakan
sangat sakit bagian perut Thalamus
sebelah kanan
- R : klien mengatakan nyeri Nyeri
hanya pada perut
- T : klien mengatakan sakit
yang dirasakan terus
menerus selama satu bulan
- Klien mengatakan tidak
bisa bergerak banyak karna
 nyeri pada perut
Do :
- Klien tampak meringis
- Klien menahan nyeri yang
dirasakan
- S : skala nyeri 4 (NRS)
- klien nampak membolak
balikkan tubuhnya sambil
berbaring saat nyeri datang
dan ibu klien memberikan
nasihat untuk bersabar
terkait kondisi penyakitnya
- terdapat sedikit edema
pada kedua kaki dan perut
DS: Peradangan/inflamas Defisit nutrisi
- Klien mengatakan Peradangan/inflamasi
terkadang makan tapi hepar
sedikit
- klien mengatakan nafsu Rongga abses yang penuh
cairan yang berisi leukosit
makan mulai menurun mati dan hidup
- Ibu klien mengatakan
porsi makan yang Abses
dihabiskan hanya beberapa
sendok saja metabolisme nutrisi
menurun
- Klien mengatakan berat
badan sebelum sakit 40 intake nutrisi menurun
Kg
DO: Gangguan nutrisi
- Bibir tampak pucat dan
pecah-pecah
- IMT klien dibawah nilai
normal yaitu dengan TB :
160 cm dan BB : 44 kg
Sehingga didapatkan jumlah
IMT = 17,1

Ds : metabolisme nutrisi
Gangguan
- Klien tidak mandiri dalam menurun
mobilitas fisik
melakukan aktifitas
- Ibu klien mengatakan produksi energi menurun
selama sakit klien hanya
bisa beraktifitas sedikit dan aktifitas sehari-hari
menurun
berbaring di tempat tidur
Klien mengatakan ketika
nyeri pada perut sebelah
kanan terasa akan sulit
bergerak
- Ibu klien mengatakan
Sebagian besar aktivitas
klien dibantu total
- Ibu klien mengatakan
bahwa klien sebelum sakit
dan setelah sakit sama
waktu tidurnya hanya saja
ketika nyeri perut datang,
klien selalu terbangun
- Klien mengatakan kadang-
kadang terganggu tidur
karena nyeri yang dirasakan
- DO :
- Klien tampak gelisah
- Tonus otot lemah
5 5

4 4
- keadaan umum : lemah
- Bersasarkan pengukuran
Barthel Index pada
kebutuhan aktifitas sehari-
hari klien sebelum sakit
bernilai skor 20 (mandiri)
dan setelah sakit dengan
skor 14 (ketergantungan
sringan)
TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 119 X/menit
- Pernapasan : 20 X/menit
Suhu : 37,6 ͦC
 DIAGNOSIS KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan

1 Ds :

- Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan

- Gambaran Nyeri :
- P : Klien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan. Hal tersebut
disebabkan terjadi komplikasi dari penyakit diagnosis ke diagnosis
sekunder yaitu abses hepar
- Q : klien menyatakan sangat sakit bagian perut sebelah kanan
- R : klien mengatakan nyeri hanya pada perut
- T : klien mengatakan sakit yang dirasakan terus menerus selama satu
bulan
- Klien mengatakan tidak bisa bergerak banyak karna nyeri pada perut
Do :
- Klien tampak meringis
- Klien menahan nyeri yang dirasakan
- S : skala nyeri 4 (NRS)
- klien nampak membolak balikkan tubuhnya sambil berbaring saat
 nyeri datang dan ibu klien memberikan nasihat untuk bersabar terkait
kondisi penyakitnya
- terdapat sedikit edema pada kedua kaki dan perut
2 Defisit Nutrisi berhubungan dengan ketidakmampuan mencerna
makanan dibuktikan dengan :
Ds :
- Klien mengatakan terkadang makan tapi sedikit
- klien mengatakan nafsu makan mulai menurun
- Ibu klien mengatakan porsi makan yang dihabiskan hanya beberapa
sendok saja
- Klien mengatakan berat badan sebelum sakit 40 Kg
DO:
- Bibir tampak pucat dan pecah-pecah
- IMT klien dibawah nilai normal yaitu dengan TB : 160 cm dan
BB : 44 kg Sehingga didapatkan jumlah IMT = 17,1

- Pemeriksaan penunjang : Albumin 1,9

3 Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan penurunan
kekuatan otot dibuktikan dengan :

Ds :

- Klien tidak mandiri dalam melakukan aktifitas

- Ibu klien mengatakan selama sakit klien hanya bisa beraktifitas sedikit
dan berbaring di tempat tidur Klien mengatakan ketika nyeri pada
perut sebelah kanan terasa akan sulit bergerak
- Ibu klien mengatakan Sebagian besar aktivitas klien dibantu total
- Ibu klien mengatakan bahwa klien sebelum sakit dan setelah sakit
sama waktu tidurnya hanya saja ketika nyeri perut datang, klien selalu
terbangun
- Klien mengatakan kadang-kadang terganggu tidur karena nyeri yang
dirasakan
- DO :
- Klien tampak gelisah
- Tonus otot lemah
- Bersasarkan pengukuran Barthel Index pada kebutuhan aktifitas
sehari-hari klien sebelum sakit bernilai skor 20 (mandiri) dan setelah
sakit dengan skor 14 (ketergantungan ringan)
- 5 5

4 4

- keadaan umum : lemah

TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 119 X/menit
- Pernapasan : 20 X/menit
Suhu : 37,6 ͦC
- Pemeriksaan penunjang : HB 8,4
 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

No Diagnosis Keperawatan
Luaran Keperawatan Intervensi Rasional
1 Nyeri akut berhubungan dengan Tingkat Nyeri, setelah Terapi relaksasi Terapi relaksasi
agen pencedera fisiologis
dilakukan intervensi Observasi : Observasi
dibuktikan dengan :
keperawatan selama 2x24 a. Identifikasi teknik relaksasi yang a. Agar lebih memudahkan pemberian
Ds :
jam maka tingkat nyeri pernah efektif digunakan tindakan ke pasien
- Klien mengatakan nyeri
pada perut sebelah kanan menurun dengan kriteria b. Monitor respons terhadap terapi b. Agar mengetahui pemberian teknik
- Gambaran Nyeri : hasil keluhan nyeri menurun relaksasi relaksasi tersebut efektif digunakan atau
- P : Klien mengatakan nyeri
dan meringis menurun Terapeutik tidak
pada perut sebelah kanan.
a. Ciptakan lingkungan tenang dan Terapeutik
Hal tersebut disebabkan
tanpa gangguan dengan a. Agar klien tetap tenang dan tidak
terjadi komplikasi dari
pencahayaan dan suhu ruang terganggu saat kegiatan intervensi
penyakit diagnosis ke
nyaman, jika memungkinkan dilakukan
diagnosis sekunder yaitu
Edukasi Edukasi :
abses hepar
a. Anjurkan mengambil posisi nyaman a. Agar tidak terjadi cedera atau yang
- Q : Klien menyatakan
b. Anjurkan sering mengulangi atau menimbulkan mood klien berubah saat
 sangat sakit bagian perut melatih teknik yang dipilih pemberian intervensi
sebelah kanan b. Agar klien mengetahui salah satu cara
- R : klien mengatakan nyeri teknik relaksasi dapat mengatasi nyeri
hanya pada perut yang dirasakannya

- T : klien mengatakan sakit

yang dirasakan terus
menerus selama satu bulan
- Klien mengatakan tidak
bisa bergerak banyak karna
nyeri pada perut
Do :
- Klien tampak meringis
- Klien nampak menahan
nyeri yang dirasakan
- S : skala nyeri 4 (NRS)
- klien nampak membolak
balikkan tubuhnya sambil
berbaring saat nyeri datang
dan ibu klien memberikan
 nasihat untuk bersabar
terkait kondisi penyakitnya
- terdapat sedikit edema pada
kedua kaki dan perut
2 Defisit Nutrisi berhubungan Nutrisi membaik setelah Manajemen nutrisi Manajemen nutrisi
dengan ketidakmampuan
dilakukan intervensi Observasi Observasi
mencerna makanan dibuktikan
dengan : keperawatan selama 2X24 a. Monitor berat badan a. Untuk lebih mudah memonitor berat
Ds :
jam maka keriteria hasil b. Identifikasi status nutrisi badan klien
- Klien mengatakan terkadang
asupan nutrisi membaik c. Monitor asupan makanan b. Agar mudah memantau nutrisi klien
makan tapi sedikit
Terapeutik c. Untuk mengetahui makanan yang
- klien mengatakan nafsu makan
a. Fasilitasi menggunakan pedoman dikonsumsi klien setiap harinya serta
mulai menurun
diet sesuai dengan asupan nutrisi yang
- Ibu klien mengatakan porsi
Edukasi dibutuhkan
makan yang dihabiskan hanya
a. Anjurkan posisi duduk, jika mampu Terapeutik :
beberapa sendk saja
b. ajarkan diet yang diprogramkan a. Untuk mengetahui diet kebutuhan
- Klien mengatakan berat badan
nutsisi klien
sebelum sakit 40 Kg
Edukasi
DO:
- Bibir tampak pucat dan pecah- a. Dengan cara duduk saat makan lebih
 pecah mudah mencerna makanan
- IMT klien dibawah nilai normal b. Untuk meningkatkan klien pentingnya
yaitu dengan TB : 160 cm dan diet nutrisi yang sehat
BB : 44 kg Sehingga didapatkan
jumlah IMT = 17,1
- Pemeriksaan lab : Albumin 1,9
3 Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
penurunan kekuatan otot
dibuktikan dengan :
Ds :
- Klien tidak mandiri dalam
melakukan aktifitas
- Ibu klien mengatakan selama
sakit klien hanya bisa
beraktifitas sedikit dan berbaring
di tempat tidur Klien
mengatakan ketika nyeri pada
perut sebelah kanan terasa akan
sulit bergerak
- Ibu klien mengatakan Sebagian
besar aktivitas klien dibantu total
- Ibu klien mengatakan bahwa
klien sebelum sakit dan setelah
Mobilitas fisik membaik
setelah dilakukan intervensi
keperawatan selama 2X24
jam maka keriteria hasil
asupan nutrisi membaik
Terapi relaksasi otot progresif Terapi relaksasi otot progresif
Observasi : Observasi
a. identifikasi tempat yang tenang dan a. Agar klien tetap tenang dan nyaman
nyaman b. Agar klien dapat memperhatikan apa
yang diberikan tindakan
b. monitor adanya indikator tidak
c. Untuk mrngrtahui keberhasilan
rileks
intervensi yang diberikan
c. monitor secara berkala untuk
Terapeutik :
menghasilkan otot rileks
a. Agar pasien selalu merasa nyaman
Terapeutik b. Untuk menyesuaikan tingkat
kenyamanan klien
a. Atur lingkungan agar tidak ada
c. Agar mengetahui berhasil atau tidaknya
gangguan saat terapi
tindakan yang telah diberikan
b. Berikan posisi bersandar pada kursi
Edukasi :
atau posisi lainnya yang nyaman
a. Untuk menguatkan otot pada rahang
c. Beri waktu mengungkapkan
b. Agar klien dapat merasakan terapi
perasaan tentang terapi
relaksasi yang diberikan
 sakit sama waktu tidurnya hanya
saja ketika nyeri perut datang,
klien selalu terbangun
- Klien mengatakan kadang-
kadang terganggu tidur karena
nyeri yang dirasakan
Edukasi : c. Agar mencegah kekauan otot pada kaki
a. anjurkan melakukan relaksasi otot d. Agar klien merasa sensasi pemberian
rahang terapi dan mengatur pola napas dengan
b. anjurkan menegangkan otot selama baik
5 sampai 10 detik, kemudian anjurkan
untuk merilekskan

- DO : c. anjurkan menegangkan otot kaki

- Klien tampak gelisah selama 5 detik agar tidak kram
- Bersasarkan pengukuran Barthel d. anjurkan bernapas dalam dan
Index pada kebutuhan aktifitas perlahan
sehari-hari klien sebelum sakit
bernilai skor 20 (mandiri) dan
setelah sakit dengan skor 14
(ketergantungan ringan)
- Tonus otot lemah
- 5 5

4 4
- keadaan umum : lemah
TTV :
- TD : 110/70 mmHg
- Nadi : 119 X/menit
- Pernapasan : 20 X/menit
Suhu : 37,6 ͦC
- Pemeriksaan lab : HB 8,4
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
1 Nyeri akut berhubungan Rabu, 28 September 2022 Terapi relaksasi 10:00 Wita Ayu satriana
dengan agen pencedera
09:00 Wita Observasi : S : klien
fisiologis dibuktikan
dengan : a. Identifikasi teknik menyatakan masih
Ds :
relaksasi yang pernah agak nyeri pada
- Klien mengatakan nyeri
pada perut sebelah kanan efektif digunakan perut sebelah kanan
- Gambaran Nyeri : b. Monitor respons setelah pemberian
- P : Klien mengatakan
terhadap terapi relaksasi terapi
nyeri pada perut sebelah
Terapeutik O:
kanan. Hal tersebut
a. Ciptakan lingkungan - klien tampak
disebabkan terjadi
tenang dan tanpa meringis
komplikasi dari penyakit
gangguan dengan - skala nyeri 4
diagnosis ke diagnosis
pencahayaan dan suhu (NRS)
sekunder yaitu abses
ruang nyaman, jika A : nyeri akut belum
hepar
memungkinkan teratasi
- Q : klien menyatakan
P : intervensi
sangat sakit bagian perut
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
sebelah kanan Edukasi dilanjutkan
- R : klien mengatakan a. Anjurkan mengambil Observasi :
nyeri hanya pada perut posisi nyaman a. Identifikasi

- T : klien mengatakan b. Anjurkan sering teknik relaksasi

sakit yang dirasakan mengulangi atau melatih yang pernah

terus menerus selama teknik yang dipilih efektif digunakan

satu bulan b. Monitor respons

- Klien mengatakan tidak terhadap terapi

relaksasi
bisa bergerak banyak
terapeutik
karna nyeri pada perut
c. Ciptakan
Do :
lingkungan
- Klien tampak meringis
tenang dan tanpa
- Klien menahan nyeri yang
gangguan dengan
dirasakan
pencahayaan dan
- S : skala nyeri 4 (NRS)
suhu ruang
- klien nampak membolak
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
balikkan tubuhnya sambil nyaman, jika
berbaring saat nyeri memungkinkan
datang dan ibu klien Edukasi
memberikan nasihat untuk a. Anjurkan
bersabar terkait kondisi mengambil
penyakitnya posisi nyaman
- terdapat sedikit edema Anjurkan sering
pada kedua kaki dan mengulangi atau
perut melatih teknik
yang dipilih
Nyeri akut berhubungan Jumat, 30 September Terapi relaksasi 09:30 Wita Ayu Satriana
dengan agen pencedera
2022/08:30 Observasi : S : klien
fisiologis dibuktikan
dengan : a. Identifikasi teknik menyatakan agak
Ds :
relaksasi yang pernah membaik sedikit
- Klien mengatakan nyeri
pada perut sebelah kanan efektif digunakan pada nyeri perut
- Gambaran Nyeri : b. Monitor respons sebelah kanan
- P : Klien mengatakan
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
nyeri pada perut sebelah terhadap terapi relaksasi setelah pemberian
kanan. Hal tersebut Edukasi terapi
disebabkan terjadi a. Anjurkan mengambil O:
komplikasi dari penyakit posisi nyaman - klien tampak
diagnosis ke diagnosis b. Anjurkan sering meringis
sekunder yaitu abses mengulangi atau melatih - skala nyeri 2
hepar teknik yang dipilih (NRS)
- Q : klien menyatakan A : nyeri akut belum
sangat sakit bagian perut teratasi
- R : klien mengatakan P : intervensi
nyeri hanya pada perut dilanjutkan
- T : klien mengatakan Observasi :
sakit yang dirasakan a. Identifikasi
terus menerus selama teknik relaksasi
satu bulan yang pernah

- Klien mengatakan tidak efektif digunakan

N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
bisa bergerak banyak b. Monitor respons
karna nyeri pada perut terhadap terapi
Do : relaksasi
- Klien tampak meringis terapeutik

- Klien menahan nyeri yang c. Ciptakan

dirasakan lingkungan

- S : skala nyeri 4 (NRS) tenang dan tanpa

gangguan dengan
- klien nampak membolak
pencahayaan dan
balikkan tubuhnya sambil
suhu ruang
berbaring saat nyeri
nyaman, jika
datang dan ibu klien
memungkinkan
memberikan nasihat untuk
Edukasi
bersabar terkait kondisi
a. Anjurkan sering
penyakitnya
mengulangi atau
- terdapat sedikit edema
melatih teknik
pada kedua kaki dan
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
perut yang dipilih
2 Defisit Nutrisi Rabu, 28 September 2022 Manajemen nutrisi 10:00 Wita Ayu satriana
berhubungan dengan
11:00 Observasi S : klien makan nasi
ketidakmampuan
mencerna makanan a. Monitor berat badan porsi ½ dan merasa
dibuktikan dengan :
b. Identifikasi status nutrisi masih kurang nafsu
Ds :
- Klien mengatakan c. Monitor asupan makanan makan
terkadang makan tapi Terapeutik O:
sedikit a. Fasilitasi menggunakan a. klien tampak

- klien mengatakan nafsu pedoman diet pucat

makan mulai menurun Edukasi b. IMT : 17,1

- Ibu klien mengatakan a. Anjurkan posisi duduk, c. Pemeriksaan

jika mampu lab : Albumin 1,9
porsi makan yang
b. ajarkan diet yang A : Defisit Nutrisi
dihabiskan hanya
diprogramkan Belum Teratasi
beberapa sendok saja
P : intervensi
- Klien mengatakan berat
dilanjutkan
badan sebelum sakit 40
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
Kg Observasi :
DO: a. Monitor berat
- Bibir tampak pucat dan badan
pecah-pecah b. Identifikasi

- IMT klien dibawah nilai status nutrisi

normal yaitu dengan TB : c. Monitor asupan

160 cm dan BB : 44 kg makanan

Sehingga didapatkan Terapeutik

jumlah IMT = 17,1 a. Fasilitasi

- Pemeriksaan lab : menggunakan

Albumin : 1,9

Defisit Nutrisi Jumat, 30 September Manajemen nutrisi 09:30 Wita Ayu satriana
berhubungan dengan
2022/09:30 Observasi S : klien makan nasi
ketidakmampuan
mencerna makanan a. Monitor berat badan porsi lebih dari
dibuktikan dengan :
b. Identifikasi status nutrisi sebwlumnya
Ds :
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
- Klien mengatakan c. Monitor asupan makanan O:
terkadang makan tapi Terapeutik a. BB : 47 Kg
sedikit a. Fasilitasi menggunakan b. IMT : 18,35

- klien mengatakan nafsu pedoman diet c. Pemeriksaan

makan mulai menurun Edukasi lab : Albumin 1,9

- Ibu klien mengatakan a. Anjurkan posisi duduk, A : Defisit Nutrisi

jika mampu Teratasi
porsi makan yang
b. Ajarkan diet yang P : intervensi
dihabiskan hanya berapa
diprogramkan dilanjutkan
kali suapan
Observasi :
- Klien mengatakan berat
a. Monitor berat
badan sebelum sakit 40
badan
Kg
b. Identifikasi
DO:
status nutrisi
- Bibir tampak pucat dan
c. Monitor asupan
pecah-pecah
makanan
- IMT klien dibawah nilai
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
normal yaitu dengan TB :
160 cm dan BB : 44 kg
Sehingga didapatkan
jumlah IMT = 17,1
- Pemeriksaan lab :
Albumin 1,9
3. Gangguan mobilitas fisik Rabu, 28 September 2022 Terapi relaksasi otot 10 : 00 WITA Ayu Satriana
berhubungan dengan 11:25 progresif Observasi :
penurunan kekuatan otot Observasi : S : klien
dibuktikan dengan : a. identifikasi tempat yang mengatakan masih
Ds : tenang dan nyaman dibantu total saat
- Klien tidak mandiri dalam berjalan
b. monitor adanya indikator
melakukan aktifitas O:
tidak rileks
- Ibu klien mengatakan a. Kekuatan tonus
selama sakit klien hanya c. monitor secara berkala otot lemah
bisa beraktifitas sedikit untuk menghasilkan otot 5 5
rileks
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
dan berbaring di tempat Terapeutik
tidur Klien mengatakan 4 4
a. Atur lingkungan agar
ketika nyeri pada perut b. Klien tampak
tidak ada gangguan saat
sebelah kanan terasa akan gelisah
terapi
sulit bergerak c. Keadaan umum
b. Berikan posisi bersandar
- Ibu klien mengatakan lemah
pada kursi atau posisi
Sebagian besar aktivitas d. Pemeriksaan
lainnya yang nyaman
klien dibantu total lab : HB 8,4
c. Beri waktu
- Ibu klien mengatakan A : Gangguan
mengungkapkan perasaan
mobilitas fisik
bahwa klien sebelum tentang terapi
belum teratasi
sakit dan setelah sakit d. Beri waktu
P : intervensi
sama waktu tidurnya mengungkapkan perasaan
dilanjutkan
hanya saja ketika nyeri tentang terapi
Obsevasi
perut datang, klien selalu
Edukasi : a. identifikasi
terbangun
a. anjurkan melakukan tempat yang tenang
- Klien mengatakan
relaksasi otot rahang dan nyaman
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
kadang-kadang terganggu b. anjurkan menegangkan b. monitor adanya
tidur karena nyeri yang otot selama 5 sampai 10 indikator tidak
dirasakan detik, kemudian anjurkan rileks
- DO : untuk merilekskan c. monitor secara

- Klien tampak gelisah berkala untuk

c. anjurkan menegangkan
menghasilkan otot
- Bersasarkan pengukuran otot kaki selama 5 detik
rileks
Barthel Index pada agar tidak kram
Terapeutik
kebutuhan aktifitas
d. anjurkan bernapas dalam
a. Atur lingkungan
sehari-hari klien sebelum
dan perlahan
agar tidak ada
sakit bernilai skor 20
gangguan saat
(mandiri) dan setelah
terapi
sakit dengan skor 14
b. Berikan posisi
(ketergantungan ringan)
bersandar pada
- Tonus otot lemah
kursi atau posisi
- 5 5
lainnya yang
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
nyaman
4 4 c. Beri waktu
- keadaan umum : lemah mengungkapkan
perasaan tentang
TTV : terapi
- TD : 110/70 mmHg d. Beri waktu

- Nadi : 119 X/menit mengungkapkan

perasaan tentang
- Pernapasan : 20 X/menit
terapi
Suhu : 37,6 ͦC
Edukasi :
- Pemeriksaan lab : HB
a. anjurkan
8,4
melakukan relaksasi
otot rahang
b. anjurkan
menegangkan otot
selama 5 sampai 10
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
detik, kemudian
anjurkan untuk
merilekskan

c. anjurkan
menegangkan otot
kaki selama 5 detik
agar tidak kram

d. anjurkan bernapas
dalam dan perlahan

Gangguan mobilitas fisik Jumat, 30 September Terapi relaksasi otot 09:30 Wita
berhubungan dengan 2022/11:30 progresif S : klien
penurunan kekuatan otot Obsevasi mengatakan sudah
dibuktikan dengan : a. identifikasi tempat yang agak bisa sedikit
Ds : tenang dan nyaman jalan sendiri ke wc
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
- Klien tidak mandiri dalam b. monitor adanya indikator O:
melakukan aktifitas tidak rileks a. otot lemah

- Ibu klien mengatakan c. monitor secara berkala 5 5

selama sakit klien hanya untuk menghasilkan otot

rileks 4 4
bisa beraktifitas sedikit
Terapeutik b. Keadaan umum
dan berbaring di tempat
a.Atur lingkungan agar lemah
tidur Klien mengatakan
tidak ada gangguan saat c. Pemeriksaan
ketika nyeri pada perut
terapi lab : HB 8,4
sebelah kanan terasa akan
b. Berikan posisi bersandar A : Gangguan
sulit bergerak
pada kursi atau posisi mobilitas fisik
- Ibu klien mengatakan
lainnya yang nyaman belum teratasi
Sebagian besar aktivitas
c. Beri waktu P : intervensi
klien dibantu total
mengungkapkan perasaan dilanjutkan
- Ibu klien mengatakan
tentang terapi Observasi
bahwa klien sebelum
d. Beri waktu a. monitor adanya
sakit dan setelah sakit
N DIAGNOSIS
O JELAS
sama waktu tidurnya
hanya saja ketika nyeri
perut datang, klien selalu
terbangun
- Klien mengatakan
kadang-kadang terganggu
tidur karena nyeri yang
dirasakan
HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
mengungkapkan perasaan indikator tidak
tentang terapi rileks
Edukasi : b. monitor secara
a. anjurkan melakukan berkala untuk
relaksasi otot rahang menghasilkan otot
b. anjurkan menegangkan rileks
otot selama 5 sampai 10 Terapeutik
detik, kemudian anjurkan a.Atur lingkungan

- DO : untuk merilekskan agar tidak ada

gangguan saat
- Klien tampak gelisah c. anjurkan menegangkan
terapi
- Bersasarkan pengukuran otot kaki selama 5 detik
b. Berikan posisi
Barthel Index pada agar tidak kram
bersandar pada
kebutuhan aktifitas d. anjurkan bernapas dalam
kursi atau posisi
sehari-hari klien sebelum dan perlahan
lainnya yang
sakit bernilai skor 20
nyaman
(mandiri) dan setelah
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
sakit dengan skor 14 Edukasi :
(ketergantungan ringan) a. anjurkan
- Tonus otot lemah melakukan relaksasi

- 5 5 otot rahang
b. anjurkan

4 4
menegangkan otot
selama 5 sampai 10
- keadaan umum : lemah
TTV : detik, kemudian
- TD : 110/70 mmHg anjurkan untuk

- Nadi : 119 X/menit merilekskan

- Pernapasan : 20 X/menit c. anjurkan

Suhu : 37,6 ͦC menegangkan otot
Pemeriksaan lab : HB 8,4 kaki selama 5 detik
agar tidak kram

d. anjurkan bernapas
N DIAGNOSIS HARI/TANGGAL/JAM IMPLEMENTASI Evaluasi NAMA
O JELAS
dalam dan perlahan