ASUHAN KEPERAWATAN

1. Pengkajian
A. Identitas
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Agama
No. Medrek
Tgl Masuk
Tgl Pengkajian
Diagnosa Medis
Identitas Penanggung Jawab
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Hubungan Dengan Klien
Alamat

: Ny. Y
: 45 Th
: Perempuan
: SLA
: IRT
: Istri
: Kp Kereteg, Ds. Mekarjadi, Sadananya, Ciamis

B. Riwayat Penyakit
Keluhan Utama
Riwayat penyakit Sekang

: Lemas
: Klien datang ke rumah sakit pada tanggal 29 Mei

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

Tn. E
56 Th
Laki Laki
Menikah
SLA
Pensiunan
Islam
366507
29 Mei 2016
30 Mei 2016
Diabetes Mellitus Tipe II

2014 dengan keluhan luka di telapak kakinya

karenya kecelakaan kecil sewaktu menghidupkan
motor. Karena klien menderita penyakit Diabetes
Mellitus Tipe II, luka klien menjadi sulit sembuh.
Klien merasa terganggu dengan adanya luka di
telapak kakinya, nyeri yang di rasakan di kaki klien
seperti tersayat. Makin lama nyeri makin berkurang
namun di gantikan denganr asa baal. Nyeri timbul
kembali ketika luka dibersihkan. sebab klien tidak
dapat beraktivitas. Klien meminta bantuan tenaga
kesehatan, untuk membantu meringankan lukanya.

Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan, bahwa dia tidak pernah memiliki

riwayat penyakit

Riwayat Penyakit Keluarga :

yang serius, hanya Diabetes

Mellitus Tipe II yang selama ini dideritanya.

Klien mengatakan, bahwa diantara keluarganya ada
yang pernah memiliki riwayat penyakit yang sama,
yaitu kakaknya yang nomor 3.

Genogram

Keterangan :
Laki laki
Perempuan
3

Pasien

C. Riwayat Activity Dialy Living

No
1

Kebutuhan
Nutrisi
a. BB/TB
b. Diet
c. Kemampuan
Menelan
Mengunyah
Bantuan total/sebagian
d. Frekuensi
e. Porsi makan
f. Makan yang menimbulkan
alergi
g. Makanan yang disukai
Cairan
a. Intake
Oral
Jenis
Jumlah cc/hari
Bantuan total/sebagian
Intervena
Jenis

Sebelum Sakit

Sesudah Sakit

65 kg/170 cm
Diet Diabetes Mellitus

63/170 cm
Diet Diabetes Mellitus

Baik
Baik
Tidak dibantu
3x/hari
1 porsi
Alergi kacang kacangan

Baik
Baik
Bantuan sebagian
3x/hari
porsi
Alergi kacang kacangan

Semua jenis makanan

Semua jenis makanan

Air putih

Air putih

2000 cc/hari
Tidak di bantu

1700 cc/hari
Tidak di bantu
Cairan infuse RL
Cairan infuse RL : 500 cc

Jumlah cc/hari
b. Output
Jenis
Jumlah cc/hari

Urine
Feses
Keringat

Urine
Feses
Keringat

Urine :

1750 cc/hari

Urine :

1550 cc/hari

Feses :

100 cc/hari

Feses :

100 cc/hari

Keringat : tidak dapat

dihitung

Keringat : tidak dapat

dihitung

Eliminasi
BAB

Frekuensi
Konsistensi
Warna
Keluhan
Bau
Bantuan total/sebagian

1x/hari
Lembek
Kuning khas feses
Tidak memiliki keluhan
Bau khas feses
Tidak dibantu

1x/hari
Lembek
Kuning khas feses
Tidak memiliki keluhan
Bau khas feses
Tidak dibantu

5x/hari
Kuning jernih
Tidak ada keluhan
Bau khas urine
Tidak dibantu

4x/hari
Kuning jernih
Tidak ada keluhan
Bau khas urine
Tidak dibantu

8 jam/hari

8 jam/hari.

Tidak mengalami
kesulitan apapun saat
memulai tidur.

Tidak mengalami kesulitan

apapun saat memulai tidur,
meskipun sedang di rumah
sakit.

Klien tidak punya

gangguan tidur apapun.

Klien tidak punya gangguan

tidur apapun.

Tidak memiliki kebiasaan

sebelum tidur

Tidak memiliki kebiasaan

sebelum tidur

2x/hari

Klien hanya diwaslap saat

di rumah sakit

Tidak dibantu

Bantuan sebagian

Tidak memiliki kebiasaan

mandi

Tidak memiliki kebiasaan

mandi

2x/hari

Selama di rumah sakit klien

tidak menggosok gigi.

BAK

Frekuensi
Warna
Keluhan
Bau
Bantuan total/sebagian
Istirahat Tidur
a. Lama tidur

b. Kesulitan memulai tidur

c. Gangguan tidur

d. Kebiasaan sebelum tidur

Personal Hygine
a. Mandi
Frekuensi

Bantuan total/sebagian

Kebiasaan mandi

b. Gosok gigi

c. Cuci rambut
2x/minggu

Selama di rumah sakit klien

tidak melakukan cuci
rambut.

1x/minggu

Selama di rumah sakit klien

tidak pernah melakukan
gunting kuku.

2x/hari

Klien belum pernah

mengganti pakaian.

Klien melakukan
aktivitas sehari harinya
secara mandiri, sebagai
pensiunan klien hanya
menghabiskan waktu
dengan berjalan jalan
kecil di sekitar rumah nya
atau mengantar istri dan
anaknya.

Jika diabetes mellitusnya

sedang kambuh, klien hanya
beristirahat saja di rumah,
karena merasa pusing dan
cepat lelah.

b. Olahraga

Klien rutin melakukan

jalan jalan kecil di sekitar
rumahnya, atau mengikuti
jalan santai yang sering
diselenggarakan di
kampungnya.

Jika sedang mengalami

lelah dan lemas klien lebih
sering beristirahat, terlebih
saat berada di rumah sakit.

c. Rekreasi

Klien suka bersantai

sambil nonton TV dengan
anak dan istrinya, atau
mengajak mereka makan

Klien hanya bisa berbaring

ditemani oleh anak dan
istrinya secara bergantian,
jika di rumah sakit.

d. Gunting kuku

e. Ganti pakaian

Aktivitas
a. Mobilitas fisik

diluar.

D. Data Psikologis
Klien mengatakan tidak mengalami stress berat, tidak merasa minder baik dengan
istri, anak naka , saudara ataupun para tetangga yang menjenguknya di rumah sakit.
Klien berespon positif terhadap setiap tindakan yang dilakukan oleh petugas
kesehatan.
E. Data Sosial
Klien berperilaku baik, tidak ada masalah di rumah, ataupun di masyarakat. Dapat
berkomunikasi dengan petugas rumah sakit, keluarga, teman dan masyarakat pada
umumnya.
F. Data Spiritual
Klien masih mampu melakukan aktivitas spiritual dengan baik, sholat dengan bantuan
keluarga, karena adanya luka di telapak kaki klien mengganti wudhunya dengan
tayamum.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum
T : 36 C
P : 80x/menit
R : 16x/menit
S : 120/80 mmHg
Kesadaran : Komposmentis
2. Sistem Panca Indera
Lapang pandang klien sudah sedikit terganggu, penglihatannya sudah dibantu
oleh kacamata +2,5 . Pupil isokor, reaksi pupil ada. Tidak ada kelainan pada
hidung, telinga dan sistem panca indera yang lain.
3. Sistem kardiovaskular
Bentuk dada simetris, tidak ada bunyi jantung tambahan, denyut jantung regular,
tidak ada peninggian vena jugularis dan tidak terlihat adanya edema.
4. Sistem pernafasan
Bentuk dada simetris, tidak ada sesak.
5. Sistem pencernaan
BAB dan BAK lancar, bising usus normal 7 x /menit .
6. Sistem endokrin
Klien merupakan penderita Diabetes Mellitus Tipe II atau NIDDM. Gula
darahnya terkadang meningkat, bila klien terlalu banyak memakan makanan yang
manis manis.
7. Sistem integument dan imunitas
7

Warna kulit sawo matang, keadaan kulit normal.

8. Sistem musculoskeletal
Dapat menggerakan otot lengan dan kaki, tidak mengalami kelumpuhan. Namun
pada telapak kaki kirinya mengalami luka sehingga klien belum mampu berjalan
dengan baik.
9. Sistem Genitourinaria
Bersih, bentuk simetris dan tidak ada kelainan serta keluhan.
10. Sistem persarafan
Klien tidak pernah mengalami tremor atau kejang kejang.
H. Data Penunjang
a. Pemeriksaan Laboratorium
1. Kimia darah
Tanggal 29 Meil 2014 Gula darah puasa 212 (normal : <126)
Tanggal 30 Mel 2014 Gula darah puasa 113 (normal : <126)
2. Hematologi
Hemoglobin 9,7 g/dl (normal P: 12-16 L:14-18)
Hematokrit 30,4 % (normal P: 35-45 L40-50)
Jml. Leukosit 6,1 10^3/uL (normal dws: 5,0-10,0. Bayi: 7,0-17,0)
Jml. Trombosit (257 10^3/uL (normal 150-350)
I. Analisa Data
No
1

Data

Etiologi

S:

Kurangnya

Klien mengatakan makanan

malas makan

Porsi makan klien

Masalah
asupan Nutrisi

kurang

dari

kebutuhan tubuh.

O:

tidak habis.
2

S:

Klien
bosan

Luka pada
mengeluh kaki kanan
terus

berbaring

telapak Intoleransi aktivitas

di

tempat tidur.
O:

Terdapat luka di

telapak

kaki

kanannya.
3

S:

Luka pada
Klien mengatakan kaki kanan
khawatir lukanya
tidak

telapak Gangguan integritas kulit

kunjung

mongering.
O:

Terdapat luka di
telapak

kaki

kanannya.

S:

Tirah baring

Deficit perawatan diri

Klien mengatakan
selama di rumah
sakit

hanya

di

waslap dan tidak

menggosok
serta

gigi
tidak

mengganti
pakaian.
O:

Klien

terlihat

berkeringat
tidak

dan

nyaman

dengan
keadaannya.

2. Diagnosa Keperawatan (Diurutkan sesuai prioritas)

a. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
kurangnya asupan makanan

berhubungan

dengan

ditandai dengan klien mengatakan

malas makan dan porsi makan klien tidak habis.

b. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan luka pada telapak
kaki kanan ditandai dengan klien merasakan lukanya tidak kunjung
kering.
c. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan luka pada telapak kaki
kanan ditandai dengan klien hanya berbaring di tempat tidur.
d. Defisit perawatan diri berhubungan dengan tirah baring ditandai
dengan klien tidak mandi dan menggosok gigi serta berganti
pakaian selama dirumah sakit.

3. Intervensi Keperawatan

No
1

Diagnosa

Tujuan Umum

Tujuan

Intervensi
Rasional
Khusus
Nutrisi
Setelah dilakukan 1. Pasien dapat 1. .
Pantau 1. Tanda
tanda
asuhan
mencerna
kurang
tanda tanda
vital
keperawatan
jumlah
dari
vital
mengindikasik
kalori atau 2. Timbang
kebutuhan selama 1x15
an
keadaan
berat
badan
menit
diharapkan
nutrien
yang
tubuh
klien.
tiap
hari
2.
Berat
badan
tepat
berhubung klien mengerti
2. BB stabil,
atau sesuai
dapat
an dengan pentingnya
nilai
lab
dengan
mengindikasia
kurangnya nutrisi bagi
norma
indikasi
kan
keadaan
tubuhnya.
asupan
3. Berikan
klien.
makanan
makanan
3. Makan sedikit
ditandai
sedikit tapi
tapi
sering
dengan
sering
dapat membuat
klien
4. Anjurkan
klien
tidak
mengatak
minum
10

an

malas

hangat

makan

sebelum

dan

dan

porsi

makan

akan membuat

sesudah

klien tidak

makan.
5. Kolaborasi

habis.

dengan ahli
gizi tentang
nutrisi yang
dianjurkan

Gangguan

Setelah dilakukan 1. Luka

integritas

asuhan

kulit

keperawatan

berhubung

diharapkan

an dengan integritas
kulit
luka pada dapat membaik
telapak
kaki kanan
ditandai

bosan.
4. Minum hangat
rileks

perut

klien.
5. Pemantauan
terhadap
nutrisi

sangat

penting

bagi

penderita DM.

klien 1. Pantau luka 1. Mengetahui

mongering
klien
2. Luka klien 2. Bersihkan
bersih
3. Klien tidak
khawatir
dengan
keadaan
lukanya.

luka

keadaan

luka

klien
setiap 2. Menjaga

hari
3. Ganti

kebersihan
luka mencegah

balutan luka

infeksi
klien setiap 3. Mencegah
hari
4. Beri

infeksi
4. Klien menjadi

dengan

penjelasan

faham tentang

klien

klien

kondisi

merasakan

mengenai

lukanya.

lukanya

keadaan

tidak

lukanya.

kunjung
kering.

11

Intoleransi

Setelah dilakukan 1. Klien dapat 1. Pantau tanda 1. Memantau

aktivitas

asuhan

berhubung

keperawatan,

beraktivitas.
tanda vital
keadaan klien
2. Klien dapat 2. Bantu klien 2. Agar
tidak

an dengan klien
mampu
luka pada memenuhi ADL.

memnuhi

telapak

a.

kebutuhanny

melakukan
ROM
3. Dekatkan
kebutuhan

kaki kanan

terjadi
kekakuan
3. Membantu
meringankan

klien
aktivitas klien
4. Bantu klien 4. Meringankan

ditandai
dengan

dalam

klien

beraktivitas.

kerja klien.

hanya
berbaring
di

tempat

tidur.
4

Defisit

Setelah dilakukan 1. Klien

perawatan

asuhan

mengerti

pengetahuan

pengetahuan

diri

keperawatan

tentang

tentang

dapat

berhubung

klien

pentingnya

pentingnya

meningkatkan

merawat

melakukan

kemampuan

memiliki

an dengan keinginan
tirah
membersihkan
baring

diri

diri.
2. Klien

1. Beri

perawatan
diri
2. Anjurkan

1. Memberikan

berfikir klien
2. Mengganti

ditandai

mampu

dengan

melakukan

klien untuk

dapat

klien tidak

perawatan

mengganti

menghindarkan

mandi dan

diri.

bajunya

klien

dari

kuman

atau

menggoso
k

gigi

serta
berganti

setiap hari
3. Beri
tahu
keluarga
untuk

baju setiap hari

bibit penyakit
3. Keluarga
berperan
12

pakaian

membantu

penting

selama

klien dalam

kliem

dirumah

melakukan

dapat

sakit.

perawatan

melakukan

diri

perawatan diri

bila
belum

secara mandiri

4. Implemenrasi Keperawatan dan Evaluasi

No
1

Waktu

Diagnosa
Implementasi
Evaluasi
Nutrisi
kurang
30-051. Memantau tanda tanda S :
dari kebutuhan
2016
vital
1. klien mengatakan
Pukul
2.
menimbang berat badan
tubuh
akan mengatur dan
13.30 WIB berhubungan
tiap hari atau sesuai
menjaga
pola
dengan indikasi
dengan
makannya.
3. Berikan makanan sedikit
kurangnya
tapi sering
O:
asupan
4. Anjurkan minum hangat
makanan
sebelum dan sesudah Klien faham jika klien
ditandai dengan
klien
mengatakan
malas

makan

harus mengatur pola

makan.
5. Kolaborasi dengan ahli makantetapi
gizi tentang nutrisi yang kebutuhan
nutrisi
dianjurkan.

harustetap tercukupi.

dan porsi makan

13

klien

tidak

A:

habis.

Tujuan

tercapai

sebagian
P:
Lanjutkan intervensi

Gangguan

1. Memantau luka klien

S:
integritas
kulit 2. Membersihkan luka setiap
Klien
mengatakan
hari
berhubungan
3. Mengganti balutan luka lukanya terlihat sudah
dengan
luka
mulai mongering.
klien setiap hari
pada
telapak 4. Memberi penjelasan klien
O:
kaki
kanan
mengenai
keadaan
ditandai dengan

Luka klien mongering.

lukanya.

klien merasakan
lukanya

tidak

kunjung kering.
A:
Tujuan

tercapai

sebagian
P : Lajutkan intervensi
3

Intoleransi

1. Memantau

aktivitas
berhubungan
dengan
pada

luka
telapak

vital
2. Membantu

tanda

tanda S :
klien

Klien

mengatakan

kebutuhannya
melakukan ROM
3. Mendekatkan kebutuhan mulai teratasi

klien
kanan 4. Membantu klien dalam O :
ditandai dengan
Keluarga
beraktivitas.
klien
hanya
mendekatkan

sudah

kaki

klien

14

berbaring

di

kebutuhan

tempat tidur.

yang

di

butuhkan klien.
A:
Tujuan

tercapai

sebagian
P:
Lanjutkan Intervensi
Defisit

perawatan

1. Memberi
diri

pengetahuan S :

tentang

pentingnya Klien
mengatakan
berhubungan
melakukan perawatan diri ingin di waslap, gosok
dengan
tirah 2. Menganjurkan klien untuk
gigi dan berganti
mengganti bajunya setiap
baring ditandai
pakaian.
hari
dengan
klien
3. Memberi tahu keluarga O :
tidak mandi dan
untuk membantu klien
menggosok gigi
Keluarga membantu
dalam
melakukan
serta
berganti
klien
dalam
perawatan diri
pakaian selama
melakukan perawatan
dirumah sakit.

diri
A:
Tujuan tercapai
P:
Pertahankan intervensi

6. Catatan Perkembangan
No

Waktu

Diagnosa

Catatan Perkembangan

Paraf dan Nama

Mahasiswa

15

Perawat
1

Nutrisi kurang S : Klien mengatakan nafsu

31-05-2016
Pukul 16.30 dari
makannya sudah mulai
WIB
kebutuhan
membaik
tubuh

O:

berhubungan

Porsi makan klien kadang habis

dengan

kadang tersisa sedikit.

kurangnya
asupan

A:

makanan

Masalah teratasi sebagian

ditandai

P:

dengan

klien Pertahankan intervensi no 3 dan

mengatakan
4
malas makan
dan

porsi

makan

klien

tidak habis.

I:
1. Berikan makanan sedikit
tapi sering
2. Anjurkan minum
sebelum

dan

hangat
sesudah

makan.
E:
Nafsu makan klien sudahmulai
stabil meskipun porsi makan
klien

kadang

habis

kadang

tidak.
2

Gangguan
integritas
kulit

S : Klien mengatakan lukanya

sudah mulai mengering
O :Luka klien sudah mulai
16

berhubungan
dengan

luka

pada telapak
kaki

mengering
A : Masalah teratasi sebagian

kanan P :

ditandai

Lanjutkan Intervensi no 2 dan 3

dengan

klien

merasakan
lukanya tidak

I:
1. Bersihkan luka setiap hari
2. Ganti balutan luka klien

kunjung

setiap hari

kering.

E:
Luka

klien

sudah

mulai

mongering

Intoleransi

S:
Klien mengatakan aktivitasnya

aktivitas

sudah di bantu oleh keluarga.

O:
dengan luka Keluarga membantu aktivitas
pada telapak dan kebutuhan klien
berhubungan

kaki

kanan

ditandai
dengan

klien

A : Masalah teratasi sebagian

P :Lanjutkan intervensi no 3
dan 4

hanya
berbaring

di I :

tempat tidur.

1. Dekatkan kebutuhan klien

2. Bantu
klien
dalam
beraktivitas.
E:
Kebutuhan

klien

terpenuhi,

ADL klien terpenuhi.

17

Defisit

S : Klien mengatakan mandinya

perawatan

digantikan dengan waslap.

diri
berhubungan
dengan

O : Klien terlihat lebih segar

tirah

baring
A : Masalah teratasi

ditandai
dengan
tidak

klien

P :Pertahankan intervensi no 2

mandi I :

dan
menggosok
gigi

serta

Menganjurkan

klien

mengganti bajunya setiap hari

berganti

E:

pakaian

1. Klien terlihat segar

2. Klien terlihat rileks

selama

untuk

dirumah
sakit.

18