Devi Shahifatun Hasanah

220110090009

Kelompok Tutor 3

DOKUMENTASI PENGKAJIAN PASIEN DIABETES

25 April 2011

1. Biodata Klien
Nama Klien : Ibu Eni
Usia :
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : Rt. 05 Rw. 06 Desa Sukawening

2. Riwayat Kesehatan
a. Riwayat Kesehatan
– Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh tidak dapat berjalan (lumpuh) kurang lebih sejak 7
bulan yang lalu
– Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mengatakan bahwa sebelumnya dia tidak pernah mengalami
keadaan seperti ini. Dia hanya mempunyai penyakit magh yang
sudah dideritanya cukup lama.
– Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan bahwa dari pihak keluarganya baik dari ayah
atau ibunya tidak pernah ada yang mengalami penyakit seperti dia,
dari pihak suamipun tidak ada.
– Riwayat Penggunaan Obat-Obatan
Klien mengatakan bahwa dirinya sering mengkonsumsi paramex
atau bodrexin. Dan dari dokter yang pernah memeriksa keadaannya
klien juga mengatakan bahwa dirinya diberi obat warna pink.
a. Social
Pendidikan Terakhir : SR (Sekolah Rakyat), sederajat dengan SD
Bahasa Sehari-hari :Menggunakan bahasa daerah (Bahasa Sunda)
Status Pernikahan : Kawin
Sistem Dukungan Social : Keluarga dan Tetangga
Pekerjaan : Klien mengatakan bahwa sebelum dia
mengalami kondisinya yang sekarang ini. Dia dulu bekerja sebagai
pemulung bersama suaminya serta menjadi tukang cuci untuk
memenuhi kebutuhan hidup sehari-hari. Namun, setelah dia menderita
penyakit ini ia tidak bekerja lagi.

b. Pola Makan
Klien mengatakan bahwa pola makan sehari-harinya tidak teratur
karena kadang-kadang ia merasa mual dan muntah-muntah sehingga
makanan yang ia makan keluar lagi. Untuk mengantisipasi keadaan
tersebut, kadang-kadang ia hanya mengkonsumsi roti.
Minum : air putih
Pemanis : murni
Yang Memasak : anaknya (Dian)
Kebiasaan makan diluar rumah : klien mengatakan bahwa ia tidak
pernah makan diluar rumah, hanya sering membeli makanan di luar.
Konsumsi alcohol : Tidak pernah.

c. Merokok
Klien mengatakan bahwa ia tidak pernah merokok, namun
suaminyalah yang sering merokok bahkan sampai 1 bungkus perhari.

d. Pengobatan Terakhir
Klien mengatakan bhawa sampai saat ini ia masih mengkonsumsi obat
yang diberikan oleh dokter. Ia mengkonsumsi obat tersebut setelah
makan (jam 7 pagi, habis duhur, dan jam 8 malam).

e. Tingkat Aktivitas Sehari-hari

 Setelah kondisinya seperti ini (lumpuh), klien mengatakan bahwa
aktivitas sehari-harinya hanya terbatas di tempat tidur, jika ada suami
atau anaknya maka ia baru bias dibantu untuk keluar rumah. Klien juga
mengatakan bahwa sebelum kondisinya seperti ini ia termasuk orang
yang gemar berolahraga, kadang-kadang voli dan lari setiap
minggunya.

f. Keterbatasan Kemampuan
Klien mengalami kelumpuhan pada bagian tubuh sebelah kiri (dari
kepala sampai kaki). Klien juga mengeluh bahwa kakinya lamas,
sering kesemutan, pegal-pegal, nyeri pada malam hari yang
membuatnya sampai tidak dapat tidur. Dulu saat kakinya diraba tidak
terasa namun sekarang ini sudah terasa. Dengan keadaannya yang
demikian, klien harus dibantu untuk berjalan, jika tidak ada yang
membantunya maka ia akan mengesot.
Gangguan Pendengaran : Tidak ada
Penurunan daya penglihatan : Ada, klien mengatakan bahwa
pandangannya buram
Neuropati : Nyeri pada malam hari
Vaskuler : Kaki bengkak setelah diurut dan
dulu klien mengatakan bahwa ia sering mengalami sesak napas.
Fungsi Ginjal : Urin yang dikeluarkan cukup banyak,
klien mengatakan bahwa ia banyak pipis (5x/hari) dengan frekuensi
kurang lebih 1 gelas tiap kali BAK.
Seksualitas : Klien mengatakan bahwa ia
tidak mengalami keputihan dan sudah tidak lagi memakai KB sejak
beberapa bulan belakangan ini. Klien mengeluh gatal-gatal pada alat
kelaminnya dan dulu saat pernah di tes, ia mengeluh merasa panas di
dalam alat kelaminnya.

g. Monitoring Diri Terhadap Kontrol Diabetes

 Pemeriksaan urin : Uji glukosa ( saat diperiksa 252,
sebelumnya 205). Saat diperiksa kira-kira pukul !0.00, dan sebelumnya
pada pukul 06.00 klien mengatakan bahwa dirinya makan bubur ayam.
Pemeriksaan Glukosa sendiri : Tidak pernah

h. Penyesuaiian Psikologis Terhadap Diabetes

Klien mengatakan bahwa dulu ia sering melamun dan menangis
karena kehilangan pekerjaannya sebagai tukang cuci. Ia juga
mengatakan bahwa ia sering kepikiran untuk memenuhi kebutuhan
hidupnya sehari-hari, besok mau makan apa. Jika sedang mengalami
banyak pikiran perutnya sakit (lambungnya kontraksi). Namun saat ini,
klien sudah lebih bias menerima keadaannya walaupun kadang-kadang
masih suka menangis.

i. Pengkajian Pengetahuan Tentang Diabetes

Klien mengatakan bahwa ia pernah mendapat pengetahuan tentang
diabetes dari penyuluhan mahasiswa kedokteran, namun tidak banyak
yang ia tahu karena pada saat itu hanya di data dan penyuluhan
makanan yang baik untuk pasien diabetes.

j. Alasan Pasien Dirawat di Rumah Sakit

Klien pernah dirawat di puskesmas Jatinangor akibat maghnya yang
kemudian dirujuk ke RSUD Sumedang, namun setelah 1,5 bulan
perawatan tidak ada perubahan.

1. Pemeriksaan Fisik
(1) Inspeksi Umum
Kesadaran : Composmentis
Suhu : 35,8 oC
Nadi :
Pernapasan:
TD : 140/90 mmHg (saat duduk), sebelumnya 90/60 mmHg
BB : 30 kg
 Riwayat penmbahan/penurunan BB : Ya, BB klien pra sakit sekitar 42-
43 kg
IMT :
Gejala Diabetes : rasa haus berlebih dan poliuri

(2) Kulit
Hiperpigmentasi : Tidak ada
Turgor kulit : Tidak ada
Kelainan kulit : Tidak ada
Lokasi suntikan : Tidak ada

(3) Mulu
Membran mukosa mulut : Lembab
Bibir : Lembab
Halitosis : Tidak
Gigi ; Struktur gigi rapih

(4) Kaki dan Jari Kaki

Suhu kaki dan jari kaki : dingin
Pengisian darah perifer : 2 detik
ABI kanan : 160/110 = 1,45
ABI kiri : 120/98 = 1,22
Hiperpigmentasi : Tidak ada
Tanda gangguan sirkulasi : Tidak Ada
Kelemahan otot kaki ; Ya, pada kaki kiri
Ulkus : Tidak ada
Fibrasi garpu tala : kanan = terasa sedikit, kiri = sangat
terasa

(5) Kesimpulan Pengkajian / Masalah Keperawatan

1.